7/23/2019 ceklist anamnesa bumil

1/3

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALIJln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali

FORMAT PENILAIAN

I. Mata Ajaran : Maternitas

II. Kopetensi : Ananesa I!u "ail

III. #en$ertian : Melakukan Tan%a ja&a! pada i!u untuk en$upulkan data

kepera&atan pada i!u 'ail

I(. Tujuan : Terkupuln%a data kepera&atan pada i!u 'ail

(. #enilaian :

N

oKomponen Penilaian / Keterampilan

Kemampan !e "Ke#

I II III I$

A Ta'ap #ersiapan )*0+

1. #ersiapan #asien

a. Meperkenalkan diri

!. Meinta pen$unjun$keluar$a enin$$alkan

ruan$an kalau perlu

. Mejelaskan tujuan

d. Menjelaskan lan$ka'prosedur %an$ akan

dilakukan

e. #asien dipersila'kan untuk duduktidur sesuaiden$an kondisi pasien

/. Measan$ seliut kalau perlu

. #ersiapan in$kun$an

Menutup pintujendelaeasan$ sapiran

*. #ersiapan Alat :

a. 2tatus pasien!uku atatan

!. Alat tulis

B Ta'ap #elaksanaan )30+

1. #en$eta'uan )0+

a. #en$eta'uan prosedur!. Ketepatan data

. 4asional tindakan

. 2ikap )0+

a. Disiplin

!. Moti5asi

. Kerjasaa

d. Tan$$un$ Ja&a!

e. Kounikasi

/. Kejujuran

$. #enapilan /isik

'. Kreati/itas

7/23/2019 ceklist anamnesa bumil

2/3

N

oKomponen Penilaian / Keterampilan

Kemampan !e "Ke#

I II III I$

*. Ketrapilan )30+a. 6u

1 Menan%akan !iodata i!u dan suai

)naa, uur, alaat, pekerjaan, a$aa,

ke!an$saan, tin$kat pendidikan

7atat den$an tepat dan sopan

!. Keluar$a

a. 4i&a%at kese'atan keluar$a )pen%akit

%an$ sedan$perna' diderita, pen%akit

enular, pen%akit Keturunan, ke!ar,

dari pi'ak suaiistri

!. 2osial ekonoi keluar$a

.Medis

a. #en%akit %an$ perna' atau sedan$

enderita

perasi %an$ perna' dialai

. Kelu'an %an$ dirasakan saat ini

9. Ke!idanan

a. Menar'e : pada uur !erapa

"aid : )teraturtidak, laa 'aid, !an%akn%a,

!aun%a, disenoretidak

"ari pertaa 'aid teak'ir!. "ari perka&inan )!erapa kali ka&in, uur

&aktu setiap perka&inan, laan%a setiap

perka&inan

. 4i&a%at ke'ailan, persalinan, na/as dan

laktasi %an$ lalu )ditolon$ dan siapa,

!eranak, 'idupati, uurn%a

d. Kelu'an sekaran$

e. ; isik

/. 7atat seua 'asil seara len$kap dan jelas

$. Tutup &a&anaraTan%a ja&a!

7 Ta'ap Ak'ir )10+1.

7/23/2019 ceklist anamnesa bumil

3/3

#enilai,

Naa Tanda

Tan$an

1. =======..

======

. =======..

======

Kriteria Nilai :

1. Ite %an$ dilakukan tidak tepat dan tidak akurat

. Ti$a ite utaa tidak dilakukan

*. Bila satu ite tidak dilakukan

9. Bila seua ite dilakukan den$an tepat dan akurat