c. data keluarga tanggal pengisia jam mulai mendata · 2016. 2. 4. · tanggal pengisian (hhbbtttt)...
TRANSCRIPT
Kec. Desa/ Kelurahan No. Urut Keluarga Kode Pos
1213a.4b.5*6*7*829a.10 Lainnya:b.
c.d.
1324
a. Pekerjaan5b. Sumbangan6c.
Jimpitan
Lainnya: ___________________
Jumlah: ___________________________CatatanPersen
Catatan
_________________________________________________________________________________
UP2KUsaha Kesehatan Lingkungan
A Kondisi Keluarga dan RumahAda?
Iya Tidak
B
Catatan
Kegiatan KeluargaAda?
Iya Tidak
PAM/ Ledeng/ KemasanSumur TerlindungAir Hujan/ Air SungaiLainnya: ___________________
JumlahSumber Air Keluarga: Catatan
C. DATA KELUARGA
D. PROFILE KELUARGA
C EkonomiTersedia?
Iya Tidak
BerasNon Beras:
Rukun Kematian
Penghayatan Pengamalan PancasilaKerja bakti
Keagamaan
Makanan pokok sehari-hari:
Menempel Stiker P4K
Jamban Keluarga
Saluran pembuangan air limbahSaluran pembuangan sampah
Catatan
______________________Koperasi:
Arisan
______________________
Form 2.1Total 100% ?
Provinsi Kab/ Kota Dusun/ RW RT
Jam Mulai Mendata(JJ:MM)
No. Rumah/ Rumah Tangga
Tanggal Pengisian (HHBBTTTT)
Alamat
Nama Komunitas
Nama Kepala Rumah Tangga
No. HP / Telepon
Nama Dasa Wisma
Jabatan Struktural TP PKK
Nama Koordinator ________________________________________
Nama & Tanda Tangan Pendata ________________________________________ Jam Selesai Mendata
________________________________
______ ______
Rata-rata Pendapatan per BulanSumber Pendapatan
Form 2,2
Semua data berwarna merah harus lengkap terisi sebelum bisa mengirimkan form ini.