calon anggot a dprd kota p ada pemjlihan umum 2018kpud-banjarkota.go.id/1/images/pileg 2019/no. 10...

ROHANT, S.JP., M.AP Anggota 5.

SOF!AN MUNAWAR, MA Anggota 4.

Ir. Y ANI SUBEKTI PERMAN/\ Anggota 3.

ASEP SAPARUDJN, S.TP Anggota 2.

DANI DANIAL MUHKLIS, S.Pd.J Ketua I.

KPU KOTA BANJAR

Banjar , 19 Juli 20 l 8

Dcmikian Berita Acara ini dibuat dan. disarnpaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU KOTA

Pada hari ini kamis tanggal sembilan belas bulan Juli Tahun dua ribu delapan betas, KPU KOT A BANJAR telah melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD Kota dari PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN dcnganjumlah dacrah pemilihan sebanyak tiga (3) dengan hasil verifikasi sebagaimana terlampir.

BERITAACARA NOMOR 95/PL.01.4-BA/3279NW2018

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOT A DPRD KOTA P ADA PEMJLIHAN UMUM TAHUN 2018

MODEL BA.HP DPRD KOTA

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN

ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAR

I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.L)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./

3. Fotocopy ljazab./STIB Terakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ./

5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ./ ./

8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./

11. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayab Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Partai

NUNUNG NURJANAH

PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN

KOTA BANJAR I Daerah Pemilihan

Nama

Identitas Calon:

LAMPJRAN BERJT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMJLIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRJ\N MOOF.l, BA.IIP·Ol'IIO KOTA

Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota

Yang Menerima

Banjar, 19 - Juli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHANDOKUMEN KETERANGAN

.·.

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH

1. Surat Pemyataan (formulir model ,I ,I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,I ,I

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,I ,I

4. Sumt Keterangan Sehat Josmani ,I ,I

s. Surat Keterangan Sehat Rohani ,I ,I

6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,I ./

8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih ,I ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,I ./ I Lembar

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,I ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ./ nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR l DOKUMENSYARATBAKALCALON

Nama MOHAMAD MILQJ QOLBANI

PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN Partai

ldentitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA

.. DPRD KOTA P ADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019

IAMPIRAN IIIODl!L BA.HP·DPRD KOTA


Vang Mcnerima Tim Pen • ung Bakal Calon


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAD TIDAKSAB

I. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I

3. fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I

5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I ./

6. Surat Keterangan Bebas .I ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA .I .I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar .I .I

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha) .I .I nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Nama PEND I

PARTAl PERSATUAN PEMBANGUNAN Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

IAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP)

Yang Menyerahkan Anggota KPU ota

Ban jar, J 9 - Juli - 20 L8

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DANKEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.l)


3. Fotocopy Ijazah/STIB Terakhir ./ ,I

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./

5. Surat Keterangan Sebat Robani ,I ,I


7. Fotocopy KTA ./ ,I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I 88.2)

10. Pas Foto 4x6 l lembar ./ ./

11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ,I ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam haJ ./ ,I nama tidak scsuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 2 DOKUMENSYARATBAKALCALON

Nama USEP HERLIANA

PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN Partai

ldentitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KaTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU ta

Banjar, 19 - Ju1i - 2018 --=--- »z : .-~~ .P"j ,·-;. - ,q? >- Yang Menerj:oia 1 'f!.:..=

Tim Pen~alon , , \

( SUGIY ANH)) 7" ·,

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSARAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKAOA SAH TIOAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ,I ,I

4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani .I .I

5. Surat Keterangan Schat Rohani ./ .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A .I .I

8. Tanda bu.kti terdaftar scbagai pcmilih ,I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I ,I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 J lembar .I ,/ 2 (dua) lcrnbar

l l. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian ,I ,/


13. Surat Penetapan Pengadilan, da]am ha! ./ .I nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON

Daerah Pemilihan

ROBIANSYAH

PARTAT PERSATUAN PEMBANGUNAN

KOTA BANJAR 2

Partai

Nama

Tdentitas Caton:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOT A PADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019

LAMPIRAN MOile!. DA.HP·DPIIO KOTA

(

Yang Menyerabkan Anggota KPU ota


-,

- ( SUGIY ANTO)

Yang Menerima Tim Pc iung Bakal Calon

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAIIAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB

1. Surat Pernyataan (fonnulir model ../ ../ BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ../ ../

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakbir ../ ../

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ../ .!

5. Surat Keteraogan Sehat Rohani ../ ../

6. Surat Keterangan Bebas ../ ../ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ../ ../

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ../ ../

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ../ ../ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ../ ../

11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ../ .!

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ../ ../ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ../ .! nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan

Nama DITA TANIA SOLIHIN

PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN

KOTA BANJAR 2

Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHON 2019

LAMPIRAN MODEL BAJIP·DPRD KOTA


Banjar, 19 - Juli - 20 J 8

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN


1. Surat Pemyataan (formulir model .I .I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronilc .I .I

3. Fotocopy ljazab/STTB Terakhir ,/ ,/

4. Surat Keterangan Sehat Jnsmani .I .I

5. Surat Keterangan Sehat Rohani ,/ .I

6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penyalahgunaan Narlcotika


8. Tanda bukti terdafta.r sebagai pemilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I ,/ 88.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,/ ,/ 2 (dua) lembar



13. Surat Penetapan Pengadilan, daJam haJ .I ,/ nama tidak sesuai dgn KTP


Nama ANDISUANTO

PARTAIPERSATUANPEMBANGUNAN Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

IAMPIRAN MODEL IL\.HP•DPRD KOTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU a

Banjar, 19-Juli-2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN


1. Surat Pemyataan (formulir model .I .I BB.I)


3. Fotocopy lju.ah/STIB Terakbir ,I ,I

4. Surat Keterangan Sehat Josmani .I .I

5. Surat Keterangan Sebat Rohani ,I .,/

6. Surat Keterangan Bebas ,I .I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ,I ,I

8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih ,I ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I 88.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,I ,I 2 (dua) lembar

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,I ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerab Pemilihan

Nama ASTUTI

PART AI PERSATUAN PEMBANGUNAN

KOTA BANJAR 2

Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

LAMPIRAN MODEL BAJIP·DPRD KOTA



~· \?,,

( SUGIYA:N-J'O) r.

Yang Menerima Tim Penghuhung Bakal C!llcm I, -,


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


1. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ 88.1)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./

4. Surut Keterangan Sehat Jasmani ./ ./

s. Surat Keterangan Sebat Rohani ./ ./


7. Fotocopy KT A ./ ,/

8. Tanda bukti tenlaftar sebagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ 88.2)

10. Pas Foto 4x6 1 1embar ./ ./

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ti

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

14. Surat pemyataan pengunduran diri ./ ./ sebagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu Tc:rakhir


Nama H.MUJAMIL

PART AI PERSA TUAN PEMBANGUNAN Partai

ldcntitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

IAMPIRAN MODEL IIA.HP·DPRD KOTA

Yang Menycrahkan Anggoto KPU Ko

Yang Menerima Tim Peng akal Calon

Banjar, 19 - Juli - 20 IR

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN


1. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronilc .I .I

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I .I


5. Swat Keterangan Sehat Rohani .I .I

6. Swat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkot.ika

7. Fotocopy KT A .I .I


9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I

11. Swat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat t.inggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, daJam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON

Daerah Pemilihan

Nama AANGSUKARMAN PARTAIPERSATUANPEMBANGUNAN KOTA BANJAR 3

Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP•DPRD KOTA

(


Banjar, 19 -Juli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN


1. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I 88.1)


3. Fotocopy ljaz.ah/STIB Terakhir .I .I


5. Surat Keteraogan Sebat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika



9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)

JO. Pas Foto 4x6 l lembar .I .I


12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton

13. Surat Penetapan Pengadilan, daJam haJ .I .I nama tidalt sesuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan

Nama IMAS MA'RIFAH AL MUNAWIR

PARTAIPERSATUANPEMBANGUNAN

KOTA BANJAR 3

Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

calon anggot a dprd kota p ada pemjlihan umum 2018kpud-banjarkota.go.id/1/images/pileg 2019/no. 10...

Documents