PRESENTASI KASUS

Nama: dr. Christine YanaPembimbing: dr. Idham Nawawi, Sp. APendamping: dr. H. Badrus

IDENTITAS PASIENNama: By. Ny. RJenis Kelamin: Laki-laki

Umur: 3 hariBerat Badan: 3100 gram

Tempat/Tanggal Lahir: Amuntai, 25 Januari 2013Alamat: Lampihong Selatan

Tanggal Masuk RS: 28 Januari 2013Tanggal Keluar : 01 Februari 2013

A. ANAMNESISDiambil dari: AlloanamnesisTanggal : 01 Februari 2013 Jam : 09.00 WITAKeluhan utama: Tidak mau minum ASI saat masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang :Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien minum ASI hanya sedikit, menangis lemah, dan tidak bergerak aktif. Pada hari masuk rumah sakit, pasien tidak mau minum ASI maupun susu formula. Pasien rewel, merintih dan kulit tampak berwarna kuning. Ibu pasien juga mengatakan badan pasien teraba hangat. Ibu pasien menyangkal pasien muntah, diare, kejang.

Riwayat Kelahiran (Birth History) Anak dilahirkan secara normal di rumah dengan bantuan bidan desa. Usia kehamilan waktu melahirkan adalah cukup bulan (aterm) yaitu 39 minggu. Ketuban warna agak kekuningan. Anak tidak langsung menangis setelah dilahirkan, tidak bergerak aktif, minum ASI hanya sedikit. BBL adalah 3200 gram.

Riwayat Imunisasi:( - ) BCG( - ) DPT( -) Polio( - ) Hep B( - ) CampakRiwayat KeluargaRiwayat sakit serupa (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalisKeadaan umum: Kurang, letargi Kesadaran: Compos MentisTanda-tanda Vital: T: 37,7 CRR: 46 kali/menitHR:128 kali/menitBB: 3100 gram Pemeriksaan sistematisKulit: ikterik (+), cramer III, turgor kulit cukupKepala: simetris, normocephali, UUB belum menutupMata: bentuk normal, mata tidak cekung, kedudukan simetris, SI -/-, CA -/-, pupil isokor 2 mmTelinga : normotia, sekret (-)Hidung: deviasi septum (-), sekret( - ), epistaksis ( - ) Mulut: mukosa mulut dan bibir basah (+), sianosis (-), reflek menghisap (-)Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesarDadaParu-paruInspeksi: Kiri : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)Palpasi: benjolan (-), nyeri tekan (-),simetris dalam statis dan dinamisPerkusi: sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Jantung: BJI-II regular, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi: Datar, supel, benjolan (-), umbilicus hiperemis (-)Auskultasi: Bising usus (+) Palpasi: Hati: tidak teraba membesarLimpa : tidak teraba membesarPerkusi : timpani, meteorismus (-)Ekstremitas: akral hangat, perfusi jaringan baik, sianosis (-), udem (-)C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA(-)

D. RESUMESeorang anak laki-laki usia 3 hari datang dengan keluhan tidak mau minum ASI saat masuk rumah sakit. Pasien rewel, merintih dan kulit tampak berwarna kuning. Ibu pasien menyangkal pasien muntah, diare, kejang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum lemah. T: 37,7 C, RR: 46 x/menit, HR: 128 x/menit.

E. DIAGNOSIS

Diagnosis kerjaSepsis NeonatorumDasar diagnosis : demam, refleks menghisap (-), tidak mau minum ASI

F. ANJURAN PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan Hb, Leukosit, Trombosit, Hematrokrit 2. Pemeriksaan tinja rutin, kultur tinja, dan uji resistensi

G. TATALAKSANAi. Non medikamentosa Observasi tanda-tanda vital Upaya memberikan ASI Monitor tanda-tanda dehidrasi atau syok Monitor balance cairan dan perubahan berat badan

ii. Medikamentosa Terapi cairan IVFD D 10 tpm Pycin inj. 2x175 mg Salticyn inj. 2x7,5 mg Indexon 3x1/4 ampul Ctm-Luminal 3x1 pulv Xepamol 0,4 cc

H. PENCEGAHANEdukasiIbu atau keluarga yang berhubungan erat dengan pasien diberikan nasehat tentang : Mencegah dan mengobati ibu demam dengan kecurigaan infeksi berat atau infeksi intrauterin ke petugas kesehatan Pemeriksaan dan perawatan antenatal yang baik untuk kehamilan berikutnya Melakukan pertolongan persalinan yang bersih dan aman Melakukan tindakan pencegahan infeksi

I. PROGNOSISAdvitam: dubia Adfungsional: dubia Adsanationam: dubia

FOLLOW UPS28/01/201329/01/201330/01/201331/01/201301/02/2013

Demam++---

MenangisLemah Kuat Kuat Kuat Kuat

Minum ASIKurangKurangSedikit Sedikit Cukup

Kulit Kuning+++--

BAKNNNNN

BAB-++++

O28/01/201329/01/201330/01/201331/01/201301/02/2013

KU, KesCukup, CMCukup, CMCukup, CMCukup, CMCukup, CM

TTV37,7 C128 x/mnt46 x/mnt37,3C138 x/mnt42 x/mnt36,0C130 x/mnt44 x/mnt36,5C136 x/mnt46 x/mnt36,2C 138 x/mnt46 x/mnt

MataCA -/-SI +/+Cekung-/-CA -/-SI +/+Cekung-/-CA -/-SI +/+Cekung-/-CA -/-SI -/-Cekung-/-CA -/-SI -/-Cekung-/-

KulitCramer IIICramer IIICramer IICramer IIkterus (-)

ParuVesikuler, ST (-)Vesikuler, ST (-)Vesikuler, ST (-)Vesikuler, ST (-)Vesikuler, ST (-)

CorDbnDbnDbnDbnDbn

AbdomenBU(+), (-) massa(-), Supel, Timpani H/L : tidak terabaBU(+),massa(-), Supel, Timpani H/L : tidak terabaBU(+),massa(-), Supel, Timpani H/L : tidak terabaBU(+),massa(-), Supel, Timpani H/L : tidak terabaBU(+),massa(-), Supel, Timpani H/L : tidak teraba

EkstremitasA.hangat (+)Perfusi baikA.hangat (+)Perfusi baikA.hangat (+)Perfusi baikA.hangat (+) Perfusi baikA.hangat (+) Perfusi baik

A28/01/201329/01/201330/01/201331/01/201301/02/2013

Sepsis NeonatorumSepsis NeonatorumSepsis NeonatorumSepsis NeonatorumSepsis Neonatorum

P28/01/201329/01/201330/01/201331/01/201301/02/2013

IVFD D 10 tpm10 tpm10 tpm10 tpm10 tpm

Pycin inj.2x175 mg2x175 mg2x175 mg2x175 mg2x175mg

Salticyn inj.2x7,5 mg2x7,5 mg2x7,5 mg2x7,5 mg2x7,5 mg

Indexon inj.3x1/4 ampul3x1/4 ampul3x1/4 ampul3x1/4 ampul3x1/4 ampul

Ctm-Luminal3x1 pulv3x1 pulv3x1 pulv3x1 pulv3x1 pulv

Xepamol0,4 cc0,4 cc0.4 cc0,4 cc0,4 cc

Fixacef ----2x0,25 mg

Ultra DHA----1x1

5