cawi saraff

7/25/2019 cawi saraff

http://slidepdf.com/reader/full/cawi-saraff 1/17

LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik

Stase Ilmu Penyakit Saraf

Disusun oleh:

WIDYASARI

Pembimbing :

dr. SATYA U!AWA!" Sp.S

ILMU PENYAKIT SARAF RSUD LOEKMONOHADI KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIERSITAS TARUMANEGARA

SEMARANG

!"#$

#



I% IDENTITAS

#% N&m& : N'% M

!% Tem(&)*)&ngg&l l&hi+ : Ku,us- .# Desembe+ #/$"

.% Umu+ : 00 )hn

1% S)&)us Pe+2&3in&n : meni2&h

0% Pen,i,i2&n Te+&2hi+ : SMA

$% Pe2e+4&&n : ibu RT

5% Al&m&) : K&+&ng m&l&ng "!*"5% gebog6Ku,us

7% 8enis Kel&min : 9&ni)&

/% Su2u &ngs& : In,onesi&*8&3&

#"% Ag&m& : Isl&m##% Di+&3&) ,i : ;.

#!% M&su2 RS : #$6#6!"#$

II% DAFTAR MASALAH

! PR$%&'M AKTI( T& PR$%&'M

I!AKTI(

T&

#

#

)emiplegi sinistra spasti* #+,-#,-#+

)ipertensi urgensi

/

/

Retensi urin



III% DATA SUYEKTIF

ANAMNESA

Anamnesa dilakukan se*ara aut00namnesis pada tanggal # 1anuari -#+ 2am

##.-- WI%#. Keluhan Utama 3 kelumpuhan angg0ta gerak se4elah kiri

Ri5ayat Penyakit Sekarang 3

• &0kasi 3 tangan kiri dan kaki kiri

• $nset 3 tangan kiri dan kaki kiri tidak 4isa digerakkan se2ak pukul

-+.-- SMRS ti4a,ti4a saat ingin 4angun dari tempat tidur

• Kualitas 3 Pasien sudah tidak kuat untuk 4erdiri dan 4er2alan sendiri"

harus ada 0rang yang angkat ke m04il• Kuantitas 3 Pasien sama sekali tidak 4isa mengangkat kaki kiri dan

tangan untuk 4angun dari tempat tidur

• (akt0r yang memper4erat 3 ,

• (akt0r yang memperingan 3 ,

• e2ala penyerta3 Pasien mengeluhkan tidak 4isa 4uang air ke*il se2ak tadi

pagi. Sakit kepala 678" 4i*ara pel0 6,8 . Mual 6,8 muntah 6,8 pingsan 6,8

ke2ang 6,8 demam 6,8 sesak napas 6,8

. Ri5ayat Penyakit Dahulu

- Ri5ayat keluhan serupa 3 disangkal

- Ri5ayat )ipertensi 3 disangkal

- Ri5ayat Penyakit 1antung 3 disangkal

- Ri5ayat Penyakit Paru 3 disangkal

- Ri5ayat DM 3 disangkal

- Ri5ayat Str0ke 3 disangkal

- Ri5ayat Ke2ang 3 disangkal

- Ri5ayat penyakit maag 3 disangkal

- Ri5ayat alergi 04at 3 disangkal

- Ri5ayat trauma kepala 3 disangkal

/



/. Ri5ayat Penyakit Keluarga

- Ri5ayat Sakit serupa 3 disangkal

- Ri5ayat )ipertensi 3 disangkal

- Ri5ayat Penyakit 1antung 3 disangkal

- Ri5ayat Penyakit Paru 3 disangkal

- Ri5ayat DM 3 disangkal

- Ri5ayat Str0ke 3 disangkal

- Ri5ayat Ke2ang 3 disangkal

9. Ri5ayat S0sial 'k0n0mi

Pasien 4eker2a se4agai i4u RT. Pem4ayaran umum

I% DATA OYEKTIF

a. Status Present

Keadaan Umum 3 lemah

Kesadaran 3 :0mp0s Mentis" :S ; '9M+<=

<ital Sign 3

• TD 3 #>-?#-- mm)g

• ! 3 ##- @?m

• RR 3 9 @?m

• t 3 /+"= 0:

4. Status Internus

9



• Kepala 3 mes0*ephale

• Mata 3 k0n2ungtia anemis <6*6=" sklera ikterik 6,?,8" pupil

is0k0r 6/mm?/mm8" reflek *ahaya 67?78

• &eher 3 Simetris" pem4esaran kelen2ar limfe 6,8" kaku kuduk 6,8

• Th0ra@ 3

o Pulm03

Inspeksi 3 simetris n0rmal kanan kiri

Palpasi 3 pergerakan paru simetris" stem fremitus

kanan;kiri

Perkusi 3 s0n0r seluruh lapang paru

Auskultasi 3 suara dasar esikuler 67?78" r0nki 6,?,8

o :0r 3

Inspeksi 3 i*tus *0rdis tidak tampak

Palpasi 3 i*tus *0rdis tera4a di I:S <

Perkusi 3 k0nfigurasi 2antung dalam 4atas n0rmal

Auskultasi 3 4unyi 2antung I,II regular

• A4d0men 3

Inspeksi 3 datar

Palpasi 3 supel" nyeri tekan 6,8

Perkusi 3 timpani 678

Auskultasi 3 4ising usus n0rmal

• '@tremitas 3

Superi0r Inferi0r

Akral dingin +/+ +/+

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

Capillary refll <2” < 2”

=



*. Status Psikus

#. :ara 4erpikir 3 realistik

. Afek 3 euthimy

/. Tingkah laku 3 n0rm0aktif

9. Ingatan 3 4aik

d. Status !eur0l0gikus

∗ Kesadaran 3 *0mp0smentis :S ; '9M+<=

∗ Kepala 3 mes0*hepal" nyeri tekan 6,8

∗ Mata 3 pupil 4ulat" is0k0r 6/mm?/mm8" reflek *ahaya 67?78

∗ &eher 3 kaku kuduk 6,8

∗ !erus :ranialis 3

#. N% I <OLFAKTORIUS= 3 tidak dapat dinilai!% N% II <OPTIKUS=

• Ta2am penglihatan 3 tidak dilakukan

• &apang penglihatan3 7

• Melihat 5arna 3 7

• (undusk0pi 3 tidak dilakukan

/. N% III <OKULOMOTORIUS=- N% I <TROKHLEARIS=- N% I

<ADU;ENS=

Peme+i2s&&n De>)+& Sinis)+&

Pergerakan 40la mata 7 7

!istagmus , ,

'ks0ftalmus , ,

Pupil 4ulat" is0k0r" B /mm 4ulat" is0k0r" B /mm

Reflek k0nergensi , ,

Stra4ismus , ,

Melihat kem4ar , ,

1% N% <TRIGEMINUS=

Sensi4ilitas taktil dan nyeri muka3 n0rmal" simetris

Mem4uka mulut 3 4isa" simetris

+



Meringis 3 4isa" simetris

Menggigit 3 4isa" simetris

Reflek k0rnea 3 7?7

0% N% II <FA;IALIS=


Mengerutkan dahi 7 7

Menutup mata 7 7

&ipatan nas0la4ial 7 7

Menggem4ungkan pipi 7 7

Memperlihatkan gigi 7 7

Men*u*ukan 4i4ir 7 7

Penge*apan ?/ anteri0r

lidah

tidak dilakukan tidak dilakukan

$% N% III <ESTIULO;O;HLEARIS=


1entik 2ari 7 7

Suara 4er4isik 7 7

Tes 5e4er tidak dilakukan tidak dilakukan

Tes rinne tidak dilakukan tidak dilakukan

Tes s*h5a4a*h tidak dilakukan tidak dilakukan

5% N% I? <GLOSSOPHARINGEUS=

Penge*apan #?/ p0steri0r lidah 3 tidak dilakukan

Sensi4ilitas faring 3 tidak dilakukan

7% N% ? < AGUS =

Arkus faring 3 tidak dilakukan

%er4i*ara 3 disatria

Menelan 3 7 6sp0ntan saat pasien menelan air liur8

!adi 3 dalam 4atas n0rmal

C



/% N% ?I <A;;ESORIUS =

Mengangkat 4ahu 3 7?,

Memalingkan kepala 3 4isa" simetris

#"% N% ?II < HYPLOGOSSUS =

Pergerakan lidah 3 deiasi ke kiri

Trem0r lidah 3 6,8

Artikulasi 3 tidak dapat dinilai

&idah 3 n0rmal

Atr0fi 3 ,

e. %adan dan Angg0ta erak

#% ADANa. M0t0rik

• Respirasi 3 sp0ntan" th0rak0a4d0minal

• Duduk 3 dengan 4antuan

• %entuk k0lumna erte4ra 3 tidak dapat diealuasi

• Pergerakan k0lumna erte4ralis 3 *0nd0ng kearah kanan

4. Reflek

• Reflek kulit perut 3 678

• Reflek kremaster 3 tidak dilakukan

*. Sensi4ilitas

• Taktil 3 n0rmal?menurun

• !yeri 3 n0rmal?menurun

• Thermi 3 tidak dilakukan

!% ANGGOTA GERAK ATAS

M$T$RIK

Mo)o+i2 De>)+& Sinis)+&

Pergerakan %e4as ,

Kekuatan =

T0nus !0rm0t0nus )ip0t0nus

Tr0fi 'utr0fi 'utr0fi

S'!SI%I&ITAS


Taktil !0rmal menurun

!yeri !0rmal menurun

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

>



R'(&'K (ISI$&$IS


%i*eps 7 7

Tri*eps 7 7

R'(&'K PAT$&$IS


Hoffman , ,

Trommer , ,

/. ANGGOTA GERAK A9AH

M$T$RIK

S'!SI%I&ITAS


Taktil 7 menurun

!yeri 7 menurun

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

R'(&'K (ISI$&$IS


Patella 7 7

A*hilles 7 7

Mo)o+i2 De>)+& Sinis)+&

Pergerakan 7 ,

Kekuatan = #

T0nus !0rm0t0nus )ip0t0nus

Kl0nus , ,

Tr0fi 'utr0fi 'utr0fi



R'(&'K PAT$&$IS

Peme+i2s&&n De>)+& Sinitra

Babinski , ,

Chaddock , ,

Oppenheim , ,

Gordon , ,

Schaeffer , ,

Gonda , ,

Bing , ,

Rossolimo , ,

Mendel-Bechtrew , ,

f. K00rdinasi" ait" dan Keseim4angan

• :ara 4er2alan 3 tidak dilakukan

• Tes R0m4erg 3 tidak dilakukan

• Disdiadokokinesis 3 tidak dilakukan

• Ataksia 3 tidak dilakukan

• Rebond phenomenon 3 tidak dilakukan

• Dismetria 3 tidak dilakukan

g. erakan A4n0rmal

• Trem0r 3 ,

#-



• Atet0sis 3 ,

h. Alat <egetatif

• Miksi 3 7 !

• Defekasi 3 7 !

i. Tes Tam4ahan3• !afEiger tes 3 tidak dilakukan

• <alsaa tes 3 tidak dilakukan

• &aseggue tes 3 ,?,

• Kernieg tes 3 ,?,

• Patrik 3 ,?,

• K0ntra Patrik 3 ,?,

##



% PEMERIKSAAN PENUN8ANG

• Pemeriksaan la40rat0rium darah rutin #+ 1anuari -#=

A. Darah rutin

Peme+i2s&&n H&sil S&)u&n Nil&i Ru4u2&n

)em0gl04in #/.- gr?dl #.-,#=.-

)emat0krit />.C F /+,9C

&euk0sit +.= #-G/ ul 9.-,#.-

'ritr0sit 9"/+ 1t?ul 9.-,=.#

Tr0m40sit /9= #-G/ ul #=-,9=-

M:< #.= (l C.-,.-

M:) .> Pg C.-,/#.-

M:): /= g?dl //.-,/C.-


!eutr0fil H 7#%. F =-,C-

&imf0sit L #!%1 F =,9-

M0n0sit /.+ F ,>

'0sin0fil L "%/ F ,9

%as0fil -.= F -,#

#



%. Kimia Darah


Ureum =. mg?dl #-,=-

:reatinin #. mg?dl -.+,#./

:h0lester0l +/ mg?dl H;--

Trigliserida >- mg?dl H#+-

0l0ngan darah ; $ ? Rh 7

– Sirira2 Str0ke Sk0re

• Kesadaran 3 6"= @ -8 ; -

• Muntah 3 6 @ -8 ; -• !yeri kepala 3 6 @ #8 ;

• Diast0lik 3 6-"# @ #--8 ; #-

• Ater0ma 3 6,/ @ -8 ; -

• K0nstanta 3 #

6 - 7 - 7 7#- 8 - # ; "

Interpretasi 3

J# ; S)

6# s&m(&i # @ (e+lu (eme+i2s&&n l&n4u)&n

H ,# ; S!)

– Alg0ritma a2ah Mada

• Penurunan kesadaran 3 6,8• !yeri kepala 3 6,8

• Reflek 4a4insky 3 6,8

@ sus(e2 s)+o2e non hemo+&gi2

;T6S;AN <#$*"#*!"#$=

#/



• )&m(&2 lesi hi(e+,ens ,i )h&l&mus 2&n&n ,&n o+on& +&,i&)& Bol 1-!

• T&m(&2 ,eBi&si mi,line 2e 2i+i

• Sulus- g'+us ,&n Cissu+e no+m&l

• Sis)em Ben)+i2el l&)e+&lis-. ,&n 1 no+m&l

• Pons ,&n e+ebellum no+m&l

Kes&n:

Pen,&+&h&n ,i )h&l&mus 2&n&n ,&n o+on& +&,i&)& 2&n&n Bol 1-!

I% RESUME

Anamnesis

Aut0anamnesa dilakukan pada tanggal # 1anuari -#+ di %angsal:empaka III RSUD KUDUS.

#9



Keluhan Utama3 lemah pada angg0ta gerak atas dan 4a5ah se4elah kiri

Kr0n0l0gi 3

Se2ak pagi pukul -+.-- 6#+?#?-#+8 se4elum masuk RS" pasien

merasakan tangan dan kaki kiri tidak 4isa digerakan ti4a,ti4a pada saat ingin 4angun tidur. Pasien mengeluh sakit kepala pada pagi itu.sakit kepala dirasakan

dise4elah kanan sa2a dan dirasakan terus menerus. Pasien tidak merasakan mual"

tidak muntah" tidak pel0" tidak kehilangan kesadaran" tidak sesak napas" tidak

demam dan tidak ke2ang. Pasien 2uga tidak 4isa 4uang air ke*il.

• Keadaan Umum 3 lemah

• Kesadaran 3 :0mp0s Mentis" :S ; '9M+<=

•

<ital Sign 3 – TD 3 #>-?#-- mm)g

– ! 3 ##- @?m

– RR 3 9 @?m

– t 3 /+"= 0:

• Kelemahan pada ekstremitas atas dan 4a5ah se4elah kiri

• Sirira2 Str0ke Sk0re 3 perlu pemeriksaan lan2utan

• Alg0ritma a2ah Mada 3 suspek str0ke n0n

hem0ragik.

• :T,S*an3Pendarahan di thalamus kanan dan *0r0na radiata kanan 0l 9" **

II% ASSESMENT

• Di&gnisis Klinis:

)emiplegia sinistra spasti*

• Di&gnosis To(is 3

)emisphere *ere4ri de@tra

• Di&gnosis E)iologi 3

Str0ke hem0ragik

• F&2)o+ +esi2o 3

)ipertensi urgensi

#=



III% PLANNING

S)+o2e Hemo+&gi2

Medikament0sa3

• Inf. R& - tpm

• In2 manit0l 9@#--

• In2 as. Trane@amat /@=--mg

• In2 *eftria@0ne #@gr

• In2. :iti*0line @#---mg

• In2. ket0r0la* @# amp

• Dul*0la@ supp #@#

!0n Medikament0sa 3 -"pasang D:" K0nsul ke ahli RM untuk fisi0terapi

M0nit0ring 3 Keadaan umum" tanda,tanda ital serta per4aikan ge2ala dan

tanda.

'dukasi 3

• Men2elaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan

keluarganya.

• :ukup istirahat" tenangkan pikiran dan minum 04at se*ara

teratur.

• Rutin men2alankan fisi0terapi dan k0ntr0l rutin di p0liklinik

syaraf.

• %erikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak depresi.

Hi(e+)ensi U+gensi

• Medikament0sa 3

– P0. Aml0dipine #@#-mg

• !0n Medikament0sa 3

K0nsul ke ahli giEi untuk pengaturan diet.

• M0nit0ring 3

Keadaan umum" tanda ital serta per4aikan ge2ala dan

tanda.

• 'dukasi 3

– Men2elaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.

– :ukup istirahat" tenangkan pikiran dan minum 04at se*ara teratur.

#+



– Men2elaskan p0la makan yang sehat untuk pasien hipertensi.

– Mengurangi k0nsumsi makanan dan minuman yang asin.

– Rutin meng0ntr0l tekanan darah.

Re)ensi u+in

• !0n Medikament0sa 3

pasang D: n0 #>

• M0nit0ring 3

- Keadaan umum" tanda ital serta per4aikan ge2ala dan tanda.

- melepaskan kateter 2ika sudah # minggu untuk menghindari infeksi

salurang ken*ing

• 'dukasi 3

– Men2elaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.

– Melepaskan kateter 2ika ada keluhan nyeri

– Minum air yang *ukup" minimal > gelas?hari

#C

cawi saraff

Documents