7/21/2019 CALON ADM BARU

http://slidepdf.com/reader/full/calon-adm-baru 1/1

CALON ADM BARU

A . Data Diri & Keluarga

1. Nama :

2. Tempat/ Tgl Lahir :3. Daerah Asal :4. Domisili Sekarang :. Tinggal !i "a!ang# !engan :$. "eker%aan Aah :'. "eker%aan ()u :*. +o)i :,. -umlah A!ik .. -umlah Kakak ..

 . "en!i!ikan & "eker%aan

1. Tamatan / Tahun Tamatan :

2. A!a 0enana elan%utkan S1 / S2 : a / Ti!ak5 lingkari jawaban3. "eker%aan Saat (ni :4. Suka "eker%aan !i i!ang apa :. Apa )isa pulang malam :$. 6a%i ang !iharapkan :

7. 0i8aat Kesehatan1. Sakit ulanan : Selalu/Sering/Ka!ang2/-arang/T!k

"ernah52. Sakit Kepala : Selalu/Sering/Ka!ang2/-arang/T!k "ernah53. Sakit 6igi : Selalu/Sering/Ka!ang2/-arang/T!k "ernah5

4. Sakit "erut : Selalu/Sering/Ka!ang2/-arang/T!k "ernah5

Dan Lain 9 lain1. Ti!ur Siang : Selalu/Sering/Ka!ang2/-arang/T!k

"ernah52. Apakah "una Alergi pa!a akanan Tertentu : a / Ti!ak5 jika Ya,

Sebutkan……………………......3. Apakah "una Alergi pa!a inatang Tertentu : a / Ti!ak5 jika Ya,

Sebutkan……………………......4. Apakah )isa "ulang alam :. Apakah "una otor sen!iri :

$. Apakah isa a8a otor :'. Apakah mempunai Sim 7 :