PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGANDINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS GABUS IJl. Raya Sulursari Kec. Gabus Kab. Grobogan Tlp. ( 0292 ) 5160455

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : ……………………………………………………………………………………….. Bulan : ……………………………………………………………

No KegiatanTanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 311. Menyapu2. Mengepel3. Membersihkan Kaca4. Membersihkan Mebulaer

5. Melawa-lawa6. Membersihkan Kamar

mandi/WC.7. Mencuci Korden8. Mencuci LinenParaf PelaksanaParaf KoordinatorKeterangan:

1. Menyapu : Setiap hari,2. Mengepel : Setiap Hari3. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,4. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,5. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,6. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,7. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali,8. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.9. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan

Pelaksana Koordinator

……………………………………… …………………………………