BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Nn. D

Umur : 19 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Aru Indah No. 22E, Lubuk Begalung

MR : 924793

2.2 Anamnesis

Seorang pasien perempuan, berusia 19 tahun dating ke poliklinik telinga

hidung dan tenggorok RSUP Dr. M. djamil Padang pada tanggal 2 Oktober 2015

dengan:

Keluhan Utama

Nyeri di telinga kiri sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri di telinga kiri sejak 1 hari yang lalu.

Sebelumnya pasien sering mengorek telinga dengan cotton bud karena merasa

gatal di telinga.

Pasien demam sejak 2 hari yang lalu.

Terdapat penurunan pendengaran pada telinga kiri.

Tidak ada riwayat telinga berair.

Tidak ada riwayat trauma telinga.

Tidak ada batuk dan pilek.

Nyeri dan bengkak di belakang telinga tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak ada riwayat telinga berair sebelumnya.

Riwayat penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien adalah seorang mahasiswi yang masih tinggal bersama keluarganya dan belum

berpenghasilan.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit

Kesadaran : Komposmentis Koperatif

Tekanan darah : 120/80

Frekuensi nadi : 75 x per menit

Frekuensi napas : 18 x per menit

Suhu tubuh : 37,8ºC

Pemeriksaan sistemik

Kepala : Tidak ditemukan kelainan.

Mata : Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

Toraks: Jantung : Tidak ditemukan kelainan

Paru : Tidak ditemukan kelainan

Abdomen : Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas : Tidak ditemukan kelainan

Status Lokalis THT

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun telinga Kel. Kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Ada

Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tarik Tidak ada Ada

Nyeri Tekan Tidak ada Ada

Dinding liang

telinga

Cukup Lapang (N) Ya Sempit

Sempit Tidak ada Tidak ada

Hiperemis Tidak ada Ya

Edema Tidak ada Ya

Massa Tidak ada Tidak ada

Serumen Bau Tidak ada Tidak ada

Warna Kekuningan Kekuningan

Jumlah Sedikit Sedikit

Jenis Basah Basah

Membran Timpani

Utuh Warna Putih Sulit dinilai

Refleks cahaya (+) arah jam 5 Sulit dinilai

Bulging Tidak ada Sulit dinilai

Retraksi Tidak ada Sulit dinilai

Atrofi Tidak ada Sulit dinilai

Perforasi Jumlah perforasi Tidak ada Sulit dinilai

Jenis Tidak ada Sulit dinilai

Kuadran Tidak ada Sulit dinilai

Pinggir Tidak ada Sulit dinilai

Gambar

Mastoid Tanda radang Tidak ada Tidak ada

Fistel Tidak ada Tidak ada

Sikatrik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Ada

Nyeri ketok Tidak ada Ada

Tes garputala

512 Hz

Rinne (+) (-)

Swabach Sama dengan

pemeriksa

Memanjang

Weber Lateralisasi ke kiri

Kesimpulan Tuli Konduktif

Audiometri Tidak dilakukan

Timpanometri Tidak dilakukan

Hidung

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Hidung luar Deformitas Tidak ada Tidak ada

Kelainan

kongenital

Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Sinus Paranasal

Inspeksi

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior

Vestibulum Vibrise Ada Ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Kavum nasi Cukup lapang (N) Ya Ya-

Sempit - -

Lapang Ya Ya

Sekret Lokasi - -

Jenis - -

Jumlah - -

Bau Tidak ada Tidak ada

Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Rata Rata

Edema Tidak Tidak

Konka media Ukuran Eutrofi Eutrofi

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Edema - -

Septum Cukup lurus/

deviasi

Cukup lurus Cukup lurus

Permukaan Rata Rata

Warna Merah muda Merah muda

Spina - -

Krista - -

Abses - -

Peforasi - -

Massa Lokasi - -

Bentuk - -

Ukuran -

Permukaan - -

Warna - -

Konsistensi - -

Mudah digoyang - -

Pengaruh

vasokonstriktor

- -

Rinoskopi Posterior

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Koana Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang

Sempit

Lapang

Mukosa Warna Merah muda Merah muda

Edema Tidak ada Tidak ada

Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada

Konka superior Ukuran Eutrofi Eutrofi

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Rata Rata

Edema - -

Adenoid Ada/ tidak Tidak Tidak

Muara tuba

eustachius

Tertutup sekret

Massa Lokasi - -

Ukuran - -

Bentuk - -

Permukaan - -

Post nasal drip Ada/ tidak Tidak ada Tidak ada

Jenis

Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Trismus Tidak ada

Uvula Edema Tidak ada Tidak ada

Bifida Tidak ada Tidak ada

Palatum mole

arkus faring

Simetris/ tidak Simetris Simetris

Warna Merah muda Merah muda

Edema Tidak ada Tidak ada

Bercak/ eksudat Tidak ada Tidak ada

Dinding faring Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Tonsil Ukuran T1 T1

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Muara/kripti Tidak melebar Tidak melebar

Detritus Tidak ada Tidak ada

Eksudat Tidak ada Tidak ada

Perlengketan

dengan pilar

Tidak ada Tidak ada

Peritonsil Warna Merah muda Merah muda

Edema Tidak ada Tidak ada

Abses Tidak ada Tidak ada

Tumor Lokasi Tidak ada Tidak ada

Bentuk - -

Ukuran - -

Permukaan - -

Konsistensi - -

Gigi Karies/ radiks Tidak ada Tidak ada

Kesan Gigi geligi baik

Lidah Warna Merah muda Merah muda

Bentuk

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Laringoskopi indirek

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Epiglotis Bentuk Tenang Tenang

Warna Merah muda Merah muda

Edema Tidak ada Tidak ada

Pinggir rata/ tidak Rata Rata

Massa Tidak ada Tidak ada

Aritenoid Warna Merah muda Merah muda

Edema Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Gerakan Simetris Simetris

Ventrikular band Warna Merah muda Merah muda

Edema Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Plika vokalis Warna Putih Putih

Gerakan Simetris Simetris

Pinggir medial Rata Rata

Massa Tidak ada Tidak ada

Subglotis/ trakea Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret ada / tidak Tidak ada Tidak ada

Sinus piriformis Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret Tidak ada Tidak ada

Valekulae Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret (jenisnya) Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening.

RESUME

Anamnesis

Nyeri di telinga kiri sejak 1 hari yang lalu.

Pasien sering mengorek telinga telinga dengan cotton bud karena merasa gatal

di telinga.

Pasien demam sejak 2 hari yang lalu.

Terdapat penurunan Pendengaran pada telinga kiri.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Suhu tubuh pasien 37,8ºC (demam).

Status Lokalis

Telinga

Aurikula sinistra ditemukan tanda radang, nyeri tekan tragus (+), nyeri tarik (+).

Liang telinga sempit, hiperemis (+), edem (+), membran timpani sulit dinilai, mastoid

tenang, serumen sedikit berwarna kekuningan.

Rhinoskopi Anterior

Kavum nasi dekstra dan sinistra

Kavum nasi lapang, konka inferior eutrofi, konka media eutrofi, sekret (-), massa (-)

Tenggorokan

Arkus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1-T1, kripti tidak melebar, detritus (-),

warna merah muda.

Diagnosis

Otitis eksterna sirkumskripta aurikula sinistra.

Terapi

Sistemik

Asam mefenamat 2x500 mg selama 5 hari.

Topikal

Benoson- N dengan tampon telinga dilepas setelah 3 hari.

Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad sanam : Bonam

Quo ad functionam : Bonam

Nasehat

Hindarkan kontak air pada telinga kiri, kontrol kembali setelah 3 hari untuk melepas

tampon dan memantau perkembangan penyakit.