Bab III. Variasi dalam Praktik Medis

Seni praktik medis masih empiris dan mengacu pada perbedaan nyata antara

proses dan hasilnya, meskipun perhatian terhadap pengobatan berbasis fakta terus

bertumbuh.

Latar Belakang dan Terminologi

Para ahli statistika, peneliti bidang medis dan dokter serta administrator

rumah sakit menggunakan dan memahami variasi, terkadang secara kompatibel dan

kadang-kadang bersifat eksklusif. Masing-masing definisi memiliki nilai sendiri dalam

setiap penerapannya. Dalam pembahasan ini, variasi adalah perbedaan antara

kejadian teramati dan standar atau norma seharusnya. Tanpa standar atau praktik

ideal-nya, pengukuran variasi sedikit melampau deskripsi pengamatan, dengan

analisis minimal (Gelbach, 1993; Katz, 2003: Wheeler, 2000). Akibatnya, pengukuran

variasi dalam pelayanan kesehatan dan aplikasinya pada peningkatan mutu harus

dimulai dengan identifikasi dan artikulasi hal-hal yang akan diukur dan standar yang

akan diperbandingkan, proses berdasarkan riset secara luas, percobaan-percobaan,

dan diskusi kolaboratif.

Variasi Acak Lawan Tertentu

Variasi dapat bersifat acak atau tertentu (Wheeler, 2000). Variasi acakadalah

atribut fisik suatu kejadian atau proses, melekat pada hukum probabilitas dan tidak

dapat dilacak akar penyebabnya. Variabel tertentu muncul dari serangkaian kecil

atau penyebab tunggal yang bukan bagian dari kejadian atau proses, sehingga dapat

dilacak, diidentifikasi dan diimplementasikan atau dihilangkan. Variasi ini umumnya

mudah diukur, namun dapat menjadi persoalan karena kerumitan desain dan

interpretasinya, khususnya dalam memahami variasi sebenarnya terhadap kesalahan

manusia atau statistik (Powell, Davies dan Thomson, 2003; Samsa dkk., 2002).

Variasi Proses

Variasi proses adalah perbedaan dalam prosedur di suatu organisasi

(misalnya pengukuran jumlah penggunaan dokter pada berbagai metode

pemeriksaan untuk kanker colorectal). Pemahaman mengenai perbedaan antara

proses dan teknik itu penting, tetapi teknik merupakan berbagai macam cara yang

dilakukan agar prosedur dapat dilaksanakan dalam praktik medis yang masuk akal

(Mottur-Pilson, Snow, dan Barlett, 2001).

Variasi Hasil

Variasi hasil yaitu perbedaan dalam hasil proses tunggal. Jika hasil suatu

proses dapat diamati dalam urutan yang relatif pendek atau perubahan prosedural

dapat dilaksanakan tepat waktu, keoptimalan proses dapat ditentukan dengan

mudah. Sayangnya, variasi hasil murni perlu diteliti dalam waktu lama, dan banyak

penelitian berlabel riset hasil sebenarnya adalah riset proses.

Variasi Kinerja

Variasi kinerja adalah perbedaan antara hasil yang diberikan dan hasil

optimal atau idealnya (Ballard, 2003). Batas ambang atau standar praktik adalah

patokan untuk membandingkan semua pengukuran variasi. Variasi tertentu

cenderung deskriptif dan bernilai kecil jika praktik optimalnya tidak ditentukan.

Tanpa konsep standar praktik, variasi proses sedikit melebihi enumerasi metode

untuk memenuhi beberapa pekerjaan. Tanpa nilai ambang, variasi hasil hanya

mengungkapkan kejadian-kejadian selama waktu tertentu, bukan keunggulan hasil

tertentu. Variasi kinerja memberi tahu posisi kita dan seberapa jauh kita akan

melangkah, dan mengajurkan cara-cara untuk mencapai tujuan.

Variasi dalam Praktik Medis

Bahasa peningkatan mutu dalam praktik medis memberikan pandangan

pokok dan terkadang peyoratif mengenai variasi. Prosedur-prosedur standar,

protokol pelaksanaan, diagram alir, petunjuk penggunaan, buku-buku pegangan, dan

daftar periksa(checklist), semuanya dipakai untuk mengurangi atau menghilangkan

variasi, juga potensi kesalahan dan biaya yang berlebihan (Mottur-Pilson, Snow dan

Bartlett, 2001). Ada pula pandangan bahwa “ukuran mencerminkan kualitas dan

variasi pengukuran mencerminkan variasi mutu.” Di banyak kasus, hubungan antara

variasi dan kualitas ini benar, namun sering kali keterkaitan tersebut lemah, subjektif

dan tidak didukung oleh penelitian yang berfokus pada hubungan antara proses dan

hasil pelayanan. Memahami implikasi variasi terhadap mutu dalam praktik medis

tidak sekadar mempelajari mengeliminasi variasi, tetapi mempelajari langkah

meningkatkan kinerja dengan mengindentifikasi dan mengakomodasi variasi yang

baik atau suboptimal dari standar praktik yang telah ditentukan sebelumnya.

Jangkauan dan Penggunaan Variasi dalam Pelayanan Kesehatan

Para peneliti kualitas menggunakan bermacam-macam kategori untuk

mengukur peningkatan dan mendeteksi variasi dalam mutu pelayanan, termasuk

fiskal, jasa dan indikator-indikator klinis. Mutu dalam pelayanan kesehatan diukur

melalui kemampuannya memenuhi standar kualitatif dan batas ambang kuantitatif.

Menurut enam sasaran peningkatan pelayanan kesehatan IOM (2001a) yaitu aman,

tepat waktu, efektif, efisien, adil dan mengutamakan pasien (Ballard 2003), maka

indikator-indikator klinis yang menyasar ketepatan waktu dikumpulkan untuk

menilai tingkat yang tepat untuk kualitas pelayanan terkait waktu pada fasilitas

medis. Contoh indikator yang mengacu pada ketepatan waktu dalam lingkup klinis

adalah AMI, pencegahan infeksi operasi dan pneumonia yang dipenuhi komunitas.

Upaya-upaya peningkatan mutu dapat dan telah berhasil diterapkan di organisasi

dan praktik kecil, termasuk praktik-praktik dokter (Geyman, 1998; Miller dkk, 2001).

Persoalan Klinis dan Operasional

Penerapan praktik-praktik ideal, menampilkan indikator-indikator klinis, dan

mengukur serta menerjemahkan variasi melibatkan upaya nyata untuk menciptakan

dan mempertahankan lingkungan yang kondusif. Ukuran dan kompleksitas organisasi

menciptakan desakan fungsional, geografis dan sistemik lainnya menuju

keberhasilan. Kemampuan mengumpulkan data yang tepat dan akurat yang dapat

dianalisis secara teliti membutuhkan perencanaan yang matang (Ballard, 2003).

Demografi pasien dan keragaman kasus dokter mengakibatkan data dapat dipelajari

dan dapat mengubah kesimpulan.

Ukuran Organisasi

Ukuran organisasi juga berakibat pada penyebaran standar-standar praktik.

Organisasi besar cenderung memiliki kerangka kerja dan birokrasi yang kaku;

perubahannya lambat dan memerlukan ketekunan serta kemampuan menghapus

keraguan mengenai nilai prosedur baru dalam kelompok mereka dan di dalam

sistem. Organisasi-organisasi besar juga berpotensi menimbulkan penilaian kualitas

yang berlapis-lapis.

Terlepas dari ukuran organisasi, sering terdapat matrik permintaan yang

kompleks untuk peningkatan mutu dan agen-agen perubahan. Jadi mengubah satu

proses di suatu lokasi belum tentu menghasilkan peningkatan mutu, apalagi di

seluruh organisasi.

Komitmen Organisasi

Komitmen organisasi dalam membayar studi-studi peningkatan mutu dan

implementasinya dipengaruhi oleh ukuran dan infrastrukturnya.

Kekuatan Data

Data haruslah sampel yang mewakili. Dokter dan administrator mungkin menolak

hasil-hasil yang tidak mereka sukai karena data diduga mengandung kesalahan atau

ketak-akuratan lainnya. Sebagai contoh, ketika intisari data yang dikumpulkan dari

diagram-diagram medis pasien berat sebelah, muncul kritikan bahwa pemahaman

para pengolah data kurang sehingga diperoleh hasil di luar perkiraan. Status

sosioekonomi pasien, usia, jenis kelamin, dan suku juga berpengaruh terhadap profil

dokter dalam variasi praktik medis dan upaya-upaya analisis (Franks dan Fiscella,

2002).

Kunci Menuju Implementasi Sukses dan Belajar dari Kegagalan

Meskipun proyek-proyek peningkatan mutu itu menarik, terdapat batasan

dan rintangan menuju kesuksesan. Rintangan-rintangan tersebut merupakan pokok

atau hasil variasi dalam budaya, infrastruktur dan pengaruh ekonomi dalam suatu

organisasi. Untuk mengatasinya, diperlukan infrastruktur yang stabil, pendanaan

yang dipertahankan, dan uji hipotesis lanjutan mengenai cara meningkatkan

pelayanan.

Pandangan-Pandangan Administratif dan Dokter

Upaya-upaya peningkatan mutu harus mempertimbangkan pola pikir organisasional,

pandangan administratif dan dokter, juga pengetahuan dan harapan pasien. Langkah

mereka mendasari variabilitas nyata dalam hubungannya dengan kecenderungan

terhadap perubahan. Dokter sering memandang penanganan penyakit pada

perorangan, bukan dalam bentuk perawatan pencegahan per populasi. Dengan

demikian, penerimaan dokter penting untuk mengurangi variasi yang tak diinginkan

atau menciptakan sistem pencegahan yang baru dan berhasil dalam perawatan klinis

(Stroud, Felton dan Spreadbury, 2003). Prosesnya meliputi pelatihan dokter-dokter

terbaik dan mendorong mereka untuk melayani sebagai model, mentor dan

motivator. Hal itu juga mengurangi risiko pengasingan partisipan-partisipan kunci

dalam upaya peningkatan mutu. Kegagalan dokter—atau penolakannya—untuk

mengikuti standar praktik tidak terlepas dari kehadiran—atau ketiadaan—dokter

yang memenuhi keahlian subjek dan rasa hormat terhadap profesi rekan-rekannya

(Mottur-Pilson, Snow dan Bartlett, 2001).

Tingkat Pengetahuan Pasien

Pendidikan pasien dalam kualitas perawatan menjadi pokok variasi. Para

pasien semakin menyadari status penyedia pelayanan kesehatan mereka dalam hal

peringkat nasional, berita umum mengenai keberhasilan mutu (dan kegagalan), dan

partisipasi dalam skema penukaran pembayaran (asuransi, Medicare), yang

membantu sistem penyampaian pelayanan kesehatan dengan upaya peningkatan

mutu. Partisipasi dalam gerakan umum seperti program CMS Public Domainadalah

cara lain untuk mendidik pasien tentang organisasi pelayanan kesehatan dan

komitmennya terhadap kualitas (CMS, 2003b; Hibbard, Stockard dan Tisler, 2003;

Lamb dkk., 2003; Shaller dkk., 2003).

Pola Pikir Organisasi

Infrastruktur organisasi merupakan komponen esensial dalam

meminimalisasi variasi, menghasilkan praktik-praktik sesuai standar dan mendukung

agenda penelitian terkait peningkatan mutu. Rekam medis elektronik (EMR), sistem

entri perintah dokterterkomputerisasi, dan perangkat pendukung keputusan klinis

dapat mengurangi kesalahan, membantu penyebaran praktik standar tertentu dalam

organisasi besar dan mengumpulkan data secara otomatis guna mendukung riset

peningkatan mutu (Bates dan Gawande, 2003; Bero dkk., 1998; Casalino dkk., 2003;

Hunt dkk., 1998).

Insentif ekonomis juga efektif mengatasi variasi dalam pelayanan kesehatan

dengan memberikan bonus kepada para dokter dan pengelola yang memenuhi

target kualitas. Ini menunjukkan bahwa keberhasilan organisasi bergantung pada

partisipasi dalam upaya peningkatan mutu, mengurangi variasi tak diinginkan, dan

mendorong lingkungan kondusif bagi riset dan peningkatan mutu.

Studi Kasus

Panduan American College of Cardiology dan American Heart Association

menyarankan penanganan arteri koroner melalui kulit (PCI) secara cepat bagi para

pasien infarksi miokardial dengan kenaikan ST-segment (STEMI), karena tindakan itu

mengurangi mortalitas dan morbiditas secara signifikan. Kemudian pada tahun 2005,

perawatan AMI menjadi ruang peningkatan mutu dalam BHCS. Grapevine ingin

menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien AMI melalui pengembangan tim

STEMI dan upaya kolektif Emergency Medical Services (EMS), departemen darurat

dan karyawan cath lab untuk memulai pemanggilan tim STEMI secara cepat saat

indikasi pertama AMI.

Selain memajukan tim STEMI, Grapevine mendorong dokter departemen

darurat untuk menerima faks elektrokardiogram dari para teknisi medis darurat

(EMT) dan mengunjungi area EMS/pemadam kebakaran untuk mempertegas peran

penting mereka dalam menangani pasien-pasien STEMI. Grapevine pun mengadakan

tur cath lab sebagai orientasi kepada para EMT dan pemadam kebakaran baru agar

mereka memiliki gambaran menyeluruh tentang jalannya perawatan pasien STEMI.

Grapevine menggunakan ukuran diagram individual berdasarkan rata-rata

pergeseran jangkauan untuk memperlihatkan rata-rata bulanan per April 2004

hingga Maret 2007 (Figure 3.2). Dari diagram tersebut, muncul bukti pergeseran

rata-rata proses; sembilan atau lebih titik konsekutif jatuh di bawah garis tengah

(Western Electric, Test 2) segera setelah implementasi tim STEMI.

Diagram fase pengukuran secara individual digunakan untuk membandingkan

proses sebelum dan setelah ada tim STEMI (Figure 3.3). Variabilitas dan perubahan

rata-rata mempertegas perubahan waktu terhadap proses PCI. Kurangnya bukti

varisi penyebab khusus selama fase pasca intervensi mengindikasikan bahwa

perubahan proses yang disebabkan tim STEMI telah dipertahankan.

Pendekatan yang serupa dilakukan untuk memantau waktu terhadap proses

PCI menurut panduan klinis. Gambar 3.4 dan 3.5 menunjukkan diagram-p dan fase

diagram-p untuk proporsi pasien PCI yang menerima perawatan dalam 90 menit.

Pergeseran rata-rata proses pada saat pemasangan tim STEMI terlihat dari diagram-p

dan fase diagram-p terkait dengan reperfusi secara tepat waktu. Pengukuran

individual dan pengukuran individual diagram fase juga dihasilkan untuk proporsi

bulanan pasien-pasien yang menerima PCI dalam 90 menit. Kesimpulan yang diambil

dari diagram-diagram ini identik dengan hasil dari diagram-p.

Kesimpulan

Metode industrial dan komersial kontemporer untuk meningkatkan mutu

telah mempertegas perlunya minimalisasi variasi. Kunci manajemen yang sukses

berkenaan dengan variasi saat mengupayakan pelayanan kesehatan yang bermutu

adalah mampu mengidentifikasi variasi; membedakan variasi acak dan tertentu;

menentukan makna, arti penting atau nilai variasi teramati relatif terhadap standar;

dan menerapkan metode-metode yang dapat memanfaatkan keberadaan variasi.

Daripada menghindari variasi selama mengejar mutu pelayanan kesehatan, lebih

baik kita memandangnya sebagai ukuran kemajuan dalam meraih sukses.

Sumber : Chapter 3 Buku The Health care Quality Book