LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT SARAF

VERTIGO

Disusun Oleh:

Jonathan Jones

07120120063

Pembimbing:

dr. Imam Suhada, SpS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MARINIR CILANDAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANPERIODE 18 APRIL – 22 MEI 2016

JAKARTA

LAPORAN KASUS NEURO

I. Identitas pasienNama : Tn. S

Umur : 62 Tahun

Jenis Kelamin : Pria

Status perkawinan : Menikah

Alamat : Jl.H.Mandor No.30 RT 016/02 Cilandak Barat

Agama : Islam

Pekerjaan : -

No. Regis : 36.04.78

II. Anamnesa Pasien (autoanamnesis)Tanggal Pemeriksaan : 1 Mei 2016

Keluhan Utama : Pusing berputar.

Keluhan Tambahan : Mual dan muntah, telinga kanan mendengung.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD dengan keluhan pusing berputar saat membuka mata, hal ini

telah dirasakan sejak 5 menit SMRS. Saat membuka mata pasien merasa lingkungan

sekitarnya berputar, pusing berputar membaik dengan menutup mata dan tiduran

dengan kepala menghadap kanan. Pusing berputar diakui pasien dicetuskan karena

kelelahan. Pasien juga merasa mual dan muntah makanan saat tiba di UGD. Selain itu,

telinga kanan pasien juga terasa mendengung.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Pasien memiliki riwayat

penyakit jantung.

Riwayat Operasi dan Perawatan di Rumah Sakit

Pasien pernah dirawat inap di RSMC saat didiagnosis penyakit jantung.

Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien mengaku merokok 2 bungkus sehari sejak umur 26 tahun.

Pasien menyangkal konsumsi alkohol, obat-obatan terlarang.

Riwayat Penyakit Keluarga

Kedua orangtua dan keluarganya tidak pernah mengidap penyakit serupa dan penyakit

kronis seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, gagal ginjal, infeksi

kronis.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

TTV

BP : 180/100

Nadi : 52x/menit

RR : 24x/menit

Suhu : 35,3o C

Pemeriksaan umum

Kepala / leher : Normosefali, tidak ada tanda-tanda trauma, pembesaran KGB (-)

Mata : pupil isokor, conjunctiva anemis (-) , sklera ikterik (-)

Telinga : normal, darah (-) , sekret (-)

Hidung : bentuk normal, septum tidak ada deviasi

Mulut : Membran mukosa pucat (-)

Faring hyperemis (-)

Tonsil tidak membesar

Lidah kotor (-)

Jantung

Inspeksi : Tidak dilakukan

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 S2 normal dan regular, Murmur (-) , Gallop (-)

Paru

Inspeksi : Gerakan nafas simetris tanpa adanya bagian yang tertinggal, Pectus

excavatum (-), pectus carinatum (-), retraksi interkostal (-), pernafasan

abdominothoracalis, penggunaan otot pernafasan abdomen (-)

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru, batas paru hati normal, peranjakan di

ICS V

Auskultasi : Vesikular Rhonchi (-)/(-) Wheezing (-)/(-)

Abdomen

Inspeksi : Abdomen normal, cembung, distensi (-)

Auskultasi : Bising usus normal, bruit aorta abdominalis (-), bruit arteri renalis

(-)

Perkusi : Timpani di seluruh abdomen, shifting dullness (-)

Palpasi : Normal, distensi (-), massa (-), nyeri tekan (-), hepatomegaly (-),

splenomegaly (-)

Ekstremitas : Akral dingin, pucat (-), sianotik (-), petechiae (-), deformitas (-), edema

(-), CRT normal (<2 detik)

Anus genitalia : tidak dilakukan

Pemeriksaan Neurologis

GCS : E4V6E5

Pemeriksaan rangsang meninges

Kaku kuduk (-)

Lasegue sign (-)

Kernig sign (-)

Brudzinski 1, 2, 3 ,4 (-)

Pemeriksaan nervus cranialis

Nervus olfactorius (N I) : tidak dilakukan

Nervus opticus (N II)

Tajam penglihatan : tidak dilakukan

Lapang pandang : tidak dilakukan

Pemeriksaan fundus : tidak dilakukan

Pengenalan warna dengan Ishihara test card : tidak dilakukan

Nervi okulares : Oculomotoris (III), Trochlearis (IV), Abdusens (VI)

Pemeriksaan pupil (N III)

Bentuk : bulat, isokor, diameter 2-4 mm

Refleks pupil langsung dan tidak langsung : baik

Gerakan bola mata

Voluntar : baik

Involuntar (nystagmus) : tidak dilakukan

Nervus trigimenus (N V)

Sensorik : tidak dilakukan

Motorik : untuk otot pengunyah baik

Refleks : tidak dilakukan

Nervus facialis (N VII)

Motorik :

Mengerutkan dahi dengan cara melihat keatas (M.frontalis) : tidak

dilakukan

Menutup mata lalu pemeriksa mencoba memaksa membuka

(M.orbicularis oculi) : baik

Mengunci bibir dan menggembungkan pipi : baik

Tersenyum dan memperlihatkan gigi : baik

Sensorik : tidak dilakukan

Nervus vestibulokoklearis (N VIII) : test Rinne, Webber, Swabach tidak dilakukan

Nervus glossopharyngeus (N IX) : tidak dilakukan

Nervus vagus (N X) : tidak dilakukan

Nervus accesorius (N XI) : tidak dilakukan

Nervus hipoglossus (N XII) : baik, tidak ada deviasi

Pemeriksaan motorik :

Tangan : 5/5

Kaki : 5/5

Refleks fisiologis :

Biceps : baik

Triceps : baik

Brachioradialis : baik

Patella : baik

Achilles : baik

Refleks patologis :

Hoffman (-)

Tromner (-)

Oppenheim (-)

Chaddock (-)

Babinski (-)

Schaeffer (-)

Tes fungsi koordinasi :

Romberg : tidak dilakukan

Heel to toe walking : tidak dilakukan

Finger to nose : tidak dilakukan

Pronasi supinasi : baik

Tumit : tidak dilakukan

Rebound phenomenon : tidak dilakukan

Telunjuk ke telunjuk : baik

IV. Pemeriksaan lanjutan

Darah rutin

Hemoglobin : 13,9 (N pria : 13-17 gr/dl, N wanita : 12-16 gr/dl)

Hematokrit : 41% (N : 37-54%)

Leukosit : 10.400 (N : 5.000-10.000/ul)

Trombosit : 223 (N : 150.000-400.000/ul)

Glukosa sewaktu cito : 101 (N<200 mg/dl)

EKG : consider acute STEMI

V. Resume

Pasien datang ke UGD dengan keluhan pusing berputar saat membuka mata, hal ini

telah dirasakan sejak 5 menit SMRS. Saat membuka mata pasien merasa lingkungan

sekitarnya berputar, pusing berputar membaik dengan menutup mata dan tiduran

dengan kepala menghadap kanan. Pusing berputar diakui pasien dicetuskan karena

kelelahan. Pasien juga merasa mual dan muntah makanan saat tiba di UGD. Selain itu,

telinga kanan pasien juga terasa mendengung. Pasien memiliki riwayat penyakit

jantung dan pernah dirawat inap di RSMC. Pasien mengaku merokok 2 bungkus

sehari sejak umur 26 tahun. Tekanan darah pasien 180/100 (hipertensi), nadi

52x/menit (bradikardi), laju pernapasan 24x/menit (tachypnea). Terdapat peningkatan

leukosit : 10.400 (N : 5.000-10.000)leukositosis. Hasil EKG menunjukkan acute

STEMI.

VI. Diagnostic Reasoning

Topis : curiga lesi di labyrinth dari telinga dalam atau nervus vestibulokoklear

(N VIII).

Klinis : pusing berputar tiba-tiba, mual, muntah, telinga mendengung

Etiologi : vertigo perifer

VII. Tatalaksana

Rencana CT-scan

Nasal kanul 3L/menit

IVFD RL 20 tpm

Betahistin 6 mg + 6 mg (tablet)

Dramamin 1 tablet

VIII. Prognosis

Prognosis baik, namun vertigo dapat terjadi berulang.

IX. Follow Up

Tgl 2/5/2016

S : pasien merasa pusing berputarnya

O :

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 170/100

Nadi : 53x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 360 C

PF jantung : suara jantung normal

PF paru : suara nafas vesikuler

Refleks pupil baik

Motorik : 5/5/5/5

Pengecekan metode brand Daroff : sedikit pusing berputar pada posisi duduk kepala

lurus dan menengok kanan dan kiri.

Refleks patologis (-).

Refleks Patrick kontra Patrick kanan (+), riwayat jatuh dari plafon tumpuan pinggang

kanan.

Refleks fisiologis baik.

A : hipertensi vertigo, CHF, STEMI

P : berikan obat sesuai instruksi dokter, monitor TTV, IVFD 20 tpm

Konsul dokter spesialis jantung :

Konsul neuro

Furosemide 1x½ tablet

ISDM 5 mg (k/p)

Ondansetron 2x8 mg (IV)

Ranitidine 2x50 mg (amp)

Konsul dokter spesialis saraf :

RL 20 tpm

Citicolin 2x500 mg (IV)

Ondansetron 2x8 mg (IV)

Rantidine 2x50 mg (amp)

Betahistine 3x2 tab (PO)

Dramamin 3x1 tab (PO)

Flunarizine 2x5 mg (PO)

CT-scan tanpa kontras

Tgl 3/5/2016

S : pasien merasa pusing berputarnya sudah hilang

O :

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 150/110

Nadi : 52x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 360 C

PF jantung : suara jantung normal

PF paru : suara nafas vesikuler

Refleks pupil baik

Motorik : 5/5/5/5

Pengecekan metode brand Daroff : pusing berputar (-)

Refleks patologis (-).

Refleks Patrick kontra Patrick kanan (+), riwayat jatuh dari plafon tumpuan pinggang

kanan.

Refleks fisiologis baik.

Hasil CT-scan kepala tidak tampak kelainan

A : vertigo, STEMI

P : Pasien dipulangkan

Obat : Furosemid 1x1/2, ISDN k/p, Aspilet 1x8, Clopidogrel 1x75

X. Disease Review

DEFINISI

Vertigo : persepsi yang salah dari posisi tubuh/lingkungan sekitar.

KLASIFIKASI :

1. Vertigo vestibular Rasa berputar akibat gangguan vestibuler

Berdasarkan letak lesi :a) Vertigo central : lesi di vestibular nuclei dari brainstem, thalamus, hingga

serebrib) Vertigo perifer : lesi di labyrinth dari telinga dalam dan vestibulocochlear

nerve (N.VIII)

2. Vertigo non vestibularRasa goyang, melayang, mengambang yg timbul akibat gangguan sistem proprioseptif/ sistem visual

ETIOLOGI

Secara general :

Kecelakaan Stress Gangguan pada telinga bagian dalam Obat-obatan Aliran darah ke otak terlalu sedikit/banyak

Secara spesifik :

1. Vertigo vestibular

Vertigo perifer disebabkan oleh : BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo), Meniere’s disease, neuritis vestibularis, oklusi arteri labyrinth, labirintitis, obat ototoksik, autoimun, tumor N.VIII, mikrovaskular kompresion, fistel perilimfe

Vertigo central disebabkan oleh : migraine, CVD, tumor, epilepsy, demyelinisasi, degenerasi

2. Vertigo non vestibularDisebabkan oleh : polineuropati, myelopathy, arthrosis servikalis, trauma leher, presyncope, orthostatic hypertension, hyperventilation, tension headache, penyakit sistemik

PATOFISIOLOGI1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation)

Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu, akibatnya akan timbul vertigo, nystagmus, mual dan muntah.

2. Teori konflik sensorikMenurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu mata, vestibulum, dan proprioceptive, atau ketidakseimbangan masukan sensorik yang berasal dari sisi kiri dan kanan. Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa nystagmus (usaha koreksi bola mata), ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa melayang, berputar (berasal dari sensasi kortikal). Berbeda dari teori rangsang berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab.

3. Teori neural mismatchTeori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik, menurut teori ini otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu, sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom. Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala.

ANAMNESIS

1. Bentuk serangan vertigoa) Pusing berputarb) Rasa goyang/melayang

2. Sifat waktu serangan vertigoa) Periodik (hilang timbul/muncul pada waktu-waktu tertentu)b) Kontinu (terus-terusan)

c) Ringan/berat

3. Faktor pencetusa) Perubahan gerakan kepala/posisib) Situasi : keramaian dan emosionalc) Suara

4. Gejala penyertaa) Mual, muntah, keringat dinginb) Gejala otonom berat/ringan

5. Gangguan pendengaran ada tidak, seperti : tinnitus/tuli6. Obat-obatan yg menimbulkan gejala seperti : streptomisin, gentamisin, kemoterapi7. Penyakit yg diderita pasien : DM, hipertensi, kelainan jantung8. Defisit neurologis ada tidak : hemipestesi (gangguan sensorik pada satu sisi),

hemiparesis (kelumpuhan satu sisi), baal wajah satu sisi, perioral numbness, disfagia, hemiparesis, diplopia (penglihatan ganda), ataksia cerebralis

KELUHAN

1. Vertigo vestibular : sensasi berputar, episodic (muncul pada waktu-waktu tertentu), bisa disertai rasa mual muntah

Vertigo central : sensasi berputar ringan, timbul perlahan tanpa dipengaruhi gerakan oleh gerakan kepala, dapat disertai gejala neurologic (seperti hemiparesis, diplopia, paresis fasialis, perioral paresthesia)

Vertigo perifer : sensasi berputar, timbul mendadak karena perubahan posisi kepala, dapat disertai mual muntah dan gangguan pendengaran (misal : tinnitus, tuli)

2. Vertigo non vestibular : rasa melayang, goyang, berlangsung terus-terusan, serangan biasa dicetuskan oleh gerakan objek sekitar seperti tempat keramaian (misal : lalu lintas macet)

Gambaran klinis BPPV/Benign Paroxysmal Positional Vertigo (termasuk vertigo perifer): Vertigo muncul mendadak pada perubahan posisi, misalnya miring ke satu sisi,

waktu berbaring, bangkit dari tidur, membungkuk dan menegakkan kembali badan, menunduk atau menengadah

Serangan berlangsung dlm waktu singkat (biasanya 10-30 detik) Rasa berputar, bisa disertai rasa mual kadang2 muntah

Setelah rasa berputar menghilang, pasien bisa merasa melayang dan diikuti disekuilibrium selama beberapa hari sampai minggu

BPPV dapat kambuh lagi

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan umum2. Pemeriksaan sistem jantung

Meliputi, tensi saat berbaring, duduk, dan berdiri dgn perbedaan diatas 30 mmHg3. Pemeriksaan neurologis

a. Kesadaran Kesadaran baik pada vertigo vestibular namun dapat menurun pada vertigo central

b. PF saraf kranialPada vertigo central dapat mengalami gangguan saraf 3,4,5 sensoris, 6-12

c. MotorikApakah ada kelumpuhan satu sisi (hemiparesis)

d. SensorikApakah ada gangguan sensorik pada satu sisi (hemipestesi)

e. Pemeriksaan neurologis Tes nystagmus

Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen cepat, sedangkan komponen lambat menunjukkan lokasi lesi : unilateral, perifer, bidireksional, sentral

RombergKemungkinan kelainan cerebellum : jika pada keadaan berdiri dgn kedua kaki rapat dan mata terbuka pasien jatuh.Kemungkinan kelainan sistem vestibular atau proprioseptif (Test Romberg +) : saat mata tertutup dan kedua kaki rapat, pasien cenderung jatuh ke satu sisi

Jalan TandemPada kelainan cerebellar : pasien tdk dpt melakukan jalan Tandem dan jatuh ke satu sisiPada kelainan vestibular : pasien akan mengalami deviasi

FukudaAbnormal bila : saat berjalan ditempat 1 menit dgn mata tertutup terjadi deviasi ke satu sisi lebih dari 30 derajat/maju mundur lebih dari 1 meter

Past Pointing TestKelainan vestibular : jari pasien deviasi kearah lesiKelainan cerebellar : hipo/hipermetri

DIAGNOSIS

GEJALA VERTIGO VESTIBULAR VERTIGO NON VESTIBULARSensasi Rasa berputar Melayang, goyangTempo Serangan Episodik (pd wkt2 tertentu aja) Kontinu (terus2an)Mual Muntah Positif NegatifGangguan Pendengaran Positif/negatif NegatifGerakan Pencetus Gerakan kepala Gerakan objek visual

Beda vertigo perifer dan sentral

GEJALA VERTIGO PERIFER VERTIGO SENTRALMuncul Lebih mendadak Lebih lambatBeratnya vertigo Berat RinganPengaruh gerakan kepala + + P/NMual/muntah/keringatan + + PGangguan pendengaran P/N NGangguan fokal otak N P/N

DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan Otologi Penyakit Meniere Neuritis Vestibularis Labirintitis Vertigo pasca trauma Superior canal dehi-science syndrome

2. Gangguan Neurologi Migraine associated dizziness Insufisiensi Vertebrobasilar Penyakit demyelinisasi Lesi susunan saraf pusat

3. Keadaan Lain Kecemasan Gangguan panic Vertigo servikogenik Efek samping obat Postural Hypotension

TREATMENT

1. Pasien melakukan latihan vestibular dgn metode Brand DaroffPasien duduk tegak di tempat tidur. Dari posisi duduk, baringkan dengan cepat ke satu sisi dan pertahankan selama 30 detik. Kemudian duduk kembali selama 30 detik dan baringkan ke sisi satunya lagi dan pertahankan 30 detik. Lakukan 3x/hari pada pagi, siang, dan malam, dalam satu kali ulangi 5x, lakukan selama 2-3 minggu

2. Penderita seringkali terganggu dgn vertigonya sehingga diperlukan obat simptomatik.Beberapa golongan yg sering digunakan :

a. Antihistamin (Dimenhidrinat, Difenhidramin, Meksilin, Siklisin) Dimenhidrinat

Lama kerja 4-6 jam. Tersedia per oral dan parenteral (suntikan IM dan IV).Dosis 25-50 mg (1 tablet), 4x/hari

Difenhidramin HCLLama kerja 4-6 jam.Dosis 25 mg(1 kapsul)-50 mg, 4x/hari

Betahistine (histamine analog) Betahistin Mesylate 12 mg oral, 3x/hari Betahistin HCL 8-24 mg, 3x/hari. Maksimum 6 tablet

dibagi dlm beberapa dosis

b. Calcium AntagonistCinnarizine : untuk menekan fungsi vestibular dan mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis : 15-30 mg, 3x/hari atau 1x75 mg/hari

PROGNOSIS

Baik, namun vertigo dapat terjadi berulang

KRITERIA RUJUKAN

1. Vertigo central (harus segera dirujuk)2. Tidak ada perbaikan pada vertigo vestibular setelah diterapi farmakologis dan non

farmakologis

DAFTAR PUSTAKA

1. Aru W, Bambang, Idrus A, Marcellus, Siti S, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II.

Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD RSCM;2007.

2. Kasper, Dennis L., and Tinsley Randolph Harrison. Harrison's Principles of Internal

Medicine. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division, 2005.

3. IDI. Panduan Praktis Klinis. Edisi Revisi Tahun 2014. Jakarta: IDI, Bakti Husada, 2014.

4. Bashiruddin J. Vertigo Posisi Paroksismal Jinak. Dalam : Arsyad E, Iskandar N, Editor. Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal 104-109.