candidiasis

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Kandidiasis oral merupakan infeksi oportunistik di rongga mulut yang

disebabkan oleh pertumbuhan abnormal dari jamur Kandida albikan.6 Kandida

albikan ini sebenarnya merupakan flora normal rongga mulut, namun berbagai faktor

seperti penurunan sistem kekebalan tubuh maupun pengobatan kanker dengan

kemoterapi, dapat menyebabkan flora normal tersebut menjadi patogen.2,4

Dalam bab ini, penulis akan menjelaskan mengenai kandidiasis oral, penderita

leukemia akut yang menjalani kemoterapi, dan patogenesis terjadinya kandidiasis

oral akibat kemoterapi.

2.1 KANDIDIASIS ORAL

2.1.1 Defenisi, etiologi, epidemiologi

Kandidiasis oral merupakan salah satu penyakit pada rongga mulut berupa lesi

merah dan lesi putih yang disebabkan oleh jamur jenis Kandida sp, dimana Kandida

albikan merupakan jenis jamur yang menjadi penyebab utama. Kandidiasis oral

pertama sekali dikenalkan oleh Hipocrates pada tahun 377 SM, yang melaporkan

adanya lesi oral yang kemungkinan disebabkan oleh genus Kandida.11 Terdapat 150

jenis jamur dalam famili Deutromycetes, dan tujuh diantaranya ( C.albicans, C.

Universitas Sumatera Utara

tropicalis, C. parapsilosi, C. krusei, C. kefyr, C. glabrata, dan C. guilliermondii )

dapat menjadi patogen, dan C. albican merupakan jamur terbanyak yang terisolasi

dari tubuh manusia sebagai flora normal dan penyebab infeksi oportunistik.1,6,8,11

Terdapat sekitar 30-40% Kandida albikan pada rongga mulut orang dewasa sehat,

45% pada neonatus, 45-65% pada anak-anak sehat, 50-65% pada pasien yang

memakai gigi palsu lepasan, 65-88% pada orang yang mengkonsumsi obat-obatan

jangka panjang, 90% pada pasien leukemia akut yang menjalani kemoterapi, dan 95%

pada pasien HIV/AIDS.6

Kandidiasis oral dapat menyerang semua umur, baik pria maupun wanita.

Meningkatnya prevalensi infeksi Kandida albikan ini dihubungkan dengan kelompok

penderita HIV/AIDS, penderita yang menjalani transplantasi dan kemoterapi maligna.

Odds dkk ( 1990 ) dalam penelitiannya mengemukakan bahwa dari 6.545 penderita

HIV/AIDS, sekitar 44.8% adalah penderita kandidiasis.12

2.1.2 Faktor resiko

Pada orang yang sehat, Kandida albikan umumnya tidak menyebabkan

masalah apapun dalam rongga mulut, namun karena berbagai faktor, jamur tersebut

dapat tumbuh secara berlebihan dan menginfeksi rongga mulut. Faktor-faktor tersebut

dibagi menjadi dua, yaitu :6

a. Patogenitas jamur

Beberapa faktor yang berpengaruh pada patogenitas dan proses infeksi

Kandida adalah adhesi, perubahan dari bentuk ragi ke bentuk hifa, dan produksi

enzim ekstraseluler.11,13 Adhesi merupakan proses melekatnya sel Kandida ke dinding


sel epitel host.5 Perubahan bentuk dari ragi ke hifa diketahui berhubungan dengan

patogenitas dan proses penyerangan Kandida terhadap sel host.11 Produksi enzim

hidrolitik ekstraseluler seperti aspartyc proteinase juga sering dihubungkan dengan

patogenitas Kandida albikan.13

b. Faktor Host

Faktor host dapat dibedakan menjadi dua, yaitu faktor lokal dan faktor

sistemik. Termasuk faktor lokal adalah adanya gangguan fungsi kelenjar ludah yang

dapat menurunkan jumlah saliva.6,14 Saliva penting dalam mencegah timbulnya

kandidiasis oral karena efek pembilasan dan antimikrobial protein yang terkandung

dalam saliva dapat mencegah pertumbuhan berlebih dari Kandida, itu sebabnya

kandidiasis oral dapat terjadi pada kondisi Sjogren syndrome, radioterapi kepala dan

leher, dan obat-obatan yang dapat mengurangi sekresi saliva.5,6,14 Pemakaian gigi

tiruan lepasan juga dapat menjadi faktor resiko timbulnya kandidiasis oral. Sebanyak

65% orang tua yang menggunakan gigi tiruan penuh rahang atas menderita infeksi

Kandida, hal ini dikarenakan pH yang rendah, lingkungan anaerob dan oksigen yang

sedikit mengakibatkan Kandida tumbuh pesat.6,14 Selain dikarenakan faktor lokal,

kandidiasis juga dapat dihubungkan dengan keadaan sistemik, yaitu usia, penyakit

sistemik seperti diabetes, kondisi imunodefisiensi seperti HIV, keganasan seperti

leukemia, defisiensi nutrisi, dan pemakaian obat-obatan seperti antibiotik spektrum

luas dalam jangka waktu lama, kortikosteroid, dan kemoterapi.6,13,15

2.1.3 Klasifikasi dan Gambaran Klinis


Gambaran klinis kandidiasis oral tergantung pada keterlibatan lingkungan dan

interaksi organisme dengan jaringan pada host. Adapun kandidiasis oral

dikelompokkan atas tiga, yaitu :

1. Akut, dibedakan menjadi dua jenis, yaitu :

a. Kandidiasis Pseudomembranosus Akut

Kandidiasis pseudomembranosus akut yang disebut juga sebagai thrush,

pertama sekali dijelaskan kandidiasis ini tampak sebagai plak mukosa yang putih,

difus, bergumpal atau seperti beludru, terdiri dari sel epitel deskuamasi, fibrin, dan

hifa jamur, dapat dihapus meninggalkan permukaan merah dan kasar.6,16,17 Pada

umumnya dijumpai pada mukosa pipi, lidah, dan palatum lunak.6,16 Penderita

kandidiasis ini dapat mengeluhkan rasa terbakar pada mulut.2 Kandidiasis seperti ini

sering diderita oleh pasien dengan sistem imun rendah, seperti HIV/AIDS, pada

pasien yang mengkonsumsi kortikosteroid, dan menerima kemoterapi.6,18 Diagnosa

dapat ditentukan dengan pemeriksaan klinis, kultur jamur, atau pemeriksaan

mikroskopis secara langsung dari kerokan jaringan.17


Gambar 1. Kandidiasis Pseudomembranosus Akut pada lidah

dan mukosa bukal pasien15

b. Kandidiasis Atropik Akut

Kandidiasis jenis ini membuat daerah permukaan mukosa oral mengelupas

dan tampak sebagai bercak-bercak merah difus yang rata.2,17 Infeksi ini terjadi karena

pemakaian antibiotik spektrum luas, terutama Tetrasiklin, yang mana obat tersebut

dapat mengganggu keseimbangan ekosistem oral antara Lactobacillus acidophilus

dan Kandida albikan. Antibiotik yang dikonsumsi oleh pasien mengurangi populasi

Lactobacillus dan memungkinkan Kandida tumbuh subur.17 Pasien yang menderita

Kandidiasis ini akan mengeluhkan sakit seperti terbakar.2,6,17

Gambar 2. Kandidiasis Atropik Akut15

2. Kronik, dibedakan menjadi tiga jenis, yaitu :

a. Kandidiasis Atropik Kronik


Disebut juga “denture stomatitis” atau “alergi gigi tiruan”.6,17 Mukosa

palatum maupun mandibula yang tertutup basis gigi tiruan akan menjadi merah,

kondisi ini dikategorikan sebagai bentuk dari infeksi Kandida.6,18 Kandidiasis ini

hampir 60% diderita oleh pemakai gigi tiruan terutama pada wanita tua yang sering

memakai gigi tiruan selagi tidur.8,18

Gambar 3. Kandidiasis Atropik Kronik15

b. Kandidiasis Hiperplastik Kronik

Infeksi jamur timbul pada mukosa bukal atau tepi lateral lidah berupa bintik-

bintik putih yang tepinya menimbul tegas dengan beberapa daerah merah.17 Kondisi

ini dapat berkembang menjadi displasia berat atau keganasan, dan kadang disebut

sebagai Kandida leukoplakia.18 Bintik-bintik putih tersebut tidak dapat dihapus,

sehingga diagnosa harus ditentukan dengan biopsi.2 Kandidiasis ini paling sering

diderita oleh perokok.6


Gambar 4. Kandidiasis Hiperplastik Kronik6

c. Median Rhomboid Glositis

Median Rhomboid Glositis adalah daerah simetris kronis di anterior lidah ke

papila sirkumvalata, tepatnya terletak pada duapertiga anterior dan sepertiga posterior

lidah.6,8 Gejala penyakit ini asimptomatis dengan daerah tidak berpapila.6

Gambar 5. Median Rhomboid Glositis15


3. Keilitis Angularis

Keilitis angularis merupakan infeksi Kandida albikan pada sudut mulut, dapat

bilateral maupun unilateral.6 Sudut mulut yang terkena infeksi tampak merah dan

pecah-pecah, dan terasa sakit ketika membuka mulut.17 Keilitis angularis ini dapat

terjadi pada penderita defisiensi vitamin B12 dan anemia defisiensi besi.6,16

Gambar 6. Angular Cheilitis6

2.1.4 Perawatan

Pada pasien yang kesehatan tubuhnya normal, seperti perokok dan pemakai

gigi tiruan, perawatan kandidiasis oral relatif mudah dan efektif, namun pasien yang

mengkonsumsi antibiotik jangka panjang, dan pasien dengan sistem imun tubuh

rendah yang mendapat perawatan kemoterapi dimana infeksi jamur mau tidak mau

akan timbul, maka perawatan kandidiasisnya lebih spesifik. Adapun perawatan

kandidiasis oral yaitu dengan menjaga kebersihan rongga mulut, memberi obat-


obatan antifungal baik lokal maupun sistemik, dan berusaha menanggulangi faktor

predisposisi, sehingga infeksi jamur dapat dikurangi.18

Kebersihan mulut dapat dijaga dengan menyikat gigi maupun menyikat

daerah bukal dan lidah dengan sikat lembut.6 Pada pasien yang memakai gigi tiruan,

gigi tiruan harus direndam dalam larutan pembersih seperti Klorheksidin, hal ini lebih

efektif dibanding dengan hanya meyikat gigi tiruan, karena permukaan gigi tiruan

yang tidak rata dan poreus menyebabkan Kandida mudah melekat, dan jika hanya

menyikat gigi tiruan tidak dapat menghilangkannya.6,19

Pemberian obat-obatan antifungal juga efektif dalam mengobati infeksi jamur.

Terdapat dua jenis obat antifungal, yaitu pemberian obat antifungal secara topikal dan

sistemik.14,19 Pengobatan antifungal topikal pada awal abad 20 yaitu dengan

menggunakan gentian violet, namun karena perkembangan resisten dan adanya efek

samping seperti meninggalkan stain pada mukosa oral, sehingga obat itu diganti

dengan Nystatin yang ditemukan pada tahun 1951 dan Amphotericin B pada tahun

1956. Obat-obat tersebut bekerja dengan mengikat sterol pada membran sel jamur,

dan mengubah permeabilitas membran sel. Nystatin merupakan obat antifungal yang

paling banyak digunakan. Obat antifungal sistemik digunakan pada pasien yang tidak

mempan terhadap obat antifungal topikal dan pada pasien dengan resiko tinggi

menderita infeksi sistemik.6,19

Selain menjaga kebersihan rongga mulut dan memberi obat-obatan antifungal

pada pasien, faktor predisposisi juga harus ditanggulangi.6 Penanggulangan faktor

predisposisi meliputi pembersihan dan penyikatan gigi tiruan secara rutin dengan

menggunakan cairan pembersih, seperti Klorheksidin, mengurangi rokok dan


konsumsi karbohidrat, mengunyah permen karet bebas gula untuk merangsang

pengeluaran saliva, menunda pemberian antibiotik dan kortikosteroid, menangani

penyakit yang dapat memicu kemunculan kandidiasis seperti penanggulangan

penyakit diabetes, HIV, dan leukemia.

2.2 PENDERITA LEUKEMIA AKUT YANG MENJALANI

KEMOTERAPI

2.2.1 Leukemia Akut dan Perawatannya dengan Kemoterapi

Leukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum

tulang, ditandai oleh proliferasi sel-sel leukosit, dimana ada gangguan dalam

pengaturan sel leukosit tersebut. Leukosit dalam darah berproliferasi secara tidak

teratur dan tidak terkendali dan fungsinya pun menjadi tidak normal.20-22

Insiden leukemia rata-rata 4-4.5 kasus/tahun/100.000 anak dibawah 15 tahun.

Di Jakarta pada tahun 1994, insiden leukemia mencapai 2.76/100.000 anak dengan

usia 1-4 tahun, dan sepanjang tahun 2002, berdasarkan data RSU Dr. Soetomo,

dijumpai 70 kasus leukemia baru.20

Penyebab leukemia akut masih belum diketahui, namun anak-anak yang

menderita cacat genetik mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita penyakit ini.

Beberapa faktor resiko seperti sindrom imunodefisiensi, disfungsi kronis pada

sumsum tulang, terpapar radiasi, obat-obatan dan kimia, serta virus, juga dapat

menyebabkan leukemia.21,23 Kelainan yang menjadi ciri khas leukemia yaitu asal

mula pembentukan sel. Terdapat bukti bahwa leukemia akut dimulai dari sel tunggal


yang berproliferasi sampai mencapai sejumlah populasi sel yang dapat terdeteksi.

Walaupun etiologi leukemia pada manusia belum diketahui secara pasti, tetapi pada

penelitian terhadap binatang percobaan, ditemukan bahwa penyebabnya mempunyai

kemampuan melakukan modifikasi nukleus DNA, dan kemampuan ini meningkat bila

terdapat suatu kelainan genetik. Pengamatan ini menguatkan anggapan bahwa

leukemia dimulai dari suatu mutasi somatik yang mengakibatkan terbentuknya sel

abnormal.20

Pasien dengan leukemia akut menunjukkan tanda dan gejala yang

berhubungan dengan gangguan hematopoiesis dari keterlibatan perkembangan

sumsum tulang yang semakin buruk. Keadaan seperti anemia, trombositopenia, dan

neutropenia umumnya menyertai penyakit leukemia ini. Anemia dapat

mengakibatkan lelah, pusing, sesak nafas, dan pucat. Pasien dengan trombositopenia

dapat menderita petekia, purpura, dan pendarahan.23 Demam dan infeksi juga sering

timbul karena neutropenia.21 Disamping itu, akibat terbentuknya populasi sel

leukemia yang makin lama makin banyak akan menimbulkan dampak buruk bagi

produksi sel normal dan bagi faal tubuh maupun dampak karena infiltrasi sel

leukemia melalui peredaran darah ke dalam organ tubuh. Rongga mulut pun tidak

luput dari dampak infiltrasi sel leukemia tersebut. Rongga mulut dapat menjadi salah

satu organ pertama yang dapat memperlihatkan tanda-tanda dan atau gejala yang

pada akhirnya mengarah kepada diagnosis penyakit ini. Defisiensi imunologi dan

hematologi leukemia dikaitkan dengan manifestasi oral yang mencakup pembesaran

gingiva, pendarahan, dan infeksi oral ( termasuk didalamnya infeksi jamur, virus, dan

bakteri ).21,24


Pembesaran gingiva terjadi karena adanya inflamasi dan infiltrasi dari sel

leukosit yang atipikal dan imatur.24 Depresi produksi platelet dan adanya

trombositopenia menyebabkan purpura dan kecenderungan terjadinya pendarahan.22

Kegagalan mekanisme pertahanan selular karena penggantian sel darah putih oleh sel

leukemik menyebabkan tingginya kemungkinan untuk infeksi. Infeksi oral

merupakan salah satu komplikasi oral paling serius bagi pasien leukemia. Infeksi

bakteri, virus, dan jamur dapat menyebabkan sakit dan kerusakan jaringan setempat.

Sebagai tambahan, salah satu komplikasi infeksi, yaitu sepsis merupakan penyebab

kematian terbesar pada penderita leukemia akut.8,21 Infeksi kandida oral relatif umum

diderita oleh pasien leukemia, dan kandidiasis peseudomembranosus adalah kasus

yang paling sering ditemukan. Karena kekebalan tubuh semakin menurun, maka

atropi dan invasi kandidiasis dapat terjadi. Infeksi sering tidak dapat dikontrol sampai

leukosit pasien meningkat.21

Oleh sebab itu, pasien yang telah didiagnosa menderita penyakit leukemia ini

harus sesegera mungkin ditangani. Penanganan leukemia meliputi kuratif dan

suportif. Penanganan suportif meliputi pengobatan penyakit lain yang menyertai

leukemia dan pengobatan komplikasi, antara lain : pemberian tranfusi darah atau

trombosit, pemberian antibiotik, pemberian obat untuk meningkatkan granulosit, obat

antifungal, pemberian nutrisi yang baik, dan pendekatan aspek psikososial.20

Terapi kuratif bertujuan untuk menyembuhkan leukemia itu sendiri yaitu

berupa perawatan dengan kemoterapi.20 Perawatan kemoterapi pertama untuk anak

penderita leukemia dilakukan oleh Farber dkk pada akhir tahun 1940. Obat

kemoterapi pertama yang dugunakan adalah Aminopterin ( antagonis dari asam folat


), dan sekarang ini, telah semakin dikembangkan berbagai jenis obat-obatan

kemoterapi, seperti Methotrexate, Doxorubicin, Mercaptopurine, Fluorouracil, dan

Cyclophosphamide.24 Kemoterapi pada leukemia akut terdiri dari tiga fase, yaitu

induksi dimana fase ini bertujuan untuk membunuh sel kanker dengan agen

sitotoksik, seperti Dexamethasone, Vincristine, L-asparaginase, dan Antrasiklin,

kemudian fase yang kedua yaitu konsolidasi yang berfokus kepada membunuh sisa-

sisa sel leukemia, di tahap ini digunakan obat-obat seperti Methotrexate dosis tinggi

dengan atau tanpa 6- Mercaptopurine, L-asparaginase dosis tinggi, kombinasi

Dexamethasone, Vincristine Doxorubicin, dan Tioguanin, dengan atau tanpa

Cyclophosphamide, dan fase ketiga adalah rumatan, yaitu terapi pemeliharaan dimana

fase ini bertujuan untuk mencegah perluasan kembali sisa-sisa sel leukemia, terapi

rumatan ini menggunakan Mercaptopurine setiap hari dan Methotrexate sekali

seminggu.20,22-24

2.2.2 Efek Terapeutik Kemoterapi pada Rongga Mulut

Kemoterapi merupakan obat anti kanker yang berfungsi menghambat dan

menghancurkan kerja sel kanker.25 Sel yang sehat membelah dan tumbuh dalam

bentuk dan fungsi yang normal. Berbeda dengan sel kanker dimana mereka tumbuh

tidak terkontrol dan memiliki bentuk dan fungsi abnormal. Sel kanker kemudian

berkontak dengan sel yang sehat, menghancurkan sel sehat tersebut dan

memperbanyak diri.26 Sel kanker inilah yang menjadi target obat kemoterapi.

Kemoterapi akan menyebabkan sel kanker tersebut hancur, namun beberapa jenis sel

sehat yang sedang membelah atau tumbuh juga akan mengalami kerusakan. Bedanya,


sel kanker akan mengalami kerusakan lebih parah dibanding kerusakan pada sel

sehat. Setelah beberapa periode 1-3 minggu, sel sehat pulih dan sel kanker juga akan

pulih kembali tetapi mengalami kerusakan berarti, sehingga atas dasar inilah

kemoterapi digunakan.27 Selain memiliki sisi positif, kemoterapi juga tidak lepas dari

efek samping. Sel-sel yang paling terkena dampak kemoterapi adalah sel-sel sehat

yang sedang tumbuh dan cepat membelah, seperti sel-sel darah, sumsum tulang,

saluran pencernaan, folikel rambut.26,27 Dengan demikian, untuk mencegah kerusakan

permanen dari sel sehat, kemoterapi tidak diberikan sekaligus 4-8 siklus. Hal ini

dimaksudkan untuk memulihkan sel sehat, dan di lain pihak berangsur mengecilkan

sel kanker.27

Kemoterapi terdiri dari obat-obatan yang diberikan kepada pasien untuk

mengganggu pertumbuhan sel kanker. Ada tiga metode umum pemberian kemoterapi,

yaitu: 22,26

a. Kemoterapi oral

Metode pemberian kemoterapi secara oral merupakan metode paling mudah

dilakukan dan paling tidak menyakitkan dari metode yang lainnya. Obat diberikan

dalam bentuk pil, kapsul, atau cairan. Metode ini sangat baik diberikan kepada pasien

anak, kecuali pada anak yang memiliki kesulitan menelan pil atau kapsul. Pada pasien

seperti ini, lebih baik memberikan obat dalam sediaan cair daripada menggerus obat

dalam bentuk pil dan memasukkannya ke dalam makanan pasien, karena pasien pada

umumnya memiliki kondisi mulut yang tidak enak dan kehilangan napsu makan,

ditambah lagi rasa pil yang telah digerus tadi tidak sepenuhnya tertutup oleh rasa

makanan.


b. Intramuskular

Metode pemberian obat kemoterapi secara intramuskular adalah dengan

memberi suntikan terhadap otot ( bokong, lengan, atau paha ) atau tulang belakang

pasien. Suntikan pada tulang belakang diberikan untuk menghancurkan sel-sel kanker

yang dapat menembus tulang belakang. Suntikan ini akan menimbulkan rasa panas

ketika obat disuntikkan.

c. Intravena

Metode ini dilakukan dengan cara obat kemoterapi langsung disuntikkan pada

pembuluh darah pasien. Pasien dengan leukemia biasanya menerima sejumlah

suntikan intravena. Cara ini sedikit menyakitkan pasien, karena selain mendapat

suntikan oleh jarum, cara ini juga menimbulkan sensasi terbakar sesaat ketika obat

disuntikkan. Apabila terjadi kebocoran vena, maka obat ini akan sangat membakar

kulit dan dapat merusak pembuluh darah. Oleh karena itu, dokter merekomendasikan

bahwa sebaiknya dilakukan operasi minor kepada pasien untuk memasukkan kateter

atau port implant. Hal ini memungkinkan pasien untuk menerima kemoterapi

dirumah dan menghindari suntikan kemoterapi.

Kemoterapi secara umum menyebabkan mual, muntah, kehilangan nafsu

makan, kehilangan berat badan, kerontokan rambut, dan sel darah hitung rendah (

yang dapat menyebabkan anemia dan resiko infeksi bertambah ), dan lain-lain.25,26,28

Efek samping dari kemoterapi bervariasi tergantung jenis obat. Misalnya, obat

kemoterapi golongan senyawa alkil, contohnya Cyclophosphamide, Chlorambucil,

dan Melphalan, dapat menyebabkan penekanan sumsum tulang dan sistem kekebalan

tubuh, rambut rontok, mengurangi kesuburan, dan menyebabkan leukemia. Obat


kemoterapi golongan antimetabolit, seperti Methotrexate, Cytarabine, Fludarabine,

6-Mercaptopurine, dan 5-Fluorouracil juga menimbulkan efek samping yang sama

seperti yang ditimbulkan oleh golongan senyawa alkil, namun obat anti metabolit ini

tidak meningkatkan resiko leukemia. Obat kemoterapi golongan antimitotik yaitu

Vincristine, Paclitaxel, Vinorelbine, Docetal, dan Abraxane juga menimbulkan efek

samping yang sama dengan yang ditimbulkan oleh golongan alkil, disamping itu,

obat golongan antimitotik ini juga dapat merusak syaraf.22,25

Selain daripada efek samping yang telah disebutkan diatas, obat-obat

kemoterapi juga dapat menimbulkan masalah pada rongga mulut. Beberapa obat

kemoterapi dapat menyebabkan komplikasi oral, seperti Bleomicyn, Busulfan,

Carboplatin, Cisplatin, Cytosine-arabinoside, Daunorubisin, Doxorubisine,

Epipodophyllotoxines, Fluorouracil, 5-Fluorouracil, Methotrexate, dan

Vinblastine.5,8,22

Komplikasi oral sering ditemui pada pasien yang menerima terapi antikanker

dan komplikasi ini dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan, penundaan

perawatan, pengurangan dosis obat, serta defisiensi nutrisi.14,29 Disisi lain, keadaan

umum pasien juga dapat berpengaruh terhadap peningkatan resiko komplikasi oral

akibat kemoterapi, diantaranya umur pasien, status nutrisi, tipe keganasan, perawatan

rongga mulut sebelum dan sesudah kemoterapi, dan jumlah neutropil. Pasien yang

lebih muda memiliki resiko efek samping kemoterapi lebih besar karena pada usia itu

pertumbuhan dan pembelahan sel berlangsung lebih cepat.29 Pasien yang menderita

penyakit keganasan hematologi, kebersihan rongga mulut yang buruk dan telah ada

penyakit periodontal, status nutrisi yang buruk, dan jumlah neutropil rendah


menunjukkan insiden komplikasi oral yang lebih tinggi selama mendapat kemoterapi.

Beberapa studi telah menunjukkan bahwa insiden komplikasi oral pada pasien yang

mendapat kemoterapi adalah sebanyak 42 % dengan insiden tertinggi diderita oleh

pasien dengan leukemia akut dan non-hodgkin’s Lymphoma.29

Efek kemoterapi terhadap rongga mulut dapat terjadi melalui dua cara, yaitu

obat kemoterapi secara langsung mempengaruhi jaringan mulut, disebut dengan

stomatotoksisitas langsung, dan karena adanya perubahan pada jaringan lain seperti

perubahan pada sumsum tulang sehingga menimbulkan komplikasi oral, efek ini

disebut dengan stomatotoksisitas tidak langsung.28

A. Stomatotoksisitas langsung

Stomatotoksisitas langsung terjadi karena adanya aksi sitotoksik dari obat

kemoterapi pada sel mukosa mulut yang dapat menghambat pembentukan epitel basal

yang baru sehingga menghasilkan mukosa mulut yang tipis dan atropi.28, 30 Pasien

akan merasa tidak nyaman karena mukosa mulut mengalami eritema dan ulser.

Stomatotoksisitas langsung ini terutama terjadi pada permukaan mukosa oral yang

tidak berkeratin, seperti pada mukosa labial dan bukal, lidah, dasar mulut, dan

palatum lunak.28,30 Bentuk stomatotoksistas ini biasanya timbul tujuh hari setelah

pemberian kemoterapi. Obat kemoterapi yang dapat menimbulkan efek

stomatotoksisitas langsung ini meliputi Methotrexate, Adriamicyn, 5-fluorouracil,

Bleomicyn, dan Cytosine arabinoside.28

Efek stomatotoksisitas langsung ini dapat menyebabkan gangguan pada mukosa

mulut, seperti : mukositis, xerostomia, neurotoksisitas.32


a. Mukositis

Mukositis adalah bentuk yang paling umum terjadi akibat dari

stomatotoksisitas langsung, dengan gambaran klinis berupa eritema dan lesi ulser

berbentuk difus pada mukosa mulut yang tidak berkeratin.30, 32 Seperti yang telah

diketahui bahwa mukosa oral mengalami pembaharuan kira-kira setiap dua minggu

sekali. Akibat dari adanya pembelahan yang cepat dan tingkat maturasi yang tinggi

tersebut dan karena pembelahan sel epitel basal ini dipengaruhi langsung oleh obat-

obat kemoterapi. maka mukosa menjadi rentan terhadap efek kemoterapi.28,30

b. Xerostomia

Xerostomia dapat timbul sebagai akibat dari kemoterapi. Saliva menjadi

kental, sehingga pasien akan merasa mulut kering, sulit menelan, dan gangguan indra

pengecap. Xerostomia dapat mengarah kepada penurunan pH, dan dengan pH yang

rendah maka mekanisme buffer dari asam laktat akan hilang, dengan demikian akan

menimbulkan karies dan gingivitis. Pengurangan aliran saliva juga dapat mengurangi

jumlah imunoglobulin IgA, IgG, dan IgM sehingga dapat menimbulkan infeksi

oral.29,30

c. Neurotoksisitas

Masalah ini merupakan masalah yang penting bagi seorang dokter gigi karena

keterlibatan nervus gigi dapat menimbulkan keluhan odontogenik. Walaupun kasus

ini jarang terjadi ( sekitar enam persen dari keseluruhan komplikasi oral ), namun

adanya neurotoksisitas ini akan mengakibatkan pasien mengeluhkan rasa sakit pada

gigi.29,32 Gigi molar mandibula paling sering terlibat, dan pada pemeriksaan

radiografi, akan terlihat pelebaran pada ligamen periodontal pada gigi vital.32 Gejala


dari komplikasi neurologi ini akan hilang jika pemberian obat kemoterapi ini tidak

dilanjutkan.29,32

B. Stomatotoksisitas tidak langsung

Stomatotoksisitas tidak langsung merupakan hasil dari efek obat kemoterapi

terhadap sel lain selain sel mukosa mulut. Sel target paling utama adalah sel pada

sumsum tulang. Mielosupresi sebagai manifestasi dari leukopenia, neutropenia,

trombositopenia, dan anemia, merupakan akibat umum dari bentuk efek

stomatotoksisitas tidak langsung dari obat kemoterapi.28,32 Perubahan rongga mulut

biasanya dapat diamati setelah 12-16 hari pemberian obat kemoterapi pada titik

terendah jumlah sel darah putih saat pasien dalam keadaan neutropenia berat.28

Stomatotoksisitas tidak langsung dari kemoterapi ini dapat menimbulkan infeksi dan

pendarahan pada rongga mulut.32

a. Infeksi

Infeksi virus, bakteri, dan jamur umum terjadi pada pasien yang mendapat

perawatan kemoterapi, terlebih-lebih pada pasien dengan sistem imun tubuh yang

rendah.30,32

1. Infeksi virus

Herpes simplex virus adalah infeksi virus yang paling umum terjadi pada

pasien kemoterapi, selain Cytomegalovirus, Varicella zoster, dan virus Ebstein

Barr.29,30,32 Sejak awal tahun 1980, para ahli di kedokteran gigi telah memaparkan

sebanyak 37-68% infeksi virus di rongga mulut akibat kemoterapi adalah disebabkan

oleh virus HSV-1.5 HSV menimbulkan ulser yang besar pada palatum, menyebabkan


rasa sakit dan cenderung lama sembuh, dan pada bibir dapat ditemukan vesikel.30,32

HSV timbul 18 hari setelah kemoterapi.29,30

2. Infeksi bakteri

Infeksi bakteri sering menambah angka kematian pada pasien imunosupresi,

ini dikarenakan rongga mulut merupakan pintu masuk dari segala jenis bakteri yang

dapat mengakibatkan septikemia. 29,30 Streptococcus viridans adalah jenis bakteri

normal rongga mulut yang sering terlibat dalam septikemia.30 Suatu studi melaporkan

bahwa dari 59 pasien yang diteliti, terdapat streptococcus viridans pada 40% kasus

septikemia, dan 8% diantara pasien-pasien tersebut mengalami kematian.29,30 Infeksi

bakteri dapat terjadi pada gigi, gingiva dan mukosa oral.32

3. Infeksi jamur

Telah dilaporkan sebanyak 40% pasien dengan penyakit keganasan

hematologi menderita infeksi jamur.29 Infeksi jamur pada pasien imunosupresi

disebabkan oleh Kandida albikan, yang menimbulkan kandidiasis.29,30,32 Plak

keputihan yang dapat diangkat pada permukaan mukosa yang kemudian akan

meninggalkan bercak kemerahan dan kasar merupakan ciri-ciri dari kandidiasis

karena efek tidak langsung dari kemoterapi.32 Biasanya kandidiasis ini terletak

didaerah mukosa bukal, lidah, palatum lunak, dan sudut-sudut mulut.30

b. Pendarahan

Agen kemoterapi dapat menyebabkan trombositopenia yang dapat

menimbulkan pendarahan pada intra oral.29,30 Pendarahan dapat mengakibatkan gusi

berdarah, petekia pada gingiva, mukosa bukal, lidah, dasar mulut, pada palatum keras

dan lunak, dan ekimosis di daerah lidah dan dasar mulut.29


2.2.3 Patogenesis Kandidiasis Oral Akibat Kemoterapi

Telah dijelaskan sebelumnya bahwa kemoterapi dapat menimbulkan efek

samping terhadap rongga mulut, hal ini dikarenakan sel epitel rongga mulut sensitif

terhadap obat kemoterapi.4 Salah satu efek samping dari kemoterapi terhadap rongga

mulut adalah kandidiasis. Kejadian kandidasis oral karena kemoterapi dipengaruhi

beberapa faktor, yaitu : efek kemoterapi terhadap sumsum tulang yang nantinya akan

mengakibatkan infeksi jamur pada rongga mulut, kemudian faktor perlekatan

Kandida terhadap epitel mukosa mulut pasien, dan faktor dari pasien itu sendiri yang

meliputi keadaan saliva pasien.5,11,31,32

Efek kemoterapi terhadap sumsum tulang dapat menimbulkan infeksi pada

rongga mulut. Seperti yang telah diketahui bahwa obat kemoterapi bekerja dengan

membunuh sel-sel penyebab kanker yang diproduksi oleh sumsum tulang, namun

yang dibunuh tidak hanya sel ganas, sel normal yang sedang diproduksi oleh sumsum

tulang juga diganggu pertumbuhannya. Aktivitas obat kemoterapi terhadap sumsum

tulang tersebut dapat menurunkan sistem imun pasien, karena sel-sel yang berguna

dalam pertahanan imun tubuh dirusak oleh obat kemoterapi tersebut, termasuk sel-sel

darah yang akhirnya dapat menimbulkan trombositopenia, leukopenia dan

neutropenia 4,11,32 Leukopenia adalah keadaan dimana leukosit dalam nilai dibawah

10.000 mm3, sehingga dalam keadaan kurang leukosit, tubuh akan lebih mudah

diserang infeksi, salah satunya berupa infeksi jamur.11,31,32

Selain diakibatkan oleh gangguan produksi sumsum tulang karena

kemoterapi, infeksi jamur yang disebabkan oleh Kandida albikan dalam rongga mulut


juga didukung oleh faktor-faktor lain, salah satunya yaitu perlekatan kandida ke sel

epitel rongga mulut.5

Kandida albikan merupakan jamur yang dapat tumbuh dalam sejumlah bentuk

morfologi dari ragi ke hifa.11 Bentuk hifa merupakan bentuk jamur yang bersifat

invasif dan patogenik sehingga memudahkan jamur melekat kepada epitel rongga

mulut pasien.5,11,13 Disamping itu, Kandida memiliki beberapa sekresi enzim seperti:

pospolipase, lipase, pospomonoestrase, hexoaminidase, dan aspartic proteinase.

Aspartic proteinase hanya dihasilkan oleh Kandida yang patogen dan merupakan

faktor penyakit.11,13 Hosteter mengatakan ada tiga macam interaksi yang mungkin

terjadi antara sel Kandida dan sel epitel pasien yaitu interaksi protein-protein, yang

terjadi ketika permukaan Kandida albikan mengenai ligand protein atau peptida pada

sel epitel. Kemudian interaksi lectin-like, yaitu interaksi yang terjadi ketika protein

pada permukaan Kandida albikan mengenai karbohidrat pada sel epitel, dan interaksi

yang ketiga adalah ketika komponen Kandida albikan menyerang ligand permukaan

epitel, namun mekanisme interaksi ketiga ini belum diketahui secara pasti.13 Lebih

lanjut Olsen memaparkan tiga faktor yang mempengaruhi perlekatan Kandida, yaitu :

faktor yang berhubungan dengan ragi jamur tersebut, dimana jamur dalam bentuk

kapsul dan mycelia melekat lebih mudah pada sel epitel dibandingkan jamur dalam

bentuk blastospora. Faktor yang kedua adalah berhubungan dengan sel host, Olsen

mengatakan ada perbedaan perlekatan Kandida ke sel epitel pada masing-masing

pasien. Ini dikarenakan selama imunosupresi, terjadi modifikasi perlekatan Kandida,

dimana jamur dalam ukuran sedang ( 36-70µm ) akan lebih melekat ke sel epitel

daripada ukuran lainnya. Faktor yang ketiga adalah faktor lingkungan. Kation seperti


Ca++ dan Mg++ dapat meningkatkan perlekatan Kandida ke sel epitel pada rongga

mulut.31

Faktor lain yang mendukung infeksi Kandida albikan akibat kemoterapi

dalam rongga mulut pasien adalah keadaan saliva pasien. Kemoterapi dapat

mengakibatkan aliran saliva berkurang, sedangkan didalam saliva terdapat komponen

anti kandida seperti lisozim, histatin, laktoferin, dan calprotectin, sehingga apabila

aliran saliva berkurang, maka berkurang juga komponen-komponen anti kandida

tersebut, dan Kandida menjadi dapat berkembang.5,31 Disamping itu, akibat

penurunan aliran saliva, maka pH rongga mulut menjadi asam karena efek

pembilasan dari saliva ikut berkurang, sedangkan Kandida justru tumbuh subur pada

lingkungan asam, sehingga dalam keadaan berkurangnya aliran saliva dalam rongga

mulut dapat meningkatkan resiko infeksi Kandida, atau dengan kata lain, timbul suatu

penyakit yang disebut kandidiasis.5, 11


candidiasis

Documents