case kecil prima dr.santo tk (revisi)

8/16/2019 Case Kecil Prima Dr.santo TK (Revisi)

1/6

Laporan Kasus Kecil

TONSILITIS KRONIS

Pembimbing :

Dr. Santo Pranowo, Sp. THTKL

Disusun Ole! :

Prima "ag#alena Desi$ant!i "anurung

%&&.'(&).**+

K-PNIT-RN KLINIK IL"/ P-N0KIT T-LIN1 HID/N1 T-N11OROK

2K/LTS K-DOKT-RN /NI3-RSITS KRIST-N KRID 45N

P-RIOD- * 1/ST/S 6 7 S-PT-"8-R '(&7

R/"H SKIT "RDI RH0/ K/D/S

LPORN KS/S

1


2/6

Kepaniteraan Klini9 Ilmu Pen$a9it Telinga Hi#ung Tenggoro9 Kepala Le!er

Ruma! Sa9it "ar#i Ra!a$u Ku#us

I. ID-NTITS

Nama lengkap : Sdr. MA Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 30 Juni 1997 Usia : 1 !ahun

"eker#aan : "ela#ar Agama : $slam

Alama! : %arangr&'& (T 007 () 003* Undaan*

%udus

"endidikan: SLTA

N&m&r (M : +1,,, S!a!us "ernikahan : elum Menikah

II. P-"-RIKSN S/80-KTI2

iam/il seara autoanamnesa pada hari Senin* + Agus!us 012 pukul 13.+0 )$ di p&liklinik

TT (umah Saki! Mardi (aha4u.

Kelu!an utama : N4eri menelan

Riwa$at pen$a9it se9arang :5S da!ang dengan keluhan n4eri saa! menelan makanan se#ak + hari 4ang lalu* n4eri !idak

diser!ai dengan demam dan /a!uk. 6mpa! /elas hari 4ang lalu 5S mengaku mengalami n4eri saa!

menelan makanan 4ang diser!ai dengan demam dan /a!uk* namun sem/uh se!elah /er&/a! ke

d&k!er. %eluhan 4ang sama dirasakan per!ama kali 1 !ahun 4ang lalu dan /erulang se/an4ak !iga

kali dalam sa!u !ahun.5S sering merasa lesu* !idak nasu makan* susah k&nsen!rasi* dan mengan!uk* namun !idak saki!

kepala* suara serak maupun mun!ah. 5S #uga mengaku !idak n4eri !elinga* !elinga !idak

/erdengung* !idak keluar airan dari !elinga* dan !idak kehilangan pendengaran. Tidak ada keluhan

pada hidung. 5S !idak pernah mengalami pem/engkakan pada /agian 'a#ah dan kaki* !idak pernah

mengalami saki! pada !ulang dan persendian* dan !idak pernah mengalami kesuli!an saa! mem/uka

mulu!.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat ISPA diakui- Riwayat asma disangkal- Riwayat alergi disangkal- Riwayat hipertensi disangkal

2


3/6

- Riwayat diabetes mellitus disangkal- (i'a4a! saki! maag disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat ISPA disangkal- Riwayat asma disangkal- Riwayat alergi disangkal- Riwayat hipertensi disangkal- Riwayat diabetes mellitus disangkal- (i'a4a! saki! maag disangkal

Riwa$at Sosial -9onomi

"asien adalah pela#ar SLTA. ia4a peng&/a!an di!anggung "JS.

%esan : 6k&n&mi ukup.

III. P-"-RIKSN O8-KTI2

Status Presens

Tanggal "emeriksaan : + Agus!us 012 Jam : 13.+0 )$

%eadaan Umum : aik

%esadaran : 8&mp&s Men!is

Tan#a 3ital

Tekanan arah : 110 70 mmg

Nadi : , meni! rekuensi Napas : , meni!

Suhu : 3;*0 &8 era! /adan : 22 %g

Status Lo9alis

• %epala dan Leher

%epala : N&rm&ephal)a#ah : Sime!risLeher : An!eri&r : %


4/6

o "emeriksaan ru!in umum !elinga

agian e,!ra Sinis!ra

Auriulaen!uk n&rmal* /en#&lan =->*

n4eri !ekan =->* radang =->

en!uk n&rmal* /en#&lan =->*

n4eri !ekan =->* radang =->

"reauriula

Tragus pain =->* is!el =->*

a/ses =->* radang =->

Tragus pain =->* is!el =->.

a/ses =->* radang =->

(e!r&auriula N4eri !ekan =->* edema =->*

radang =->

N4eri !ekan =->* edema =->*

radang =->

Mas!&id N4eri !ekan =->* edema =->*

radang =->

N4eri !ekan =->* edema =->*

radang =->

8analis audi!&rius

e,!ernus

isharge =->* serumen =->*

hiperemis =->* edema =->*

&rpus alienum =->

isharge =->* serumen =->*

hiperemis =->* edema =->*

&rpus alienum =->

Mem/ran !impani- 8&ne & ligh!

- )arna

- en!uk

$n!ak

=?> arah #am 2

"u!ih kea/u-a/uan

mengkilap seper!i mu!iara

8ekung

$n!ak

=?>* arah #am 7

"u!ih kea/u-a/uan mengkilap

seper!i mu!iara

8ekung

o "emeriksaan ru!in khusus !elinga : Tidak dilakukan karena !idak ada indikasi

• idung

o "emeriksaan ru!in umum hidung

e,!ra Sinis!raen!uk N&rmal

Sekre! a@um nasi Muk&id Muk&id

Muk&sa 8a@um Nasi Merah muda* edema =-> Merah muda* edema =->

%&nka mediaMuk&sa merah muda*

"em/esaran =->

Muk&sa merah muda*

"em/esaran =->

%&nka ineri&r Muk&sa merah muda*

"em/esaran =->

Muk&sa merah muda*

"em/esaran =->

Mea!us media Merah muda* Sekre! =-> Merah muda* Sekre! =->

Mea!us ineri&r Merah muda* Sekre! =-> Merah muda* Sekre! =->

Sep!um e@iasi =->

Massa Tum&r =->

o "emeriksaan ru!in khusus hidung : Tidak dilakukan karena !idak ada indikasi

4


5/6

• Tengg&r&k

o "emeriksaan ru!in umum !engg&r&k

5r&aring

~ Muk&sa /ukal : Merah muda

~ * iperemis =->* 6dema =->

~ inding p&s!eri&r &r&aring : merah muda* granulasi =->

T&nsil

e,!ra Sinis!ra

Ukuran T T

"ermukaan Tidak ra!a Tidak ra!a

%rip!a Mele/ar Mele/ar

e!ri!us =-> =->

)arna Merah muda Merah muda

i,a!i@e =-> =->

"eri!&nsil A/ses =-> A/ses =->

"ilar An!eri&r A/ses =-> A/ses =->

o "emeriksaan ru!in khusus !engg&r&k : Tidak dilakukan karena !idak ada indikasi

I3. P-"-RIKSN P-N/NN1

- "emeriksaan darah lengkap- AST5- "emeriksaan kul!ur- a"TT dan "T

3. R-S/"-

- Pemeri9saan sub$e9ti;

%eluhan u!ama : 5din&agi se#ak + hari 4ang lalu

(i'a4a! "en4aki! Sekarang :

o 6pis&de aku! : Se#ak + hari ini 5S mengeluh &din&agi =?>* /a!uk =->

5


6/6

o (esidi : empa! /elas hari 4ang lalu* 5S saki! saa! menelan makanan pada! diser!ai

demam dan /a!uk* keluhan 4ang sama !er#adi 3 kali dalam sa!u !ahun* malaise =?>

o 8ephalgia =->* dis&nia =->* malaise =?>* mun!ah =->* &!algia =->* !ini!us =->* &!&re =->* !uli =->*

rin&re =->* edema =->

(i'a4a! "en4aki! ahulu :

o Riwayat asma disangkal

o Riwayat alergi disangkal

o Riwayat hipertensi disangkal

o Riwayat DM disangkal

o (i'a4a! saki! maag disangkal

(i'a4a! "en4aki! %eluarga :

o Riwayat asma disangkal

o Riwayat alergi disangkal

o Riwayat hipertensi disangkal

o Riwayat DM disangkal

o (i'a4a! saki! maag disangkal

o

(i'a4a! S&sial 6k&n&mi : 8ukup

o

6

case kecil prima dr.santo tk (revisi)

Documents