30

BAB IIREKAM MEDIS

2.1 IDENTITAS PASIENNama: Tn. YSUmur: 41 TahunAlamat: Kedondong Raye, Pangkalan BalaiJenis Kelamin: laki-lakiPekerjaan: WiraswastaAgama: IslamStatus: MenikahBangsa: IndonesiaTanggal Kunjungan: 2 Desember 2015

2.2 ANAMNESISKeluhan UtamaKedua jari kaki dan jari tangan terasa nyeri

Riwayat Penyakit SekarangPria 41 tahun datang dengan keluhan jari kedua tangan dan kaki terasa nyeri. Muncul benjolan di jari tangan kanan. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri, panas dan pegal dirasakan sampai pasien merasa sakit apabila berjalan

Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku sudah pernah mengalami sakit serupa sebelumnya, yaitu lebih kurang 1 tahun yang lalu berupa keluhan kaku-kaku pada kaki tanpa disertai munculnya benjolan. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat dan hipertensi.

Riwayat Penggunaan Obat Pasien sebelumya pernah berobat ke RS seterio tapi tidak kontrol teratur

Riwayat Penyakit dalam KeluargaDi keluarga pasien disangkal adanya riwayat penyakit serupa, alergi obat, hipertensi, dan diabetes melitus.

2.3 PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentisNadi: 80 kali per menitTekanan Darah: 110/70 mmHgPernapasan: 18 kali per menitSuhu: 36,4 0CTinggi Badan: 160 cmBerat Badan: 50 kgIMT: 19.53Kesan: NormalStatus Gizi : Baik

Keadaan SpesifikKepalaWajah: Tidak ada kelainanMata: Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterikHidung: Tidak ada kelainanTelinga: Tidak ada kelainanMulut: Tidak ada kelainanLeher: Tekanan vena jugularis 5-2 cmH2OThorax Inspeksi: Simetris, retraksi supraklavikula (+/+) Palpasi: Stem fremitus kanan sama dengan Stem fremitus kiri Perkusi: Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi dan Wheezing tidak dijumpaiJantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis teraba di 1 jari lateral ICS V LMCS Perkusi: Batas Jantung atas: ICS II Kanan : LPSDKiri: 1 jari lateral ICS V LMCS Auskultasi: HR 88 x/mnt, reguler, bising (-)Abdomen Inspeksi: Simetris Palpasi: Hepar da lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi: Tympani (+) Auskultasi: Peristaltik normal

Status LokalisDidapatkan pada metacarpal II,III,V dekstra, metacarpal II,III,IV sinistra, metatarsal II dekstra, metatarsal II sinistra warna kemerahan, hangat, nyeri tekan (+), tofus (+).

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANGKadar asam urat: 16 mg/dl

2.5 DIAGNOSIS BANDINGGout Arthritis Osteoarthritis Rheumatoid arthritis

2.6 DIAGNOSISGout Arthritis (stadium kronis bertofus)

2.7 PENATALAKSANAAN1. Non medika mentosa Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dideritanya Istirahat Tidak melakukan aktivitas yang berat Diet rendah purin Kontrol setiap minggu 2. Medika Mentosaa. Allupurinol 3x100 mg b. Meloxicam 1x7,5 mgc. Pehavral 1x1 tablet

2.8 PROGNOSISQuo Ad Sanam : Dubia ad bonamQuo Ad Vitam : Ad BonamQuo Ad Fungsionam : Dubia ad bonam

2.9 FOLLOW UP15 Desember 2015Keluhan : Nyeri berkurang, bergerak sudah lebih nyamanTanda Vital :Keadaan umum: baikKesadaran: compos mentisLaju nadi: 85 x/ menitLaju pernapasan: 22 x/ menitTekanan Darah: 110/80 mmhgBB: 50 kgTB: 160 cm

Status Lokalis :Didapatkan pada metacarpal II,III,V dekstra, metacarpal II,III,IV sinistra, metatarsal II dekstra, metatarsal II sinistra warna kemerahan, hangat, nyeri tekan (+), tofus (+).

Cek laboratorium :Asam Urat : 12,5

Diagnosa :Gout Arthitis dengan perbaikan Penatalaksanaan :1. Non medika mentosa Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dideritanya Istirahat Tidak melakukan aktivitas yang berat Diet rendah purin Kontrol setiap minggu 2. Medika Mentosa Allupurinol 3x100 mg Meloxicam 1x7,5 mg Pehavral 1x1 tablet

29