cam puranrer

Anemia akibat penyakit kronisAnemia pada Penyakit KronisOleh Yogi Ismail Gani S.Ked

Anemia sering dijumpai pada pasien dengan infeksi atau inflamasi kronis maupun keganasan. Anemia ini umumnya ringan atau sedang, disertai oleh rasa lemah dan penurunan berat badan dan disebut anemia pada penyakit kronis.1Anemia ini sangat mirip dengan anemia defisiensi besi tetapi pada anemia ini terjadi sekuestrasi besi di dalam sistem RES karena inflamasi. Pada anemia jenis ini, terjadi sekuestrasi besi di dalam makrofag. Sekuestrasi ini berfungsi untuk menghambat pertumbuhan mikroorganisme dependen besi atau untuk memperkuat aspek imunitas pejamu.2

Etiologi dan Patogenesis

Laporan/data penyakit tuberkulosis, abses paru, endokarditis bakteri subakut, osteomielitis dan infeksi jamur kronis serta HIV membuktikan bahwa hampir semua infeksi supuratif kronis berkaitan dengan anemia. Derajat anemia sebanding dengan berat ringannya gejala, seperti demam, penurunan berat badan dan debilitas umum. Untuk terjadinya anemia memerlukan waktu 1-2 bulan setelah infeksi terjadi dan menetap, setelah terjadi keseimbangan antara produksi dan penghancuran eritrosit dan Hb menjadi stabil.1 Anemia pada inflamasi kronis secara fungsional sama seperti pada infeksi kronis, tetapi lebih sulit karena terapi yang efektif lebih sedikit. Penyakit kolagen dan artritis reumatoid merupakan penyebab terbanyak. Enteritis regional, kolitis ulseratif serta sindrom inflamasi lainnya juga dapat disertai anemia pada penyakit kronis.1 Penyakit lain yang sering disertai anemia adalah kanker, walaupun masih dalam stadium dini dan asimtomatik, seperti pada sarkoma dan limfoma. Anemia ini biasanya disebut dengan anemia pada kanker.1

a.Pemendekan Masa Hidup Eritrosit Anemia pada penyakit kronis diduga merupakan suatu sindrom stres hematologik, yang terjadi karena diproduksinya sitokin secara berlebihan. Sitokin yang berlebihan ini yang akan menyebabkan sekuestrasi makrofag. Produksi sitokin yang berlebihan terjadi karena kerusakan jaringan akibat infeksi, inflamasi, atau kanker. Sindrom stres hematologik ini terdiri dari peningkatan destruksi eritrosit di limpa, peningkatan ambilan besi oleh makrofag yang tersekuestrasi, penurunanan produksi eritropoietin di ginjal, dan penurunan respon eritropoiesis di sumsum tulang. Selain menyebabkan sekuestrasi makrofag, sitokin yang berlebihan juga akan menyebabkan peningkatan aktivitas fagositosis makrofag dan sebagai bagian dari filter limpa menjadi kurang toleran terhadap kerusakan minor eritrosit. Pada keadaan malnutrisi, terjadi penurunan transformasi T4menjadi T3yang mengakibatkan terjadinya hipotiroid fungsional. Hipotiroid fungsional menyebabkan penurunan kebutuhan terhadap hemoglobin yang mengangkut besi sehingga produksi eritropoietin berkurang.1

b.Gangguan Produksi Eritrosit1.Gangguan metabolisme besi. Pada anemia jenis ini cadangan besi normal tetapi kadar besi rendah. Jadi, anemia disebabkan oleh penurunan kemampuan Fe dalam sintesis Hb. Pada umumnya terdapat gangguan absorpsi Fe walaupun ringan. Ambilan Fe oleh sel sel usus dan pengikatan apoferitin intrasel masih normal sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa defek yang terjadi pada anemia ini yaitu gangguan pembebasan Fe dari makrofag dan sel- sel hepar pada pasien.12.Gangguan fungsi sumsum tulang. Yaitu respon eritropoietin terhadap anemia yang inadekuat. Hal ini terkait dengan sitokin- sitokin yang dikeluarkan oleh sel yang cedera yaitu IL-1, TNF-, dan IFN-gamma. Kadar IFN- gamma berhubungan langsung dengan beratnya anemia. TNF yang dihasilkan oleh makrofag aktif akan menekan eritropoiesis pada pembentukan BFU-E dan CFU-E. IL-1 akan menekan CFU-E pada kultur sumsum tulang manusia.1

Gambaran Klinis Karena anemia yang terjadi umumnya derajat ringan dan sedang, sering kali gejalanya tertutup oleh gejala penyakit dasarnya, karena kadar Hb sekitar 7-11 g/dL umumnya asimtomatik. Meskipun demikian apabila demam atau debilitas fisik meningkat, pengurangan kapasitas transpor O2jaringan akan memperjelas gejala anemianya atau memperberat keluhan sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik umumnya hanya dijumpai konjungtiva yang pucat tanpa kelainan yang khas dari anemia jenis ini dan diagnosis biasanya tergantung dari hasil pemeriksaan laboratorium.1

Pemeriksaan Laboratorium Anemia umumnya adalah normokrom-normositer, meskipun banyak pasien mempunyai gambaran hipokrom dengan MCHC 1,3Nilai retikulosit absolut dalam batas normal atau sedikit meningkat. Perubahan pada leukosit dan trombosit tidak konsisten, tergantung dari penyakit dasarnya. Penurunan Fe serum (hipoferemia) merupakan kondisisine qua nonuntuk diagnosis anemia penyakit kronis. Keadaan ini timbul segera setelah onset suatu infeksi atau inflamasi dan mendahului terjadinya anemia. Konsentrasi protein pengikat Fe (transferin) menurun menyebabkan saturasi Fe yang lebih tinggi daripada anemia defisiensi besi. Proteksi saturasi Fe ini relatif mungkin mencukupi dengan meningkatkan transfer Fe dari suatu persediaan yang kurang dari Fe dalam sirkulasi kepada sel eritroid imatur. Penurunan kadar transferin setelah suatu jejas terjadi lebih lambat daripada penurunan kadar Fe serum, disebabkan karena waktu paruh transferin lebih lama (8-12 hari) dibandingkan dengan Fe (90 menit) dan karena fungsi metabolik yang berbeda.1

Diagnosis dan Diagnosis Banding Banyak pasien dengan infeksi kronik, inflamasi, dan keganasan mengalami anemia, tetapi anemia yang terjadi pada pasien tersebut dapat disebut sebagai anemia pada penyakit kronis jika memenuhi ciri- ciri sebagai berikut: anemia sedang, selularitas sumsum tulang normal, kadar Fe serum dan TIBC rendah, kadar Fe dalam makrofag yang terdapat dalam sumsum tulang normal atau meningkat, serta feritin serum yang meningkat.1 Beberapa penyebab anemia berikut ini merupakan diagnosis banding atau mengaburkan diagnosis anemia pada penyakit kronis: anemia dilusional,drug-induced marrow suppressionataudrug induced hemolysis, perdarahan kronis, thalasemia minor, gangguan ginjal, metastasis pada sumsum tulang.1

Tata Laksana Terapi utama pada anemia penyakit kronis adalah mengobati penyakit dasarnya. Terdapat beberapa pilihan dalam mengobati anemia jenis ini, antara lain:1a.Transfusi. Merupakan pilihan pada kasus-kasus yang disertai gangguan hemodinamik. Tidak ada batasan yang pasti pada kadar hemoglobin berapa kita harus memberi transfusi. Beberapa literatur disebutkan bahwa pasien anemi penyakit kronik yang terkena infark miokard, transfusi dapat menurunkan angka kematian secara bermakna. Demikian juga pada pasien anemia akibat kanker, sebaiknya kadar Hb dipertahankan 10-11 g/dL.b.Preparat Besi. Pemberian preparat besi pada anemia penyakit kronik masih terus dalam perdebatan. Sebagian pakar masih memberikan preparat besi dengan alasan besi dapat mencegah pembentukan TNF-. Alasan lain, pada penyakit inflamasi usus dan gagal ginjal, preparat besi terbukti dapat meningkatkan kadar hemoglobin. Terlepas dari adanya pro dan kontra, sampai saat ini pemberian preparat besi masih belum direkomendasikan untuk diberikan pada anemia pada penyakit kronis.c.Eritropoietin. Data penelitan menunjukkan bahwa pemberian eritropoietin bermanfaat dan sudah disepakati untuk diberikan pada pasien anemia akibat kanker, gagal ginjal, mieloma multipel, artritis reumatoid dan pasien HIV. Selain dapat menghindari transfusi beserta efek sampingnya, pemberian eritropoietin mempunyai beberapa keuntungan, yakni mempunyai efek anti inflamasi dengan cara menekan produksi TNF- dan IFN-. Dilain pihak, pemberian eritropoietin akan menambah proliferasi sel-sel kanker ginjal serta meningkatkan rekurensi pada kanker kepala dan leher. Saat ini terdapat 3 jenis eritropoietin, yakni eritropoietin alfa, beta dan darbopoietin. Masing-masing berbeda struktur kimiawi, afinitas terhadap reseptor dan waktu paruhnya sehingga memungkinkan kita memilih mana yang lebih tepat untuk suatu kasus. Dengan demikian mekanisme terjadinya anemia pada penyakit kronis merupakan hal yang harus dipahami oleh setiap dokter sebelum memberikan transfusi, preparat besi maupun eritropoietin.

Daftar Pustaka1. Supandiman I,Fadjari H, Sukrisman L. Anemia Pada Penyakit Kronis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi V.Jakarta: Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam,2009;h.1138.2. Kumar, Cotran, Robbins.Sistem Hematopoietik dan Limfoid. Buku Ajar Patologi.Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC,2007;h.463.

Def b12DEFINISIAnemiaKarena Kekurangan Vitamin B12 (anemia pernisiosa) adalah anemia megaloblastik yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12.Selain zat besi, sumsum tulang memerlukan vitamin B12 dan asam folat untuk menghasilkan sel darah merah. Jika kekurangan salah satu darinya, bisa terjadi anemia megaloblastik.Pada anemia jenis ini, sumsum tulang menghasilkan sel darah merah yang besar dan abnormal (megaloblas). Sel darah putih dan trombosit juga biasanya abnormal.Anemiamegaloblastik paling sering disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 dan asam folat dalam makanan atau ketidakmampuan untuk menyerap vitamin tersebut.Kadang anemia ini disebabkan oleh obat-obat tertentu yang digunakan untuk mengobati kanker (misalnya metotreksat, hidroksiurea, fluorourasil dan sitarabin).

PENYEBABPenyerapan yang tidak adekuat dari vitamin B12 (kobalamin) menyebabkan anemia pernisiosa.Vitamin B12 banyak terdapat di dalam daging dan dalam keadaan normal telah diserap di bagian akhir usus halus yang menuju ke usus besar (ilium).Supaya dapat diserap, vitamin B12 harus bergabung dengan faktor intrinsik (suatu protein yang dibuat di lambung), yang kemudian mengangkut vitamin ini ke ilium, menembus dindingnya dan masuk ke dalam aliran darah. Tanpa faktor intrinsik, vitamin B12 akan tetap berada dalam usus dan dibuang melalui tinja.Pada anemia pernisiosa, lambung tidak dapat membentuk faktor intrinsik, sehingga vitamin B12 tidak dapat diserap dan terjadilah anemia, meskipun sejumlah besar vitamin dikonsumsi dalam makanan sehari-hari.Tetapi karena hati menyimpan sejumlah besar vitamin B12, maka anemia biasanya tidak akan muncul sampai sekitar 2-4 tahun setelah tubuh berhenti menyerap vitamin B12.Selain karena kekurangan faktor intrinsik, penyebab lainnya dari kekurangan vitamin B12 adalah:pertumbuhan bakteri abnormal dalam usus halus yang menghalangi penyerapan vitamin B12penyakit tertentu (misalnya penyakit Crohn)pengangkatan lambung atau sebagian dari usus halus dimana vitamin B12 diserapvegetarian.

GEJALASelain mengurangai pembentukan sel darah merah, kekurangan vitamin B12 juga mempengaruhi sistem saraf dan menyebabkan:kesemutan di tangan dan kakihilangnya rasa di tungkai, kaki dan tanganpergerakan yang kaku.Gejala lainnya adalah:buta warna tertentu, termasuk warna kuning dan biruluka terbuka di lidah atau lidah seperti terbakarpenurunan berat badanwarna kulit menjadi lebih gelaplinglungdepresipenurunan fungsi intelektual.

FarmakokinetikSianokolbalamin (vit B12) diabsorbsi baik dan cepat setelah pemberian IM dan SK. Absorbsi peroral berlangsung lambat di ileum, kadar puncak dicapai 8-12 jam setelah pemberian 3 mcg. Absorbsi ini berlangsung dengan dua mekanisme yaitu dengan perantaraanfaktor intrinsik Castle (FIC), dan absorbsi secara langsung.Absorbsi dengan perantaraan FICsangatpenting dan sebagian besar anemia megaloblastik disebabkan oleh gangguan ini. Karena untuk absorbsi vitamin B12 harus dibebaskan lebih dahulu dari protein, maka jumlah yang diabsorbsi juga tergantung dari ikatannya dengan makanan/jenis makanan. Yang juga dapat mengurangi absorbsi vitamin B12 ialah pengkelat kalsium dan sorbitol dosis besar.Absorbsi secara Langsung.Tidak begitu penting karena baru terjadi pada kadar vitamin B12 yang tinggi dan berlangsung secara difusi.Setelah diabsorbsi hampir semua vitamin B12 dalam darah terikat dengan protein plasma. Sebagian besar terikat pada beta-globulin (trasnkobalamin II) sisanya terikat pada alfa-glikoprotein (transkobalamin I) dan inter alfa-glikoprotein (transkobalamin III). Vitamin B12 yang terikat pada transkobalamin II akan diangkut ke berbagai jaringan, terutama hati yang merupakan gudang utama penyimpanan vitamin B12 (50-90%).Baik sianokobalamin maupun hidroksokobalamin dalam jaringan dan darah terikat oleh protein. Ekskresi bersama urin hanya terjadi pada bentuk yang tidak terikat protein.

Sediaan dan dosisWalaupun diagnosa pasti belum ditegakkan, sebaiknya langsung disuntikan 100 mcg sianokobalamin dan asam folat per oral dan asam folat 1-5 mg secara IM. Selanjutnya 100 mcg sianokobalamin IM dan 1-2 mg asam folat peroral diberikan selama 1-2 minggu.Vitamin B12 tersedia dalam bentuk tablet untuk pemberian oral dan larutan untuk suntikan.Penggunaan sediaan oral pada pengobatan anemia pernisiosa kurang bermanfaat dan biasanya terapi oral lebih mahal daripada parenteral. Maka cara pemberian yang terbaik adalah secara IM atau SC. Dikenal 3 jenis suntikan vitamin B12 yaitu :1.Larutan sianokobalamin yang berkekuatan 10-1000 mcg/mlSuntikan larutan sianokobalamin jarang sekali menyebabkan reaksi alergi dan iritasi ditempat suntikan. Kalau terjadi reaksi alergi biasanya karena sediaannya tidak murni.2.Larutan ekstrak hati dalam airPenggunaan suntikan ekstrak hati inindapat menimbulkan reaksi lokal maupun umum dan dari ringan sampai berat. Reaksi ini disebabkan oleh alergen yang bersifat spesies spesifik dan bukan organ spesifik.3.Suntikan depot vitamin B12Pada terapi awal diberikan dosis 100 mcg sehari parenteral selama 5-10 hari.Terapi penunjang dilakukan dengan memberikan dosis penunjang 100-200 mcg sebulan sekali sampai diperoleh remisi yang lengkap yaitu jumlah eritrosit dalam darah 4.5 juta/mm3dan morfologi hematologik berada dalam batas-batas normal. Kemudian 100 mcg sebulan sekali cukup untuk mempertahankan remisi. Pemberian dosis penunjang setiap bulan ini penting sebab retensi vitamin B12 terbatas, walaupun diberikan dosis sampai 1000 mcgAnemia defisiensi vitamin B12 atau folat adalah kondisi yang berkembang ketika tubuh kekuranganvitamin B12atau folat. Hal inilah yang menyebabkan tubuh menghasilkan sel darah merah yang tidak berfungsi dengan baik. Anemia jenis ini bisa terjadi ketika tubuh Anda kesulitan menyerap atau memroses vitamin B12.Gejala utama anemia defisiensi vitamin B12 atau folatmemiliki berupa letih dan lelah. Jika Anda merasa lelah dan letih secara terus menerus, sebaiknya konsultasikan kepada dokter. Berdasarkan pada gejala dan hasil tes darah, dokter bisa memberikandiagnosis anemia.

Penderita Anemia Defisiensi Vitamin B12 atau Folat di IndonesiaDefisiensi vitamin B12 jarang terjadi pada anak muda, meski yang menjalani menu vegetarian dengan ketat bisa berisiko menderita kondisi tersebut. Defisiensi vitamin B12 atau folat lebih umum terjadi pada orang tua dengan angka perkiraan 1 dari 10 orang di atas usia 75 tahun. Dampak defisiensi vitamin B12 yang paling umum adalah anemia pernisiosa.Jenis Anemia yang DideritaAda berbagai macam anemia dan masing-masing memiliki penyebab tersendiri. Pada kesempatan kali ini, tema yang dibahas fokus pada anemia yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 atau zat folat dalam tubuh.Akibat Kekurangan Vitamin B12 atau FolatUntuk membantu tubuh menghasilkan sel darah merah, dibutuhkan kerja sama antara vitamin B12 atau folat. Vitamin B12 juga berguna untuk membantu menjaga sistem saraf tetap sehat. Ini termasuk otak, saraf, dan saraf tulang belakang. Pada sisi lain, folat juga sangat penting bagi wanita hamil. Karena kekurangan folat bisa meningkatkan risiko kelainan bawaan atau cacat lahir pada bayi yang belum dilahirkan.Vitamin B12 bisa ditemukan pada daging, telur, dan produk olahan susu. Sedangkan sumber folat terbaik terkandung di dalam sayuran hijau seperti brokoli, kol Brussel, dan kacang polong.Cara-cara mengobati Anemia Defisiensi Vitamin B12 dan folatAnemia defisiensi vitamin B12 dan asam folat kebanyakan mudah diatasi.Pengobatan anemiajenis ini, awalnya akan diberikan vitamin B12 melalui suntikan. Tergantung apakah defisiensi B12 yang diderita berhubungan dengan pola makan atau tidak, Anda mungkin akan membutuhkan tablet suplemen di antara jadwal makan. Atau bisa juga secara teratur melakukan suntikan vitamin B12. Pengobatan ini mungkin dibutuhkan seumur hidup.Untuk mengembalikan tingkat asam folat, dibutuhkan tablet asam folat dan tablet ini harus dikonsumsi selama empat bulan untuk mencapai kadar yang normal di dalam tubuh. Defisiensi vitamin B12 atau folat, dengan atau tanpa anemia, bisa mengakibatkankomplikasimeski jarang terjadi. Misalnya bermasalah dengan jantung, paru-paru, dan sistem saraf serta meningkatkan risiko kemandulan. Meski begitu semua komplikasi pada umunya bisa diobati.

ThalasemiaAnemia defisiensi vitamin B12 atau folat adalah kondisi yang berkembang ketika tubuh kekuranganvitamin B12atau folat. Hal inilah yang menyebabkan tubuh menghasilkan sel darah merah yang tidak berfungsi dengan baik. Anemia jenis ini bisa terjadi ketika tubuh Anda kesulitan menyerap atau memroses vitamin B12.Gejala utama anemia defisiensi vitamin B12 atau folatmemiliki berupa letih dan lelah. Jika Anda merasa lelah dan letih secara terus menerus, sebaiknya konsultasikan kepada dokter. Berdasarkan pada gejala dan hasil tes darah, dokter bisa memberikandiagnosis anemia.


Anemia defisiensi vitamin B12 atau folat adalah kondisi yang berkembang ketika tubuh kekuranganvitamin B12atau folat. Hal inilah yang menyebabkan tubuh menghasilkan sel darah merah yang tidak berfungsi dengan baik. Anemia jenis ini bisa terjadi ketika tubuh Anda kesulitan menyerap atau memroses vitamin B12.Gejala utama anemia defisiensi vitamin B12 atau folatmemiliki berupa letih dan lelah. Jika Anda merasa lelah dan letih secara terus menerus, sebaiknya konsultasikan kepada dokter. Berdasarkan pada gejala dan hasil tes darah, dokter bisa memberikandiagnosis anemia.


Anemia haemolitik

7

cam puranrer

Documents