chapter ii.pdf

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi persalinan normal

Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup

dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.

Partus immaturitas adalah kurang dari 28 minggu dan lebih dari 20 minggu

dengan berat janin antara 1000-1500 gram. Gravida adalah seorang wanita yang

sedang hamil. Primigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kali.

Para adalah wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup. Nullipara

adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi yang hidup untuk

pertama kali. Multipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan anak yang

hidup untuk beberapa kali. (Wiknjosastro H., 2005)

2.2 Hubungan Fetus dan Jalan Lahir

Hubungan antara bagian-bagian badan fetus satu sama lain. Biasanya fetus

dalam keadaan fleksi, membentuk ovoid mengikuti bentuk kavum uteri (ruangan

fundus lebih luas dari serviks). Fleksi dalam keadaan normal adalah fleksi

Universitas Sumatera Utara

maksimal (kepala), punggung membungkuk, kedua tangan bersilang di depan

dada dan kedua tungkai bersilang di depan perut . Letak atau lie adalah hubungan

antara sumbu fetus dengan sumbu jalan lahir. Letak memanjang / longitudinal

adalah sumbu fetus searah / sejajar sumbu jalan lahir. Letak melintang / tranversal

adalah sumbu fetus tegak lurus terhadap sumbu jalan lahir dan letak oblik adalah

sumbu fetus dalam sudut tertentu dengan sumbu jalan lahir (Wiknjosastro H.,

2005).

Presentasi juga memainkan peranan yang penting yaitu bagian tubuh fetus

yang terdapat di bagian terbawah jalan lahir . Selalunya terdapat tiga jenis yaitu

letak lintang atau oblik dan dapat presentasi bahu atau punggung, letak

memanjang dan dapat presentasi kepala atau sungsang ,presentasi kepala dan

kemungkinan presentasi belakang kepala, puncak kepala, dahi atau muka.

Terdapat tiga presantasi bokong yaitu presentasi bokong sempurna (complete

breech), presentasi bokong murni (Frank breech), presentasi kaki (footling

breech/incomplete breech ( Wiknjosastro H., 2005).

7. 2.3 Faktor penting dalam persalinan

8. Faktor penting yang memegang peranan dalam persalinan.

1. Power.

Yaitu faktor kekuatan ibu yang mempengaruhi dalam persalinan.

i. His

ii. Kontraksi otot dinding perut.

iii. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengedan.

iv. Ketegangan dan kontraksi ligamentum rotundum.

2. Passage.

Yaitu : keadaan jalan lahir.

i. Jalan lahir lunak.

ii. Jalan lahir keras.


3. Passenger.

Yaitu faktor yang ada pada janin dan plasenta.

Faktor penunjang yang turut berperan pada persalinan :

1. Penolong

2. Peralatan

3. Faktor khusus

Selain kedua faktor tersebut di atas ditambah lagi dengan satu faktor khusus,

sebagai contoh antara lain :

i. Jarak kehamilan < 2 tahun

ii. Umur ibu < 20 tahun dan > 35 tahun

iii. Penyakit ibu

iv. Perdarahan antepartum

v. Infertilitas

vi. Grandemulti( Manuaba, 1998)

2.4 Fase – fase persalinan nomal

Terdapat empat kala dalam persalinan normal, pertama adalah kala I yaitu

dimulai dengan waktu serviks membuka karena his, kontraksi uterus teratur,

makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran

lendir darah dan berakhir setelah pembukaan serviks lengkap yaitu bibir portio

tidak dapat diraba. Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada akhir kala I.

Terdapat fase laten berlansung selama 8 jam dan fase aktif selama 6 jam.

Peristiwa yang penting dalam kala ini adalah keluar lendir darah (bloody show)

dengan lepasnya mucous plug, terbukanya vaskular pembuluh darah serviks,

pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus. Ostium uteri

internum dan eksternum terbuka menjadikan serviks menipis dan mendatar dan

selaput ketuban pecah spontan( Manuaba, 1998).


Kala II berlangsung selama 2 jam, dimulai dengan pembukaan serviks

dengan lengkap dan berakhir dengan saat bayi telah lahir lengkap. Sebelumnya

his menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat kuat. Kadang kala, selaput

ketuban mungkin juga pecah spontan pada awal Kala II. Pada kala ini, ibu

selalunya rasanya ingin mengedan makin kuat sehingga perineum meregang dan

anusnya membuka. Bagian terbawah janin turun hingga dasar panggul.

Sedangkan kepala dilahirkan lebih dahulu, dengan suboksiput di bawah simfisis,

selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan janin. ( Manuaba, 1998)

Kala III dimulai pada saat bayi lahir dengan lengkap dan berakhir

dengan lahirnya plasenta . Ini ditandai dengan perdarahan baru atau kadang kala

dari tidak disertai perdarahan. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah

keras, fundus setinggi pusat, plasenta lepas 5-15 menit setelah bayi lahir.

(Manuaba, 1998)

Kala IV dimulai dengan observasi selama 2 jam post partum. Terdapat

beberapa hal yang harus diperhatikan seperti vital sign ibu dalam batas normal,

apakah kontraksi uterus baik, pastikan bahwa perdarahan per vaginam kurang

dari 500 cc, plasenta dan selaput ketuban sudah lahir lengkap , pastikan kandung

kemih harus kosong dan jika terdapat luka-luka di perineum harus dirawat segera.

( Manuaba, 1998)

2.5 Mekanisme Persalinan Normal

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada

presentasi kepala ini ditemukan 58% ubun-ubun kecil terletak d kiri depan, 23%

di kanan depan, 11% di kanan belakang, dan 8% di kiri belakang. Kedaan ini

mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon

sigmoid dan rektum. Seperti telah dijelaskan terdahulu 3 faktor penting yang

memegang peranan pada persalinan, ialah kekuatan- kekuatan yang ada pada ibu

seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan, keadaan jalan lahir dan janinnya

sendiri.( Wiknjosastro H., 2005).


His adalah salah satu kuatan pada ibu, seperti telah dijelaskan yang

menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi

kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam

rongga panggul. Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam

keadaan sinklitimus, ialah bila arah sumbu janin tegak lurus dengan bidang pintu

atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitimus, yaitu arah

sumbu kepala janin miring dengan pintu atas panggul. ( Wiknjosastro H., 2005)

Sampai di dasar atas panggul kepala janin berada dalam keadaan fleksi

maksimum. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis dan tekanan

intrauterine disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi.

Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil di bawah

simfisis, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap

his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi

makin lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum. Dengan kekuatan his

bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-turut tanpa bregma, dahi, muka dan

akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang

disebut putaran paksi luar ( Wiknjosastro H., 2005)

Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam

terjadi, untuk menyesuaikan gerakan kepala dengan punggung anak. Bahu

melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Selanjutnya dilahirkan bahu

depan terlebih dahulu baru kemudain bahu belakang. Demikian pula dilahirkan

prokanter depan baru kemudian prokanter belakang. Kemudian bayi lahir

seluruhnya. Apabila bayi telah lahir, segera jalan napas dibersihkan. Tali pusat

dijepit di antara dua cunam pada jarak 5 dan 10cm. Kemudian, digunting di antara

kedua cunam tersebut dan diikat. Tunggul tali pusat diberi antiseptika. Umumnya

bila telah lahir lengkap, bayi segera akan menarik napas dan menangis

( Wiknjosastro H., 2005)

2.6 Seksio sesarea


2.6.1 Pengertian

Seksio sesarea adalah satu persalinan buatan yang dilakukan dalam usaha

untuk mengeluarkan janin melalui suatu sayatan dibuat pada dinding perut dan

uterus (Dickinson, J.E., 1996).

2.6.2 Etiologi

Tindakan ini dilakukan untuk mencegah kematian janin maupun ibu

sehubungnya dengan adanya bahaya atau komplikasi yang akan terjadi bila

persalinan dilakukan pervaginam (Dickinson, J.E., 1996).

2.7 Indikasi Seksio Sesarea

Indikasi bagi ibu adalah seperti :

i. Panggul sempit absolut

ii. Plasenta previa

iii. Pernah seksio sesarea

iv. Inkoordinate uterine action

v. Preeklapmsia dan hipertensi

vi. Intra uterine rupture (Kasdu Dini, 2003).

Indikasi bagi anak adalah seperti :

i. Kelainan letak dan bentuk janin

ii. Makrosomia

iii. Fetal distress/gawat janin (Kasdu Dini, 2003).

2.8 Teknik Seksio Sesarea


2.8.1.Seksio Sesarea klasik

Setelah dinding perut dan peritoneum parietal terbuka pada garis tengah

dipasang beberapa kain kasa panjang antara dinding perut dan dinding uterus

untuk mencegah masuknya air ketuban dan darah ke rongga perut. Dibuat insisi

pada bagian tengah korpus uteri sepanjang 10-12cm dengan ujung bawah di atas

batas plika vesiko uterine. Dibuat lubang kecil pada kantung ketuban untuk

menghisap air ketuban sebanyak mungkin, lubang ini kemudian dilebarkan dan

janin dilahirkan dengan tarikan pada kakinya. Setelah anak lahir, korpus uteri

dapat dikeluarkan dari rongga perut untuk memudahkan tindakan selanjutnya.

Diberi suntikan 10 satuan oksitosin dalam dinding uterus atau intravena untuk

mengusahakan kontraksi yang baik dan plasenta serta selaput ketuban dikeluarkan

secara manual. Jahitan otot uterus dilakukan dalam dua lapisan. Lapisan pertama

terdiri atas jahitan simpul dengan catgut. Jahitan ini memegang otot uterus.

Lapisan kedua terdiri atas jahitan menerus sehingga luka pada miometrium

tertutup rapi. Akhirnya luka peritoneum pada plika vesiko uterine ditutup dengan

jahitan catgut halus sehingga menutup bekas luka pada miometrium dan, setelah

diamati bahwa uterus berkontraksi baik, dinding perut ditutup dengan cara biasa.

(Wiknjosastro H., 2005)

2.8.2 Seksio Sesarea transperitonealis profunda.

Daur kateter dipasang dan wanita berbaring dalam letak trendelenburg

ringan. Diinsisi pada dinding perut pada garis tengah dari simfisis sampai

beberapa sentimeter di bawah pusat. Setelah peritoneum dibuka, dipasang

spekulum perut, dan lapangan operasi dipisahkan dari rongga perut dengan satu

kain kasa panjang atau lebih. Peritoneum pada dinding uterus depan dan bawah

dipegang dengan pinset, plika vesiko uterine dibuka dan insisi ini diteruskan

melintang jauh ke lateral, kemudian kandung kencing dengan peritoneum di

depan uterus didorong ke bawah dengan jari. Pada segmen bawah uterus, yang

sudah tidak ditutup lagi oleh peritoneum serta kandung kencing dan yang


biasanya menipis, diadakan insisi melintang selebar 10cm dengan ujung kanan

dan kiri agak melengkung ke tasa untuk menghindari terbukanya cabang-cabang

arteri uterine. Di tengah-tengah, insisi diteruskan sampai dinding uterus terbuka

dan ketuban tampak, kemudian luka yang terakhir ini dilebarkan dengan gunting

berujung tumpul mengikuti sayatan yang sudah dibuat terlebih dahulu. Ketuban

dipecahkan dan air ketuban yang keluar dihisap. Spekulum perut diangkat dan

tangan dimasukkan ke dalam uterus di belakang kepala janin dan memegang

kepala dari belakang dengan jari-jari tangan penolong, diusahakan lahirnya kepala

melalui lubang insisi. Sesudah kepala janin, badan terus dilahirkan muka dan

mulut dibersihkan, tali pusat dipotong dan bayi diserahkan kepada penolong untuk

dibersihkan (Wiknjosastro H., 2005).

Sekarang diberi suntikan 10 satuan oksitosin dalam dinding uterus atau

intravena untuk mengusahakan kontraksi yang baik. Pinggir luka insisi dipegang

dengan beberapa cunam ovum, dan plasenta serta selaput ketuban dikeluarkan

secara manual. Jahitan otot uterus dilakukan dalam dua lapisan. Lapisan pertama

terdiri atas jahitan simpul dengan catgut. Jahitan ini memegang otot uterus.

Lapisan kedua terdiri atas jahitan menerus sehingga luka pada miometrium

tertutup rapi. Akhirnya luka peritoneum pada plika vesiko uterine ditutup dengan

jahitan catgut halus sehingga menutup bekas luka pada miometrium dan, setelah

diamati bahwa uterus berkontraksi baik, dinding perut ditutup dengan cara biasa.

(Wiknjosastro H., 2005)

2.9 Komplikasi :

i. Kalau janin sudah mati atau berada dalam keadaan jelek sehingga

kemungkinan hidup kecil. Dalam keadaan ini tidak ada alasan untuk

melakukan operasi berbahaya yang tidak diperlukan. Kalau jalan lahir ibu

mengalami infeksi yang luas dan fasilitas untuk sesarea extraperitoneal

tidak tersedia.


ii. Kalau dokter bedahnya tidak berpengalaman, kalau keadaannya tidak

menguntungkan bagi pembedahan, atau kalau tidak tersedia tenaga asisten

yang memadai.

iii. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak ialah kurang kuatnya parut

pada dinding uterus sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi

ruptura uteri. Hal ini banyak ditemukan sesudah seksio sesarea klasik

(Kasdu Dini, 2003).

2.10 Nasehat post seksio sesarea :

i. Sebaiknya bersalin lagi setelah 18 bulan

ii. Melakukan ante natal yang baik pada kehamilan berikutnya

Persalinan yang akan datang dilakukan di Rumah Sakit yang mempunyai fasilitas

yang cukup. Persalinan berikut tergantung kepada indikasi seksio sesarea

terdahulu, persalinan berikutnya dapat secara pervaginam jika, pertimbangan

opini dokter bedah sebelumnya, satu kali bekas parut operasi SC segmen bawah,

anak kembar dan janin dengan presentasi bokong (Kasdu Dini, 2003).

2.11 Persalinan percobaan (Trial of labor) setelah sebelumnya pernah

dilakukan seksio sesarea.

Yang disebut persalinan percobaan adalah untuk persalinan per vaginam pada

wanita dengan panggul yang relatip sempit. Persalinan percobaan dilakukan hanya

pada letak belakang kepala, jadi tidak dilakukan pada letak sungsang, letak dahi,

letak muka atau kelainan letak lainnya. Persalinan percobaan dimulai pada

permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapatkan keyakinan bahwa

persalinan tidak dapat berlangsung pervaginam atau setelah anak lahir

pervaginam. Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam


secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta

ibu dalam keadaan baik (Kaufmann,E.I.,2006).

Prasyarat

6. Bekas insisi tunggal yang melintang dan pada bagian servikal bawah

uterus (low cervical transverse uterine incision)

7. Indikasi untuk prosedur pertama bukan disproporsi

8. Harapan akan kelahiran dan persalinan yang mudah (Kaufmann,E.I.,2006).

Pedoman penatalaksaan Trial of Labor

1. Harus ada staf dokter tersedia.

2. Darah harus tersedia dan sudah dilakukan cross-matching.

3. Ada monitoring fetal dan maternal baik secara elektronik maupun personal

4. Trial of labor dilakukan terus sampai terjadi kelahiran pervaginam atau

dikerjakannya seksio sesarea.

5. Indikasi utama seksio sesarea adalah macetnya kemajuan persalinan,

gawat janin, dan adanya kecurigaan rupture cicatrix dalam uterus.

6. Oksitosin dapat digunakan untuk membantu persalinan pada kasus-kasus

terpilih.

7. Eksplorasi manual jaringan cicatrix dalam uterus harus dilakukan setelah

kelahiran selesai (Kaufmann,E.I.,2006).

2.12 Protokol persalinan pervaginam dengan parut uterus :

Menurut ALARM (Advanced in Labour and Risk Management) International :

Hal dasar yang perlu diperhatikan ;


1. Identifikasi pasien apakah memenuhi syarat untuk dilakukan pertolongan

persalinan pervaginan.

2. Menjelaskan dengan cermat mengenai rencana pertolongan persalinan

dengan diakhiri penandatanganan persetujuan pasien/keluarga informed

consent.

3. Persiapkan pemantauan ibu dan janin dalam persalinan secara terus-

menerus(Alarm International., 2003).

( continuous electronic monitoring ).

4. Dipersiapkan sarana operasi segera untuk menghadapi kegagalan VBAC

(vaginal birth after caesarean) (Alarm International., 2003).

Pemilihan pasien ;

1. Kenali jenis operasi terdahulu

2. Bila mungkin mengenal kondisi operasi terdahulu dari laporan operasinya

(adakah kesulitan atau komplikasinya)

3. Dianjurkan VBAC dilakukan hanya pada uterus dengan luka parut dari

sayatan transversal Segmen Bawah Rahim (SBR) (Alarm International,

2003).

Kontra indikasi VBAC(vaginal birth after caesarean):

1. Luka parut uterus jenis klasik

2. Jenis luka T terbalik atau jenis parut yang tidak diketahui

3. Luka parut pada otot rahim diluar SBR

4. Bekas uterus ruptur

5. Kontra indikasi relatif misal, panggul sempit relatif

6. Dua atau lebih luka parut transversal di SBR

7. Kehamilan ganda


8. Presentasi bokong (Alarm International., 2003).

Pertolongan persalinan dilakukan sesuai dengan standar prosedur tetap yang

dibuat sesuai dengan kondisi sarana pelayanan persalinan setempat (Alarm

International., 2003).

Perlu mendapat perhatian ;

1. Observasi perjalanan persalinan dengan baik, kondisi ibu dan

kesejahteraan janin terpantau.

2. Bila perlu memberikan analgesia

3. Ingat kemungkinan terjadi uterus rupture (Alarm International., 2003).

Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara

spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu

dalam keadaan baik. (Alarm International., 2003).

Kita menghentikan presalianan percobaan kalau:

i) Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuaannya

ii) Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik

iii) Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis

iv) Setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban, kepala dalam 2 jam tidak

masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup kuat

v) Forcepe gagal

vi) Percobaan dilakukan tidak lebih daripada 8 jam bermulanya kala II.

(Alarm International., 2003) .

Dalam keadaan-keadaan tersebut diatas dilakukan seksio sesarea. Kalau seksio

sesarea dilakukan atas indikasi tersebut dalam golongan 2 (dua) maka pada

persalinan berikutnya tidak ada gunanya dilakukan persalinan percobaan lagi


(Alarm International., 2003).

Regular antenatal supervision

Lower segment scar Classical scar

Hospitalisation


At 38 weeks

At 36 weeks

Elective C.S. Vaginal delivary Elective C.S. at 38

weeks

• Previous two C.S. * Equipped surroundings

• Recurrent indication *Proper supervision

• Complicating factors *To note the behavior of the scar

• Progress unsatisfactory Labour progressing smoothly

• Scar tenderness appears

Prophylactic forceps or venousee in 2nd stage

C.S.

Exploration of the scar after expulsion of the

placenta(controversial)

Scheme of management of post Caesarea Pregnancy

(Sumber : Dutt, D.C., 2004. Text Book Of Obstetrics)


chapter ii.pdf

Documents