LAPORAN JAGA COASSLAPORAN JAGA COASS OBSGYN OBSGYN

Rabu, 3Rabu, 3 Juni 201 Juni 20155

Laporan Kasus

A. Identitas pasienA. Identitas pasien• Nama : Ny. AK• Umur : 38 tahun• Alamat : Serengan-Surakarta• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Tanggal Masuk : 3 Juni 2015• No. RM : 01303343

I. ANAMNESIS

B. Keluhan utama B. Keluhan utama

Rembes-rembes dari jalan lahir.

C. C. RiwayatRiwayat penyakit penyakit sekarangsekarang

Seorang G2P1A0 38 tahun, UK 38+2

minggu datang kiriman PKM Gajahan dengan keterangan ketuban pecah dini. Pasien merasa hamil 9 bulan, gerakan janin masih dirasakan, kenceng-kenceng teratur belum dirasakan, air ketuban sudah dirasakan keluar sejak 20 jam SMRS, jernih, lendir darah (-).

D. Riwayat penyakit D. Riwayat penyakit dahuludahulu

Riwayat DM : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat sakit asma : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat alergi : disangkal

FF. Riwayat haid. Riwayat haid• Menarche : 13 tahun• Lama haid : 6-7 hari• Siklus haid : 28 hari

G. Riwayat perkawinanMenikah 2 kaliLama : I. 13 tahun

II. 5 tahun

KB (-)

E. Riwayat E. Riwayat keluargakeluarga

Riw. HT/DM/Alergi/Asma: disangkalRiw. HT/DM/Alergi/Asma: disangkal

Status generalisStatus generalis• Keadaan Umum : Baik, gizi kesan

cukup• Tanda vital :

Tek. Darah : 130/80 mmHgFrek. Napas : 20x/menitNadi : 88 x/menitSuhu : 36,50 C

II. PEMERIKSAAN FISIK

Konjungtiva pucat (-/-) Sklera Ikterik (-/-)Konjungtiva pucat (-/-) Sklera Ikterik (-/-)

Abdomen :Supel, NT (-), teraba janin tunggal intra uterin, memanjang, preskep, puka, kepala masuk panggul < 1/3 bagian, HIS (-), DJJ(+) 140x/ reg.

Abdomen :Supel, NT (-), teraba janin tunggal intra uterin, memanjang, preskep, puka, kepala masuk panggul < 1/3 bagian, HIS (-), DJJ(+) 140x/ reg.

Cor/pulmo dbnCor/pulmo dbn

genital: VT: v/u tenang, dinding vagina dbn, portio lunak, diameter - cm, eff 40%, kepala di H II-III, KK (-) dan penunjuk belum dapat dievaluasi, AK (+) jernih tidak berbau. STLD (-), nitrazin test (+)

genital: VT: v/u tenang, dinding vagina dbn, portio lunak, diameter - cm, eff 40%, kepala di H II-III, KK (-) dan penunjuk belum dapat dievaluasi, AK (+) jernih tidak berbau. STLD (-), nitrazin test (+)

Pemeriksaan Leopold• I : Teraba 1 bagian besar, lunak di fundus, kesan

bokong.• II : Teraba 1 bagian besar memanjang di sebelah

kanan, rata, keras kesan punggung dan disebelah kiri teraba bagian kecil kesan ekstremitas.

• III : Teraba 1 bagian keras dan bulat, kesan kepala• IV : Bagian terendah janin sudah masuk panggul <

1/3 bagian.• Kesimpulan: teraba janin tunggal, intra uterin,

memanjang, punggung di kanan, presentasi kepala, kepala sudah masuk panggul < 1/3 bagian.

III. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG III. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG (3 Juni 2015)USG (3 Juni 2015)

USG : Tampak janin tunggal intrauterin, memanjang, preskep,

DJJ(+) dengan:BPD: 8,93; AC: 33,3; FL: 7,52; EFBW: 3219 gram.Plasenta insersi di corpus grade IIAir ketuban kesan cukupTak tampak adanya kelainan kongenital mayorKesan : saat ini janin tunggal IU dalam kondisi baik

KesimpulanKesimpulan• Seorang G2P1A0 38 tahun, UK 38+2 minggu

kiriman PKM Gajahan dengan keterangan G2P1A0, UK 38+2 minggu, KPD 20 jam.

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan janin tunggal, preskep, puka, kepala masuk panggul <1/3 bagian, DJJ(+) 140x/ reg, his (-), eff 40%, kepala turun di H II-III, KK dan penunjuk belum dapat dievaluasi, AK (+), nitrazin test (+)

• Pemeriksaan USG didapatkan kesan saat ini janin tunggal IU dalam kondisi baik.

DiagnosisDiagnosis

KPD 20 jam pada sekundigravida h.aterm bdp

• Mondok vk lanjut partus per vaginam• Cek lab• Induksi oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL, evaluasi sampai

botol pertama habis• Inj. Vicilin 1gr/8 jam (skin test)• Observasi 10• Informed consent

TERAPI

TINJAUAN PUSTAKA

KETUBAN PECAH DINI

Keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan Normal selaput ketuban pecah dalam proses persalinan.

Definisi

• Kehamilan multiple• Riwayat kehamilan preterm sebelumnya• Koitus dengan higienitas buruk• Perdarahan pervagina• Bakteriuria• pH vagina diatas 4,5• Servik yang tipis < 39 mm• Flora vagina abnormal• Kadar Corticotropic Releasing Hormone (CRH) maternal tinggi• Inkompetensi servik

Faktor Predisposisi

Kontraksi uterus dan peregangan berulang

Perubahan biokimiawi selaput

ketuban

Degradasi proteolitik dari

matriks ekstraseluler dan membran janin

HIS

Degradasi kolagen

Infeksi Bakteri

Ketidakseimbangan antrara

Metalloproteinase dan

metalloproteinase inhibitor 1 (TIMP-1)

Meningkatkan IL-1 dan prostaglandin

Depolimerisasi kolagen

PATOGENESIS

Kolagenase jaringan

• KPD diduga terjadi karena adanya pengurangan kekuatan selaput ketuban, peningkatan tekanan intrauterine maupun keduanya. Sebagian besar penelitian menyebutkan bahwa KPD terjadi karena berkurangnya kekuatan selaput ketuban. Selaput ketuban dapat kehilangan elastisitasnya karena bakteri maupun his. Pada beberapa penelitian diketahui bahwa bakteri penyebab infeksi adalah bakteri yang merupakan flora normal vagina maupun servix. Mekanisme infeksi ini belum diketahui pasti. Namun diduga hal ini terjadi karena aktivitas uteri yang tidak diketahui yang menyebabkan perubahan servix yang dapat memfasilitasi terjadinya penyebaran infeksi. Faktor lainnya yang membantu penyebaran infeksi adalah inkompetent servix, vaginal toucher (VT) yang berulang-ulang dan koitus.

• Banyak teori yang menyebabkan KPD, mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen sampai infeksi. Namun sebagian besar kasus disebabkan oleh infeksi. Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion/amnion yang menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

• Anamnesis riwayat keluarnya air ketuban berupa

cairan jernih keluar dari vagina yang bisa berlangsung tiba-tiba.

• Inspekulo cairan ketuban mengalir dari ostium uteri eksterna.

• Pemeriksaan penunjang : Nitrazin tes positif perubahan warna kertas lakmus.Fern test : positif gambaran pakis yang didapatkan dari air ketuban yang diperiksa secara mikroskopis.

• USG oligohidramnion.

Penegakkan Diagnosis

• Pemeriksaan penunjang :• Nitrazine test

pH vagina normal adalah 4,5 – 5,5 sedangkan air ketuban mempunyai pH 7,0 – 7,5, sehingga kertas nitrasin akan cepat berubah warna menjadi biru bila terkena air ketuban. Namun cairan antiseptik, urin, darah dan infeksi vagina dapat meningkatkan pH vagina dan hal ini menyebabkan hasil nitrazine test positif palsu.

• Fern testTest ini positif bila didapatkan gambaran pakis yang didapatkan pada air ketuban pada pemeriksaan secara mikroskopis.

• Evaporation test• Intraamniotic fluorescein• Amnioscopy• Diamine oxidase test• Fetal fibronectin• Alfa-fetoprotein test

• Dapat terjadi pada ibu atau janin:• Infeksi

Infeksi korioamniotik sering terjadi pada pasien dengan KPD. Diagnosis korioamnionitis dapat dilihat dari gejala klinisnya antara lain demam (37,80C), dan sedikitnya dua gejala berikut yaitu takikardi baik pada ibu maupun pada janin, uterus yang melembek, air ketuban yang berbau busuk, maupun leukositosis.

• Hyaline membrane diseaseBeberapa penelitian menyebutkan bahwa hyaline membrane disease sebagian besar disebabkan oleh ketuban pecah dini (KPD). Terdapat hubungan antara umur kehamilan dengan hyaline membrane disease dan chorioamnionitis yang terjadi pada pasien dengan KPD. Pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu, angka risiko hyaline membrane disease lebih banyak dibandingkan risiko infeksi.

Komplikasi

• Hipoplasi pulmonerHal ini terjadi bila ketuban pecah sebelum usia kehamilan 26 minggu dan fase laten terjadi lebih dari 5 minggu yang diketahui dari adanya distress respirasi yang berat yang terjadi segera setelah lahir dan membutuhkan bantuan ventilator.

• Abruptio placentaHal ini tergantung dari progresifitas penurunan fungsi plasenta yang mengakibatkan pelepasan plasenta. Gejala klinik yang terjadi adalah perdarahan pervaginam.

• Fetal distressHal ini dapat diketahui dari adanya deselerasi yang menggambarkan kompresi tali pusat yang disebabkan oleh oligohidramnion. Sehingga untuk mengatasinya maka dilakukan sectio cesaria, yang mengakibatkan tingginya angka section cesaria pada pasien dengan KPD.

• Cacat pada janin• Kelainan kongenital

PENATALAKSANAAN

DPTERMINASIKONSERVATIF

ATERM

>37-40 MINGGU

PRETERM

<32 - 37 MINGGU

KETUBAN PECAH DINI

BDP

rawat inap selama air ketuban masih keluar sampai air ketuban tidak lagi keluar.

setelah dirawat, tapi air ketuban masih keluar usia kehamilan 35 minggu dipertimbangkan

untuk terminasi. belum inpartu tidak ada tanda infeksi diberi

dexamethason dosis 5 mg I.M tiap 6 jam, 4 kali dan observasi tanda infeksi dan kesejahteraan janin Terminasi UK 37 minggu

sudah inpartu, tanpa tanda infeksi berikan tokolitik dan dexamethason, induksi persalinan sesudah 24 jam. Infeksi antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari)

Terapi konservatif

UK< 32-34 minggu

UK 32-37 minggu

UK 32-37 minggu

UK 32-34 minggu

Terapi aktif

UK > 37 minggu

UK > 37 minggu

DKP, letak lintang, terminasiBila terdapat infeksi berat

Tanda-tanda infeksi

sc