4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentangPeraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimanatelah diubah dengan beberapa kali terakhir denganundang-undang Nomor9 Tahun 2015 tentang PerubahanAtas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan LembaranNegaraRepublikIndonesia Nomor5679);

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa(LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor7, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor5495);

1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2003 tentangPembentukan Kabupaten Tanah Bumbu dan KabupatenBalangan di Provinsi Kalimantan Selatan (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 22,Tambahan LembaranNegaraNomor4265);

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupatitentang Petunjuk teknis pemilihan kepala desa;

a. bahwa dalam rangka lancarnya pelaksanaan pemilihankepala desa, perlu disusun petunjuk teknis pelaksanaanpemilihan calon kepala desa;

BUPATI BALANGAN,

DERGANRAHMAT TUHAN YANG MARA ESA

PETUNJUK TEKNIS PEMILIBAN KEPALA DESA

TERTANG

PERATURANBUPATIBALANGANROMOR 69 TAHUN 2017

BUPATIBALANGANPROVIRSI KALIMANTAN SELATAN

I

Mengingat

Menimbang

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :1. Desa adalah desa atau yang disebut dengan nama lain, selanjutnya

disebut desa, adalah kesatuan masyarakat hukum yang memilik bataswilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusanpemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsamasyarakat, hak asal usul, danj atau hak tradisional yang diakui dandihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan RepublikIndonesia.

2. Pemerintah desa adalah Kepala Desa atau yang disebut dengan nama laindibantu perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa.

3. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disebut BPD atau yangdisebut dengan nama lain adalah lembaga yang melaksanakan fungsipemerintahan yang anggotanya merupakan wakil dari penduduk desaberdasarkan keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara demokratis.

4. Pemilihan Kepala Desa adalaah pemilihan Kepala Desa serentak danpemilihan kepala melalui musyawarah desa.

5. Pemilihan Kepala Desa serentak adalah pemilihan Kepala Desa yangdilaksanakan satu kali atau bergelombang.

,-;----::--_ - ~

'~~ .. ~

Pasall

BAB IKETENTUAN UMUM

PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK TEKNISPEMILIHAN KEPALA DESA.

MEMUTUSKAN :

7. Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 19 Tahun2016 tentang Pemilihan, Pengangkatan danPemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah KabupatenBalangan Tahun 2016 Nomor 19);

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 5);

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara RepublikIndonesia Tahun 2014 Nomor 2092);

2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telahdiubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun2015 tentang Perubahan atas Peraturan PemerintahNomor 43 Tahun 2014 ten tang Peraturan PelaksanaanUndang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor157, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5717);

-2-

Menetapkan

(2) Rapat persiapan pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat(1) dihadiri oleh anggota BPD , Kepala desa, perangkat desa, lembagakemasyarakatan desa dan tokoh masyarakat dalam rangka membahas :a. pembentukan panitia pemilihan;

(1) BPD menyelenggarakaan rap at persiapan pemilihan kepala desa palinglama 10 (sepuluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa jabatan kepaladesa.

Pasa13

Bagian KesatuTahapan Persiapan

BABIIIPELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA

Desa yang akan melaksanakan Pemilihan kepala desa secara serentakditetapkan dengan Keputusan Bupati

Pasal2

BAB IIPEMILIHAN KEPALA DESA

6. Pemilihan Kepala Desa satu kali adalah pemilihan Kepala Desa yangdilaksanakan hanya satu kali pada hari yang sarna untuk semua Desadalarn wilayah Kabupaterr/Kota.

7. Pemilihan Kepala Desa bergelombang adalah pemilihan Kepala Desauntuk seluruh Desa di wilayah Kabupaten dalam dua atau tiga gelombangyang dilaksanakan hanya satu kali pada hari yang sarna dalarn setiapgelombang.

8. Kepala Desa adalah pejabat Pemerintah Desa yang mempunyai wewenang,tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga desanyadan melaksanakan tugas dari pemerintah dan Pemerintah Daerah;

9. Panitia Pernilihan Kepala Desa tingkat Kabupaten yang selanjutnyadisebut Panitia Pemilihan Kabupaten/Kota adalah Panitia yang dibentukBupati pada tingkat Kabupaterr/Kota dalam mendukung pelaksanaanpemilihan Kepala Desa;

10. Panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat Desa yang selanjutnya disebutPanitia Pemilihan Kepala Desa adalah Panitia yang dibentuk oleh BPDun tuk menyelenggarakan proses pemilihan Kepala Desa;

11. Bakal calon kepala desa adalah seseorang yang mengajuan permohonandan/ atau diusulkan untuk mencalonkan diri sebagai calon kepala desa

12. Calon kepala desa adalah bakal calon kepala desa yang telah ditetapkanoleh panitia pemilihan sebagai calon yang berhak dipilih menjadi kepaladesa

13. Calon kepala desa terpilih adalah calon keplaa desa yang memperolehsuara terbanyak dalam pelaksanaan pemilihan kepala desa

14. Penjabat kepala desa adalah seorang pejabat yang diangkat oleh pejabatyang berwenanang untuk melaksanakan tugas, hak dan wewenang sertakewajiban kepala desa dalarn kurun waktu tertentu

- 3 -

(3) Dalam hal terdapat usul penambahan pemilih baru sebagaimana dimaksudpada ayat (I) dan ayat (2), panitia pemilihan melakukan verifikasi data atas-usul dan I atau temuannya.

(2) Panitia pemilihan dapat menambah pemilih baru apabila menemukanpenduduk yang memenuhi syarat sebagai pemilih tetapi namanya belumtercantum dalam Oaftar Pemilih Sementara.

(1) Pemilih yang namanya sendiri darr/atau keluarganya belum tercantumdalam Oaftar Pemilih Sementara, yang bersangkutan dan/ ataukeluarganya secara aktif melaporkan kepada panitia pemilihan danl ataumelalui pengurus rukun tetangga.

Pasal6

Oaftar Pemilih Sementara pemilihan kepala desa yang telah ditetapkansebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) diumumkan di kantor Desa,balai desa dan di lingkungan rukun tetangga dan Zatau di tempat-tempat yangstrategis lainnya untuk mendapatkan tanggapanj'masukan dari masyarakat.

Pasal5

(4) Penetapan Oaftar Pemilih Sementara pernilihan kepala desa sebagaimanadimaksud pada ayat (3) dilaksanakan selama 10 (sepuluh) hari sejakterbentuknya panitia pemilihan.

(3) Oaftar pernilih yang telah dimutakhirkan sebagaimana dimaksud pada ayat(2) ditetapkan menjadi Daftar Pernilih Sementara pemilihan kepala desaoleh panitia pemilihan.

(2) Panitia pemilihan melakukan pemutakhiran dan validasi daftar pernilihdengan cara memperbaiki Oaftar Pemilih Tetap sebagaimana dimaksudpada ayat (1) berdasarkan kondisi nyata penduduk desa setempat.

(1) Panitia pemilihan dapat menggunakan Oaftar Pemilih Tetap pemilihanumum yang terbaru sebagai bahan penyusunan Oaftar Pemilih Sementaradi desa setempat.

Pasal4

Bagian KeduaPenetapan pemilih

(5) BPD menyampaikan secara tertulis mengenai pembentukan panitiapemilihan dengan dilampiri berita acara persiapan pemilihan kepala desadan Keputusan BPD tentang pembentukan panitia pemilihan kepala desakepada Bupati melalui camat.

(4) Pembentukan panitia pemilihan sebagaimana dimakud pada ayat (2) hurufa ditetapkan dengan Keputusan BPD.

(3) Rapat persiapan pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat(2)dituangkan dalam berita acara.

b. pembiayaan pemilihan kepala desa;

c. tahapan pemilihan kepala desa.

- 4 -

....

(2) Penetapan Daftar Pernilih Tetap (DPT)sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilaksanakan dalam rapat panitia pemilihan paling lambat 3 (tiga) harisejak perbaikan Daftar Pemilih Sementara dan / atau daftar pemilihtambahan yang bersifat final sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat(3) .

(1) Daftar Pemilih Sementara dan daftar pemilih tambahan yang sudah finalsebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) ditetapkan menjadi DaftarPemilih Tetap (DPT) oleh panitia pemilihan sebagaimana format yangtercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dariPeraturan Bupati ini.

Pasa19

(3) Perbaikan kembali Daftar Pemilih Sementara darr/atau daftar pemilihtambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan perbaikanyang bersifat final dan dilaksanakan selama 1 (satu) hari terhitung sejakhari pengumuman Daftar Pemilih Sementara yang sudah diperbaki dandaftar pemilih tambahan sebagaimana dimkasud dalam Pasal 12 ayat (2)berakhir.

(2) Apabila hasil verifikasi atas usul perbaikan Daftar Pernilih Sementaradan Zatau daftar pemilih tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)telah sesuai dengan syarat-syarat pemilih, maka panita pemilihanmelakukan perbaikan Daftar Pemilih Sementara darr/atau daftar pemilihtambahan.

(1) Dalam hal masih terdapat usul perbaikan Daftar Pemilih Sementaradan I atau daftar pemilih tambahan maka panitia pemilihan melakukanverifikasi data atas usul perbaikan.

Pasa18

(2) Jangka waktu pengumuman Daftar Pemilih Sementara yang sudahdiperbaiki dan daftar pemilih tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat(1) dilaksanakan selama 3 (tiga) hari terhitung sejak tanggal perbaikanDaftar Pemilih Sementara dan penetapan daftar pemilih tambahan.

(1) Daftar Pemilih Sementara yang sudah diperbaiki dan daftar pemilihtambahan diumumkan di kantor desa, di lingkungan rukun tetanggadan/ atau di tempat-tempat yang strategis lainnya untuk mendapatkantangaparr/masukan dari masyarakat.

Pasa17

(5) Pencatatan data pemilih baru dalam daftar pemilih tambahandilaksanakan dalam jangka waktu 3 (tiga) hari terhitung sejak haripengumuman Daftar Pernilih Sementara berakhir.

(4) Apabila hasil verifikasi atas usul danl atau temuan panitia pemilihansebagaimana dimaksud pada ayat (3) memenu hi syarat-syarat pemilihmaka panitia pemilihan mencatat data pemilih baru dalam daftar pemilihtambahan.

- 5 -

(4) Pegawai Negeri sipil yang mencalonkan diri dalam pemilihan kepala desaselain melampirkan persyaratan administrasi, wajib melampirkan izintertulis dari pejabat pembina kepegawaian.

(3) Anggota BPD yang mencalonkan diri dalam pemilihan kepala desa selainmelampirkan persyaratan administrasi wajib melampirkan suratpengunduran diri sebagai anggota BPD.

(2) Perangkat desa yang mencalonkan diri dalam pemilihan kepala desa selainmelampirkan persyaratan adminsitrasi, wajib melampirkan fotocopy suratcuti yang disetujui kepala desa.

(1) Kepala desa yang mencalonkan diri dalam pemilihan kepala desa selainmelampirkan persyaratan administrasi wajib melampirkan fotocopy suratcuti yang telah disetujui oleh Bupati.

Pasal13

(2) Surat lamaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat sebanyak 3(tiga) rangkap dan masing-masing dilampiri dengan persyaratanadministrasi calon kepala desa.

(1) Setiap orang yang akan mencalonkan diri sebagai kepala desa harusmengajukan surat lamaran bermaterai cukup degan tulisan tangan yangbersangkutan dan ditujukan kepada panitia pemilihan.

Pasal 12

(2) Pendaftaran bakal calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)setiap harinya dibuka pukul 08.00 WITAdan ditutup pukul 16.00 WITA

(1) Pendaftaran bakal calon kepala desa bertempat di kantor desa atau tempatlain yang ditetapkan panitia pemilihan.

Pasalll

Bagian KetigaPencalonan

(3) Panitia pemilihan menyusun salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT)untuk TPSpada tiap Rukun Tetangga (RT).

(2) Daftar Pemilih Tetap (DPT)yang telah diumumkan merupakan dokumenpelaksanaan pemilihan kepala desa yang bersifat final dan mengikat semuapihak sehingga tidak dimintakan tanggapanjmasukan masyarakat dalambentuk apapun.

(1) Daftar Pemilih Tetap (DPT)pemilihan kepala desa diumurnkan di kantordesa, balai desa dan di lingkungan rukun tetangga atau di tempat-tempatstrategis lainnya.

Pasall0

(3) Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dituangkan dalarn surat berita acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT).

-6-

:1.

(2) Masukan masyarakat disampaikan kepada panitia pemilihan secaratertulis.

(1) Berdasarkan penelitian kelengkapan dan keabsahan persyaratansebagaimana dimaksud dalam Pasal 15, panitia pemilihan mengumumkanhasil penelitian kepada masyarakat selama 3 (tiga)hari.

Pasal16

(5) Hasil penelitian persyaratan bakal calon kepala desa sebagaimanadimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam surat berita acara sebagaimanaformat yang tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(4) Dalam rangka penelitian persyaratan bakal calon kepala desa sebagaimanadimaksud pada ayat (1), panitia pemilihan dapat melakukan klarifikasikepada instansi yang berwenang yang dilengkapi dengan surat keterangandari yang berwenang.

(3) Apabila setelah batas waktu yang ditentukan oleh panitia pemilihan kepaladesa, bakal calon kepala desa belum melengkapi kekurangan persyaratanyang telah ditetapkan maka bakal calon kepala desa tersebut dinyatakangugur dan surat permohonan beserta lampirannya dikembalikan olehpanitia pemilihan secara tertulis dengan disertai tanda bukti penerimaandari bakal calon kepala desa yang bersangkutan.

(2) Dalam hal masih terdapat kekurangan persyaratan administrasi, bakalcalon kepala desa yang bersangkutan diberi kesempatan selama palinglama 3 (tiga)hari untuk melengkapi.

(1) Panitia pemilihan melakukan penelitian terhadap persyaratan bakal calonkepala desa selama 7 (tujuh) hari sejak penutupan pendaftaran.

Pasal15

(3) Hasil penelitian kelengkapan berkas bakal calon kepala desa dituangkandalam berita acara sebagaimana format yang tercantum dalam lampiranyang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(2) Berkas lamaran bakal calon kepala desa yang sudah diterima panitiapemilihan menjadi hak untuk panitia pemilihan dan tidak bolehdiserahkan kepada pihak lain, kecuali ditentukan lain oleh peraturanperundang- undangan.

(1) Panitia pemilihan menerima berkas lamaran bakal calon kepala desa danmemberikan tanda terima berkas.

Pasal14

(5) Anggota Tentara Nasional Indonesia /kepolisian Republik Indonesia yangmencalonkan diri dalam pemilihan kepala desa selain melampirkanpersyaratan administrasi, wajib memenuhi persyaratan yang diatur dalamperaturan perundang-undangan yang berlaku bagi Tentara NasionalIndonesia/ Polisi Republik Indonesia.

- 7 -

L

(3) Hari pertama kampanye dilakukan dalam rapat BPD dengan acarapenyarnpaian visi dan misi dari masing-masing calon kepala desa secaraberurutan dengan durasi waktu yang sarna

(2) Jadwal pelaksanaan karnpanye ditetapkan oleh panitia pemilihan.

(1) Dalam pelaksanaan karnpanye masyarakat mempunyai kebebasanmenghadiri karnpanye.

Pasal20

Bagian KeempatKampanye

(2) Apabila calon kepala desa yang sudah ditetapkan oleh panitia pemilihanmeninggal dunia sebelum pelaksanaan pemungutan suara sehinggamengakibatkan jumlah calon kepala desa kurang dari 2 (dua) orang makapemilihan kepala desa dibatalkan oleh panitia pemilihan dan pemilihankepala desa dilaksanakan pada gelombang berikutnya.

(1) Apabila calon kepala desa yang sudah ditetapkan oleh panitia pemilihanmeninggal dunia sebelum pelaksanaan pemungutan suara dan jumlahcalon kepala desa masih lebih dari 2 (dua) orang maka calon kepala desayang meninggal dunia dimaksud gugur pencalonannya oleh panitiapemilihan dan nomor urut calon kepala desa tetap sesuai dengan hasilundian.

Pasal19

Nomor urut dan nama calon kepala desa diumumkan di kantor desa, dilingkungan RTdanl atau ditempat-tempat yang strategis lainnya.

Pasal18

(4) Surat keputusan panitia pemilihan tentang calon kepala desa sebagaimanadimaksud pada ayat (3) berserta berkas calon kepala desa dikirim kepadapanitia pemilihan Kabupaten melalui carnat paling lama 3 (tiga) harisetelah penetapan keputusan dimaksud.

(3) Nomor urut dan nama calon kepala desa ditetapkan dengan suratkeputusan panitia pemilihan sebagairnana format yang tercantum dalamlampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupatiini.

(2) Hasil undian nomor urut calon kepala desa tetap sah dan mengikat semuapihak meskipun tidak disaksikan oleh para calon kepala desa.

(1) Penetapan calon kepala desa disertai dengan penentuan nomor urutmelalui pengundian secara terbuka oleh panitia pemilihan.

Pasal17

(3) Terhadap masukan masyarakat, panitia pemilihan melakukan klarifikasikepada instansi yang berwenang yang dilengkapi dengan surat keterangandari yang berwenang.

- 8 -

(4) Anggota keluarga pemilih yang terdaftar dalam DPT tetapi tidak dapatmenggunakan hak pilihnya sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

(3) TPS khusus diselenggarakan bagi pemilih yang terdaftar dalam DPT tetapitidak dapat menggunakan hak pilihnya di TPS yang telah ditentukandikarenakan sedang menjalani rawat inap dirumah sakit at au sejenisnyaatau yang sedang menjalani hukuman penjara di wilayah/daerah Balangan

(2) TPS khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengankeputusan ketua panitia pemilihan.

(1) Panitia pemilihan dapat membentuk TPS khusus.

Pasa125

Peralatan dan perlengkapan penyelenggaraan pemilihan kepala desa yangdiperlukan dalam pemungutan suara di TPS ditentukan oleh panitiapemilihan.

Pasal24

(2) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus bersih dari garnbar /fotocalon kepala desa kecuali gambar / foto calon kepala desa yang disediakanoleh panitia pemilihan

(1) Panitia pemilihan menyiapkan TPS paling lambat 1 (hari) sebelumpelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara.

Pasal23

(2) Pemberian suara oleh pemilih tunanetra, tunadaksa atau yang mempunyaihalangan fisik lain dituangkan dalam surat berita acara sebagaimanaformat yang tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(1) Pemilih tunanetra, tunadaksa atau yang mempunyai halangan fisik lainpada saat memberikan suaranya di TPS dapat dibantu oleh panitiapemilihan atau orang lain atas perrnintaan pernilih.

Pasa122

Bagian KelimaPemungutan suara

(2) Penyampaian materi kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1)disampaikan dengan cara yang sopan, tertib dan bersifat edukatif.

(1) Calon kepala desa wajib menyampaikan materi kampanye yangdiwujudkan dalam visi dan misi secara lisan maupun tertulis kepadamasyarakat.

Pasa12l

(4) Apabila calon kepala desa terpilih menjadi kepala desa, visi dan rmsisebagaimana dimaksud pada ayat (3) menjadi dokumen resmi desa.

- 9 -

(2) Dalam hal pukul 13.00 WITA masih terdapat pemilih yang belummemberikan suara tetapi sudah berada di dalam TPS tetap diberikan

- kesempatan untuk memberikan suara.

(1) Waktu pemungutan suara dilakukan paling cepat pukul 07.00 WITAdan/ atau paling lambat pukul 08.00 WITAsampai pada pukul 13.00 WITA.

Pasa127

(3) Apabila karena sesuatu alasan yang dapat dipertanggungjawakan sampaidengan pukul 24.00 WITApemilih belum menerima surat pemberitahuan,yang bersangkutan dapat meminta surat pemberitahuan kepada panitiapemilihan mulai pukul 11.00 WITAsampai dengan 15 (lima belas) menitsebelum penutupan jalannya pemungutan suara.

(2) Pemilih yang tercantum dalam DPT tetapi belum menerima suratpemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat memintakepada panitia pemilihan selambat-lambatnya pukul 24.00 WITAsebelumhari pemungutan suara dilaksanakan.

(1) Panitia Pemilihan memberikan surat pemberitahuan kepada pemilih untukmenggunakan hak pilihnya paling lambat 3 (tiga) hari sebelumpelaksanaan pemungutan suara sebagaimana format yang tercantumdalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturanBupati ini.

Pasa126

(6) Pengitungan dan berita acara penghitungan suara pemilih di TPS khususdilaksanakan pada TPS diman a pemilih terdaftar dalam DPT yangbersangkutan.

(5) TPS khusus sebagaimana dimaksud pad a ayat(l) adalah denganmekanisme sebagai berikut :a. paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara,

keluarga pemilih melaporkan kepada panitia pemilihan bahwa pemilihyang bersangkutan sedang menjalani rawat inap dirumah sakit atausejenisnya atau sedang menjalani hukuman penjara diwilayah daerahbagi pemilih yang akan menggunakan hak pilihnya atau suratpernyataan yang ditandatangani oleh keluarga pemilih bagi pemilihyang akan megunakan hak pilihnya atau surat pernyataan yangditandatangani oleh keluarga pemilih apabila pemilih yangbersangkutan tidak akan danl atau tidak dapat menggunakan hakpilihnya

b. panitia pemilihan melakukan rekapitulasi pemilih yang terdaftar dalamdaftar pemilih yang tetap dilaporkan oleh keluarga pemilih bagi pemilihyang akan menggunakan hak pilihnya untuk ditetapkan dalam daftarpemilih pada TPS khusus sesuai dengan lokasi pemilih saat ini,

c. pada hari pemungutan suara, panitia pemilihan melakukan kunjunganke lokasi pemilih yang terdaftar dalam TPS khusus dengan membawaperlengkapan pemungutan suara untuk memfasilitasi pemilihmenggunakan hak pilihnya.

melaporkan kepada panitia pemilihan untuk dicatat dalam daftar pemilihTPS khusus

- 10 -

-=--~ -_ --_~.

Pelaksanaan pemungutan suara dilaksanakan dengan mekanisme sebagaiberikut:a. pemilih masuk ke TPS dengan menyerahkan surat pemberitahuan untuk

dicocokkan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT);b. pemilih yang masuk ke TPS sebagaimana dimaksud huruf a dilarang

membawa kamera, handphone, senjata tajam, dan/ atau barang yang dapatmembahayakan dan/ atau melukai orang lain;

c. panitia pernilihan memanggil pemilih berdasarkan prioritas urutankehadiran pemilih dan memberikan 1 (satu) lembar surat suara yang telahditandatangani oleh ketua panitia pernilihan dan dibubuhi stempel/cappanitia pemilihan;

d. setelah pemilih menerima surat suara, pemilih menuju bilik suara untukmenentukan hak pilihnya dengan cara mencoblos salah satu gambar calonkepala desa yang ada dalam surat suara dengan menggunakan alat coblosyang telah disediakan oleh panitia pemilihan;

e. setiap pemilih hanya mempunyai 1 (satu) hak suara dan tidak dapatdiwakilkan kepada orang lain dengan alasan apapun;

f. setelah memberikan suara, pemilih memasukkan surat suara ke dalamkotak suara yang ditentukan dan mencelupkan salah satu jari tangan padatinta yang disediakan.

Pasa130

(2) Format surat mandat sebagaimaan dimaksud pada ayat (1) tercantumdalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari PeraturanBupati ini.

(1)Saksi calon kepala desa harus terdaftar sebagai pemilih di desa yangbersangkutan, dan menyerahkan surat mandat dari calon kepala desa yangdibuat diatas kertas bermaterai dan disampaikan kepada panitia pemilihanselambat-lambatnya 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan rapat pemilihankepala desa.

Pasa129

Dalam hal jumlah TPS lebih dari 1 (satu) ketua panitia pemilihan dapatmenunjuk salah satu panitia pemilihan untuk mernirnpin jalannya rapatpemilihan kepala desa.

Pasa128

(3) Ketentuan waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berdasarkan alatpenunjuk waktu yang disediakan oleh panitia pemilihan di TPS

- 11 -

Format surat menyurat terkait pelaksanaan pemilihan kepala desa adalahsebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari peraturan Bupati ini.

Pasal34

BAB IVKETENTUAN LAIN-LAIN

(2) Dalam hal calon kepala desa yang memperoleh suara terbanyak lebih dari1 (satu) orang, calon terpilih ditetapkan berdasarkan wilayah perolehansuara sah yang lebih luas.

(1) Calon kepala desa yang memperoleh suara terbanyak dari jumlah suarasah ditetapkan sebagai calon kepala desa terpilih.

Pasa133

Penghitungan suara dan Zatau rekapitulasi penghitungan suara dilaksanakanpada hari dan tanggal pelaksanaan pemungutan suara.

Pasa132

Panitia Pemilihan melaksanakan penghitungan suara dengan tahapan sebagaiberikut:a. pembukaan kotak suara dengan disaksikan oleh para calon kepala desa

dan masyarakatb. membuka, memperlihatkan dan membaca satu demi satu surat suara

secara terbuka dihadapan para saksi calon kepala desa dan menyatakansah atau tidak sah surat suara dimaksud

c. surat suara yang telah dibaca, dilipat kembali dipisahkan menurutperolehan suara sah masing-rnasing calon kepala desa termasukpemisahan suara tidak sah dan selanjutnya dimasukkan ke tempat yangtelah disediakan

d. hasil penghitungan suara sah suara tidak sah ditulis pada lembarrekapitulasi perolehan suara di papan penghitungan yang telah disediakanoleh panitia pemilihan sebagaimana format dalam lampiran yangmerupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan Bupati ini

Pasal 31

Bagian keenamPenghitungan suara

- 12 -

BERITADAERAHKABUPATENBALANGANTAHUN2017 NOMOR69

H. M. IWAN SETIADY, SHNIP. 19780929 200501 1 009

..

KABAG. ~ SETDAKABUPATEff ALANGAN

SaJinan sesuai dengan aslinya

~~).H. IRUSKARlADI

Diundangkan di Paringinpada tanggal 30 Agustus 2017SEKRETARlS DAERAHKABUPATEN BALANGAN,

Ditetapkan.di Paringinpada tanggal 30 Agustus 2017

G~A::B~~'H.AN~DlN

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.Agar setiap orang rnengetahuinya, memerintahkan pengundangan PeraturanBupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Balangan.

Pasa135

BABVPENUTUP

- 13 -

--------------------------------_ .._----- -

Atas dasar tersebut diatas, karni Panitia Pemilihan Kepala Desa denganini menyampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa di Desa Kecamatan................................................ Kabupaten Balangan, akan diadakanPemilihanKepaladesa untuk Periode .

2. CajonKepaJaDesaWajibmemenuhi persyaratan sebagai berikut :a. WargaNegaraRepublik Indonesia;b. Bertaqwa kepada Tuhan YangMaha Esa;c. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan

Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 sertamempertahankan dan memelihara ketuhanan Negara KesatuanRepublik Indonesia dan Bhineka TunggalEka;

d. Berpendidikan paling rendah Tarnat Sekolah Menengah TingkatPertama atau sederajat;

e. Berusia paling rendah 25 Tahun pada saat mendaftar;f. Bersedia dicalonkan menjadi KepalaDesa;g. Tidak sedang menjalani hukuman penjara;h. Tidak pemah dijatuhi hukuman penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karenamelakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjarapaling singkat 5 (lima)tahun atau lebih, kecuali 5 (lima)tahun selesaimenjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur danterbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidanaserta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;

i. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilanyang mempunyai kekuatan hukum tetap;

J. Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba;

1 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa(Lembaran Negara Republik Indoensia tahun 2014 Nomor7Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5495);

2 Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentangPeraturan Pelaksanaan undang-Undang Nomor 6 tahun2014 tentang desa sebagaimana diubah dengan PemerintahNomor 47 Tahun 2015 (Lembaran Negara RepublikIndonesia tahun 2014 Nomor 157, Tambahan LembaranNegaraRepublik Indonesia Nomor5717);

3 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014tentang PemilihanKepalaDesa;

4 Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 19 Tahun2016 tentang Pemilihan, Pengangkatan dan PemberhentianKepalaDesa.

Dasar

PENGUMUMANNomor: .

Alamat: Jln Kode Pos Telepoll/Fax .KABUPATEN BALANGAN TAHUN 2017

1tlt~~1rJL!f •.•••••••.••••••.••.••.•••••••••.•.•••.••••.•.•I)Itf;Jl .............................•..........••....PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

- 14 -

4. Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa dilaksanakan di SekretariatPanitia Pemilihan Kepala Desa, Jl. ............................................. Desa

3.Kelengkapan/ Syarat-Syarat Administrasi untuk mendaftarkan diri sebagaibakal Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut :a. Surat Permohonan I Lamaran bakal Calon Kepala Desa ditulis tangan

sendiri diatas kertas bermaterai cukup, ditujukan kepada PanitiaPemilihan;

b. Daftar Riwayat Hidup;c. Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,

Undang-Undang Dasar 1945 beserta perubahannya, dan NegaraKesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah diatas Kertasbermaterai cukup;

d. Salinan Ijazah formal dari tingkat Dasar sampai dengan Ijazahterakhir pada Pendidikan formal atau yang sederajat dan telahdilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang, atau surat keterangan yangdikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang bagi yang tidakmenunjukkan Ijazah asli karena rusak atau hilang, dan menujukkanbukti ijazah as1i;

e. Salinan Akta Kelahiran atau Surat KenaI Lahir yang telah dilegalisasioleh Pejabat yang menerbitkan Akta atau Surat Kenal Lahirdimaksud, dan menunjukkan bukti akta atau surat aslinya

f. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari DokterPemerintah;

g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisiansetempat;

h. Surat Pernyataan akan berlaku Jujur dan Adi1;1. Surat Pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan

putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;J. Surat Pemyataan tidak pemah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)

kali masa Jabatan diatas kertas bermaterai cukup;k. Surat Pernyataan bersedia mengganti seluruh biaya penyelenggraan

pemilihan, apabila mengundurkan diri sehingga mengakibatkanbatalnya pemilihan yang dibuat diatas kertas bermaterai cukup;

1. Surat pernyataan tidak akan melakukan politik uang diatas kertasbermaterai cukup;

m. Surat Pernyataan bersedia mematuhi seluruh ketentuan dan jadwalyang ditetapkan oleh panitia;

n. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidakpemah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatandengan hukuman paling 5 (lima)tahun;

o. Surat izin tertulis Pejabat yang berwenang bagi bakal Calon KepalaDesa yang berasal dari PNS,AnggotaTNIatau Polri;

p. Surat Pernyataan bersedia untuk berhenti menjadi pengurus partaipolitik apabila menjadi calon Kepala Desa terpilih;

q. FotocopyKartu Tanda Penduduk (KTP)dan Kartu Keluarga (KK)yangdilegalisasi oleh camat dan Iatau Dinas Kependudukan danPencatatan Sipi1;

r. Pas Photo berwarna paling terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat)lembar;

s. Berkas lamaran beserta kelengkapan persyaratan administrasi BakalCalon dibuat Rangkap 3 (tiga), masing-masing untuk PanitiaPemilihan, BPDdan Camat;

k. Tidak pernah menduduki Jabatan Kepala Desa selama 3 (tiga) kalimasa Jabatan, baik terus menerus maupun terputus-putus;

- 15 -

(. )(. )

SEKRETARIS,KETUA,

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .KECAMATAN KABUPATEN

BALANGAN

......................................... 2017...................... ,

Demikian, pengumuman ini dibuat untuk diketahui.

5. Kepada seluruh masyarakat yang berminat untuk mencalonkan dirisebagai Bakal Calon Kepala Desa dapat menyampaikan lamarannyakepada Panitia Pemilihan sebelum batas akhir pendaftaran;

..................................................... Kecamatan

................................................ Kabupaten Balangan, Mulai tanggal

.............. sid .

- 16 -

1. Daftar RiwayatHidup;2. Surat Pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,

Undang-Undang Dasar 1945 beserta perubahannya, dan NegaraKesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah diatas kertas bermateraicukup;

3. Salinan Ijazah formal dari tingkat dasar sampai Ijazah terakhir padapendidikan formal danl atau sederajat yang telah dilegalisasi olehpejabat berwenang, atau surat keterangan yang dikeluarkan oleh pejabatyang berwenang bagi yang tidak dapat menunjukan Ijazah asli karenarusak atau hilang;

4. Salinan Akta Kelahiran atau Kenal Lahir yang telah dilegalisasi olehpejabat yang menerbitkan Akta atau Surat Kenal Lahir dimaksud, danmenunjukkan bukti Akta atau Surat Aslinya;

5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dad DokterPemerintah;

6. Surat Keterangan Catatan Kepolisiandari Kepolisiansetempat;7. Surat Pemyataan akan berlaku jujur dan adil ;8. Surat Pemyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan

putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;9. Surat Pernyataan tempat tinggal yang bersangkutan diatas kertas

bermaterai cukup;10. Surat Pernyataan tidak pemah sebagai KepalaDesa selama 3 (tiga)

kali masa jabatan di atas kertas bermaterai cukup;11. Surat Pernyataan bersedia mengganti seluruh biaya

penyelenggaraan pernilihan, apabila mengundurkan did sehinggamengakibatkan batalnya pemilihan yang dibuat diatas kertas bermateraicukup;

Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini saya lampirkan sebagai berikut

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Panitia Pemilihan Kepalauntuk mengikuti Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa....................................... Kecamatan KabupatenBalangan.

N a rna ..TempatTgl.Lahir : .Pekerjaan : , ff •••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Alamat .

Yangbertanda tangan dibawah ini :

Tempatdi-

KepadaYth :Ketua Panitia PemilihanKepalaDesaDesa Kecamatan

............................................................. ,

PERMOHONAN@JOO(Y)OD~~1Ji)®!il(ii)

...................... 2017

- 17 -

MateraiRP.6.000,-

Horrnat Saya,

Dernikian Surat Perrnohonan mi disampaikan untuk dijadikan bahanpertimbangan se1anjutnya.

12. Surat Pernyataan tidak akan melakukan politik uang diatas kertasberrnaterai cukup;

13. Surat Pernyataan bersedia rnernatuhi seluruh ketentuan danjadwal yang ditetapkan oleh panitia;

14. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang rnenyatakan tidakpernah dihukum penjara karena rnelakukan tindak pidana kejahatandengan hukurnan paling sedikit 5 (lima) tahun;

15. Surat izin tertulis pejabat yang berwenang bagi bakal Calon KepalaDesa yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil (PNS), anggota TNI atauPOLRI;

16. Surat Pernyataan bersedia untuk berhenti menjadi penguruspartai politik apabila menjadi Calon Kepala Desa terpilih;

17. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)dan Kartu Ke1uarga (KK)yang dilegalisasi oleh Carnat ;

18. Pas Fhoto berwarna paling terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4(empat) lernbar;

- 18 -

6. Surat Pemyataan Setia KepadaPancasila sebagai Dasar Negara,Undang-Undang Dasar 1945 besertaPerubahannya, dan Negara KesatuanRepublik Indonesia, SertaPemerintah diatas kertas BermateraiCukup;

5. Pas Photo berwarna paling terbaruUkuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat)lembar ;

4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk(KTP} dan Keluarga (KK) yangdilegalisasi oleh Camat ;

3. Salinan Akta Kelahiran atau SuratKenaI Lahir yang telah dilegalisasioleh Pejabat yang menerbitkan Aktaatau Surat Kenai Lahir dirnaksud,dan menunjukan bukti Akta atauSurat Aslinya ;

2. SaIinan Ijazah Formal dari tingkatdasar sampai dengan Ijazah terakhirpada pendidikan formal danl atausederajat yang telah dilegalisasi olehPejabat yang berwenang, atau SuratKeterangan yang dikeluarkan olehPejabat yang berwenang bagi yangtidak dapat rnenunjukan Ijazah aslikarena rusak atau hilang, danmemperlihatkan Ijazah asli SD, SMPatau sederajat ;

1. Daftar Riwayat Hidup ;

s3 4

JENIS DOKUMEN KETERANGAN

HASILPEMERIKSAANADA TDK

ADA21

NO

NAMA BAKAL CAWNALAMAT

ANDATERIMAPENDAITARANBAKALCALONKEPALADESADESA KECAMATAN ..

KABUPATENBALANGANTAHUN2017

T

- 19 -

16. Surat Izin tertulis dari Pejabat yangberwenang (bagi calon kepala desayang berasal dari PNS. Anggota TNIatau Polri);

15. Surat Keterangan dari PengadilanNegeri yang menyatakan tidakpernah dihukum penjara karenamelakukan tindakan PidanaKejahatan dengan Hukuman palingsedikit 5 (lima) Tahun ;

14. Surat Keterangan Catatan Kepolisian(SKCK)dari Kepolisian Setempat ;

13. Surat Keterangan Berbadan Sehatdan Bebas Narkoba dari DokterPemerintah ;

12. Surat Pernyataan bersedia mematuhiseluruh ketentuan dan jadwal yangditetapkan oleh panitia ;

11. Surat Pemyataan tidak akanmelakukan Politik Uang diatas kertasbermaterai cukup ;

10. Surat Pernyataan bersediamengganti seluruh biayapenyelenggaraan pernilihan, apabilamengundurkan diri sehinggamengakibatkan batalnya pemilihanyang dibuat diatas kertas bermateraicukup ;

09. Surat Pernyataan tidak PernahSebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)kali masa jabatan diatas kertasbermaterai cukup ;

8. Surat Pemyataan tidak Sedangdicabut Hak Pilihnya sesuai denganPutusan Pengadilan yangmempunyai kekuatan hokum tetap ;

7. Surat Pernyataan akan berlakuJujur dan Adil;

- 20-

.......................................................... ,. ..... ~

Penerima Berkas,

Catatan:Dibuat 2 {dual rangkap ;Lembar 1 Untuk Bakal Calon Kepala DcsaLembar 2 Untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa

........................ 2017

17. Surat Pernyataan bersedia berhentimenjadi pengurus Partai Politikapabila menjadi Calon Kepala Desaterpilih ;

- 21 -

( .

MateraiRp.6.000,-

......................... , 2017Yang membuat pemyataanCalon Kepala Desa

Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan sayabersedia clitindak sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-Undanganapabila dikemudian hari terbukti pemyataan ini tidak benar .

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan berlaku jujur danadil apabila terpilih sebagai Kepala Desa.

N a m a .Tempat f TgIf Lahir .Pekerjaan : ..Agama .Alamat .

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Bakal Calon Kepala Desa...... Kecarnatan KabupatenBalangan:

PERNYATAAN BERLAKU JUJUR DAN ADIL

- 22-

..••......•......•................•.......•..

2 '- --1

1. .. '- )(CAWN KEPALADESA),

YANG MEMBERlKAN KUASAYANGDIBERlKAN KUASA

Di buat di .Pada Tanggal

........................................... 2017

Demikian Surat Mandat ini dibuat dengan sebenarnya untukdilaksanakan sebagaimana mestinya,

Untuk mewakili saya mendampingi Panitia Pemilihan menyampaikanSurat Undangan dan menyaksikan Pelaksanaan Pemungutan Suara danPenghitungan Suara di TPS pada Pemilihan Kepala Desa........................................................ Tahun 2017.

Umur .Alamat ..Terdaftar dalam Hak Pilih Nomor : .

... . , , ..2. N a m a

1. Na m a ..Umur .Alamat .Terdaftar dalam Hak Pilih Nomor : .

Dengan ini saya memberi kuasa kepada nama-nama dibawah ini :

: CaIon Kepala Desa .Kecamatan

................................................................... Kab. BalanganNomorUrut ..

NamaTempat / Tgl. LahirJabatan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

SUMT KUASA SAKSI

- 23 -

( .

MateraiRp.6.000,-

......................... , 2017Yang membuat pernyataanCalon Kepala Desa

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan sayabersedia ditindak sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-Undanganapabila dikemudian hari terbukti pemyataan ini tidak benar .

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mematuhiseluruh ketentuan dan jadwal yang ditetapkan oleh panitia.

N a rna ..Tempat / TgIf Lahir : ..Pekerjaan .Agama ..Alamat .

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Bakal Calon Kepala Desa................................... , Kecamatan ,. .. KabupatenBalangan:

PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI SELURUH KETENTUAN DAN JADWALYANG DITETAPKAN OLEH PANITIA

- 24 -

( .

MateraiRp.6.000,-

............... ••• ••• •••• J 2017Yangmembuat pernyataanCalon Kepala Desa

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan sayabersedia ditindak sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-Undanganapabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar .

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menggantiseluruh biaya penyelenggaraan pemilihan, apabila mengundurkan dirisehinggamengakibatkan batalnya pemilihan.

N am a ..Tempat f TgIf Lahir : , .Pekerjaan .Agama .Alamat , .

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Bakal Calon Kepala Desa......................................... Kecamatan KabupatenBalangan :

PERNYATAAN BERSEDIA MENGGANTI SELURUH BIAYAPENYELENGGARAAN PEMILIHAN, APABILA MENGUNDURKAN DIRI

SEHINGGA MENGAKIBATKAN BATALNYA PEMILIHAN

- 25 -

( .

MateraiRp.6.000,-

.............. , 2017Yang membuat pemyataanCalon Kepala Desa

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan sayabersedia ditindak sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-Undanganapabila dikernudian hari terbukti pemyataan ini tidak benar .

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Pancasilasebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar 1945 beserta perubahannya,dan Negara Kesatuan Repulik Indonesia, serta Pemerintah.

N am a ..Tempat / Tglf Lahir , ..Pekerjaan .Agama .Alamat : ~ .

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Bakal Calon Kepala Desa... .. Kecamatan .. ,. KabupatenBalangan :

PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA, UUD 1945 DAN NEGARAKESATUAN REPUBLIK INDONESIA

- 26 -

( .

MateraiRp.6.000,-

......................... , 2017Yangmembuat pemyataanCalon Kepala Desa

Dernikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan sayabersedia ditindak sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-Undanganapabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar .

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang dicabuthak pilih berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatanhukum tetap.

N am a .Tempat / Tgl,' Lahir .Pekerjaan ..Agama .Alamat .

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Bakal Calon Kepala Desa......................................... Kecamatan KabupatenBalangan:

PERNYATAAN TIDAK SEDANG DICABUT HAl( PILIH BERDASARKANKEPUTUSAN PENGADILAN YANG MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP

- 27 -

( .

MateraiRp.6.000,-

......................... ) 2017Yang membuat pemyataanCalon Kepala Desa

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan sayabersedia ditindak sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-Undanganapabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar .

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pemah sebagaiKepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik terus menerus rnaupunterputus-putus.

N a rna .Tempat f TgIf Lahir . . .Pekerjaan : , f .

Agama .Alamat .

Yang bertanda tangan ctibawah ini, saya Bakal Calon Kepala Desa......................................... Kecamatan KabupatenBalangan :

PERNYATAAN TIDAK PERNAH SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA TIGAKALI MASA JABATAN

- 28 -

( )

MateraiRp.6.000,-

......................... , 2017Yangmembuat pemyataanCalon KepalaDesa .

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan sayabersedia ditindak sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-Undanganapabila dikemudian hari terbukti pemyataan ini tidak benar .

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan melakukanpolitik uang selama proses PemilihanKepalaDesa.

N a rna ..Tempat / TgI/ Lahir : .Pekerjaan .Agama ..Alamat : .

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Sakal Calon Kepala Desa...... Kecamatan KabupatenBalangan:

PERNYATAAN TIDAK AKAN MELAKUKAN POLITIK UANG

- 29 -

5 Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 19Tahun 2016 Tentang Pemilihan, Pengangkatandan Pemberhentian Kepala Desa (LembaranDaerah Kabupaten Balangan Nomor 19 Tahun2016)

4 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112. Tahun 2014 tentang PemilihanKepalaOesa;

3 Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-UndangNomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimanadiubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47Tahun 2015 (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2014 Nomor 157, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor5717);

2 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang. Desa (LembaranNegara Rebulik Indonesia Tahun

2014 Nomor 7 Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor5495);

1 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2003 tentangPembentukan Kabupaten Tanah Bumbu danKabupaten Balangan di Provinsi KalimantanSelatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2003 Nomor 22, Tambahan LembaranNegara Nomor4265);

Mengingat

b Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a, perlu menetapkanKeputusan Panitia PemilihanKepalaDesa.

a Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah KabupatenBalangan Nomor 19 Tahun 2016 tentangPernilihan, Pengangkatan, dan PemberhentianKepala Desa, Panitia menetapkan Bakal CalonKepalaDesa yang memenuhi persyaratan menjadiCalonKepalaDesa.

Menimbang

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

MASA BAKTI2017 - 2023CALON KEPALA DESA .

BAKAL CALON KEPALA DESA YANG MEMENUHI PERSYARATAN MENJADI

TENTANG

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .NOMOR TAHUN 2017

I)~~ ••.•••.•••••••.••••..•.•.•••••••••••.•••••••••J[~~~1r~li .•••.•••••••••.••••••••.••.••••.••••PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN 2017

- 30-

Ketua Panitia

Pada Tanggal

Ditetapkan di

Keputusan im mulai berlaku sejak tanggalditetapkan

KETIGA

Bakal Calon Kepala Desa yang ditetapkan sebagaiCalon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalamDiktum KESATU, berhak untuk mengikuti tahapanseJanjutnya proses Pemilihan KepalaDesa.................................... . Kecamatan

KEDUA

.............................................. Kecamatan

.......................................... Kabupaten Balanganyang memenuhi syarat sebagai calon Kepala Desa1 .2 .3 .4 .5 .

OesaKepalaCalonBakalKESATU

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA OESATENTANG KEPALA DESA YANG MEMENUHIPERSYARATAN MENJADI CALON KEPALA DESA

Menetapkan

MEMUTUSKAN

Berita Acara Hasil Penyaringan Sakal Calon KepalaOesa .

Memperhatikan

- 31 -

8. Surat Pernyataan tidak Sedang

7. Surat Pernyataan akan berlakuJujur dan Adil ;

6. Surat Pernyataan Setia KepadaPancasila sebagai Dasar Negara,Undang-Undang Dasar 1945 besertaPerubahannya, dan Negara KesatuanRepublik Indonesia, SertaPemerintah diatas kertas BermateraiCukup;

5. Pas Photo berwarna paling terbaruUkuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat)lembar ;

4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk(KTP) dan Keluarga (KK) yangdilegalisasi oleh Camat ;

3. Salinan Akta Kelahiran atau SuratKenai Lahir yang telah dilegalisasioleh Pejabat yang menerbitkan Aktaatau Surat Kenal Lahir dimaksud,dan menunjukan bukti Akta atauSurat Aslinya ;

2. Salinan Ijazah Formal dari tingkatdasar sampai dengan Ijazah terakhirpada pendidikan formal dan /atausederajat yang telah dilegalisasi olehPejabat yang berwenang, atau SuratKeterangan yang dikeluarkan olehPejabat yang berwenang bagi yangtidak dapat menunjukan Ijazah aslikarena rusak atau hilang, danmemperlihatkan Ijazah asli SO, SMPatau sederajat ;

1. Daftar Riwayat Hidup ;

543

JENIS DOKUMEN KETERANGANADA

HASILPEMERIKSAAN

TDKADA

21

NO

NAM.ABAKALCALON .ALAMAT ..

TANDATERIMAPERBAIKANDOKUMENPENDAFTARANBAKALCALONKEPALADESA

DESA KECAMATAN .KABUPATENBALANGANTAHUN2017

- 32 -

16. Surat Izin tertulis dari Pejabat yangberwenang (bagi calon kepala desayang berasal dari PNS, AnggotaTNIatau Polri);

15. Surat Keterangan dari PengadilanNegeri yang menyatakan tidakpernah dihukum penjara karenamelakukan tindakan PidanaKejahatan dengan Hukuman palingsedikit 5 (lima)Tahun ;

14. Surat KeteranganCatatan Kepolisian(SKCK)dari KepolisianSetempat ;

13. Surat Keterangan Berbadan Sehatdan Bebas Narkoba dari DokterPemerintah ;

12. Surat Pernyataan bersedia mematuhiseluruh ketentuan dan jadwal yangditetapkan oleh panitia ;

11. Surat Pernyataan tidak akanmelakukan PolitikUang diatas kertasbermaterai cukup ;

10. Surat Pernyataan bersediamengganti seluruh biayapenyelenggaraan pernilihan, apabilamengundurkan diri sehinggamengakibatkan batalnya pemilihanyang dibuat diatas kertas bermateraicukup;

09. Surat Pernyataan tidak PernahSebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)kali masa jabatan diatas kertasbermaterai cukup ;

dicabut Hak Pilihnya sesuai denganPutusan Pengadilan yangmempunyaikekuatan hukum tetap ;

- 33 -

Catatan :Dibuat 2 (dua) rangkap ;Lembar 1 Untuk Bakal Calon Kepala DesaLembar 2 Untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa

.... 'O 'O 'O'O ..

......... , 2017Penerima Berkas,

17. Surat Pemyataan bersedia berhentimenjadi penguru s Partai Politikapabila menjadi Calon Kepala Desaterpilih;

- 34 -

_ .._-------

Keterangan :)* Coretyang tidak perlu.

• '- ----L

·• "- ----L

• "- ----L

·• '- ----L

: {------~

1. Ketua2. Sekretaris3. Bendahara4. Anggota5. Anggota

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..KECAMATAN KABUPATEN BALANGAN

Demikian, Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yangsebenamya.

Kesimpulan hasil penyaringan Bakal Calon tersebut diatas, yangbersangkutan Layak I Tidak Layak)* dan Memenuhi I Tidak Memenuhi)*Syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.................................................... Dengan demikian Berhak I Tidak)*berhakmengikuti Pemilihan Kepala Desa.

Pada hari ini , '" , tanggal , bulan......... tahun , , bertempat di................................... mulai dari pukul WITAsid pukul................ WITA • Kami Panitia Pemilihan Kepala Desa....................................... Kecamatan KabupatenBalangan telah melaksanakan Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa :Nama : .Ternpat/ Tgl.Lahir , .Jenis Kelamin . . .Pendidikan . . .Agama .Pekerjaan .Status Perkawinan : Kawin I Tidak KawinNomorKTP .Alamat .

KABUPATENBALANGAN~~~1r~ •.•.••.•••.•..•..•.••...••.•.••.•..•.•••.•.•••

BERITA ACARABASIL PENYELENGGARAAN BAKAL CALON KEPALA DESA

- 35-

6. Surat Pemyataan SetiaKepada Pancasila sebagaiDasar Negara, Undang­Undang Dasar 1945

5. Pas Photo berwarna palingterbaru Ukuran 4 x 6sebanyak 4 (empat) lembar

4. Fotocopy Kartu TandaPenduduk (KTP) danKeluarga (KK) yangdilegalisasi oleh Camat ;

3. Salinan Akta Kelahiranatau Surat Kenal Lahiryang telah dilegalisasi olehPejabat yang menerbitkanAkta atau Surat KenalLahir dimaksud, danmenunjukan bukti Aktaatau Surat Aslinya ;

2. Salinan Ijazah Formal daritingkat dasar sampaidengan Ijazah terakhirpada pendidikan formaldan/ atau sederajat yangtelah dilegalisasi olehPejabat yang berwenang,atau Surat Keteranganyang dikeluarkan olehPejabat yang berwenangba~ yang tidak dapatmenunjukan Ijazah aslikarena rusak atau hilang,dan memperlihatkanIjazah asli SD, SMP atausederajat;

1. Daftar Riwayat Hidup ;

65431

JENIS DOKUMEN

7

KETTDK

MEMENUHI

SYARAT

MEMENUHI

SYARAT

TDKADAADA

2

No

Nama Bakal CalonAlamat

KABUPATEN BALANGAN

DESA KECAMA TANLAMPlRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN CALON KEPALA

- 36-

14 Surat Izin tertulis dariPejabat yang berwenang(bagi calon kepala desayang berasal dari PNS,Anggota TNIatau Polri);

13 Surat Keterangan dariPengadilan Negeri yangmenyatakan tidak pernahdihukum penjara karenamelakukan tindakanPidana Kejahatan denganHukuman paling sedikit 5(lima)Tahun ;

12 Surat Keterangan CatatanKepolisian (SKCK) dariKepolisian Setempat ;

11 Surat KeteranganBerbadan Sehat danBebas Narkoba dariDokter Pemerintah ;

10 Surat Pernyataan bersediamematuhi seluruhketentuan dan jadwalyang ditetapkan olehpanitia;

9. Surat Pernyataan tidakakan melakukan PolitikUang diatas kertasbermaterai cukup ;

8. Surat Pernyataan bersediamengganti seluruh biayapenyelenggaraanpemilihan, apabilamengundurkan dirisehingga mengakibatkanbatalnya pemilihan yangdibuat diatas kertasbermaterai cukup ;

7. Surat Pernyataan tidakPernah Sebagai KepalaDesa selama 3 (tiga) kalimasa jabatan diataskertas bermaterai cukup ;

- 37 -

beserta Perubahannya,dan Negara KesatuanRepublik Indonesia, SertaPemerintah diatas kertasBermaterai Cukup;

, 2017

- 38 -

15 Surat Pernyataan bersediaberhenti rnenjadipengurus Partai Politikapabila menjadi CalonK~palaDesa terpilih ~

Catatan:Dibuat 2 (dua) rangkap :Lembar 1 untuk Bakal Calon KepalaDesaLampiran 2 untuk Panitia Pemilihan KepalaDesa

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

dst.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .

- 39 -

6. Surat Pernyataan SetiaKepada Pancasila sebagai

5. Pas Photo berwarna palingterbaru Ukuran 4 x 6sebanyak 4 (empat)lembar

4. Fotocopy Kartu TandaPenduduk (KTP) danKeluarga (KK) yangdilegalisasioleh Camat ;

3. Salinan Akta Kelahiranatau Surat KenaI Lahiryang telah dilegalisasi olehPejabat yang menerbitkanAkta atau Surat KenalLahir dimaksud, danmenunjukan bukti Aktaatau Surat Aslinya;

2. Salinan Ijazab Formal daritingkat dasar sampaidengan Ijazah terakhirpada pendidikan formaldanl atau sederajat yangtelah dilegalisasi olehPejabat yang berwenang,atau Surat Keteranganyang dikeluarkan olehPejabat yang berwenangbagi yang tidak dapatmenunjukan Ijazah aslikarena rusak atau hilang,dan memperlihatkanIjazah asli SD, SMP atausederajat;

1. Daftar RiwayatHidup ;

654321 7

KETTDK

MEMENUHI

SYARAT

MEMENUHI

SYARAT

TDKADAADAJENISDOKUMENNO

.. . ~ ..NamaBakal CalonAlamat

KABUPATEN BALANGAN.......•...............•......••.....••......••

J)~~ ••••••••••••••••••••.••..••.•••••.••..•••~~1r~

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATANCALON KEPALA

- 40-

- 41 -

13. Surat Keterangan dariPengadilan Negeri yangmenyatakan tidak pemahdihukum penjara karenamelakukan tindakanPidana Kejahatan denganHukuman paling sedikit 5(lima)Tahun ;

12. Surat Keterangan CatatanKepolisian (SKCK) dariKepolisian Setempat ;

11. Surat KeteranganBerbadan Sehat danBebas Narkoba dariDokter Pemerintah ;

10. Surat Pemyataan bersediamematuhi seluruhketentuan dan jadwalyang ditetapkan olehpanitia;

tidakPolitikkertas

Surat Pemyataanakan melakukanUang diatasbermaterai cukup ;

9.

8. Surat Pernyataan bersediamengganti seluruh biayapenyelenggaraanpemilihan, apabilamengundurkan dirisehingga mengakibatkanbatalnya pemilihan yangdibuat diatas kertasbermaterai cukup ;

7. Surat Pemyataan tidakPemah Sebagai KepalaDesa selama 3 (tiga) kalimas a jabatan diataskertas bermaterai cukup ;

Dasar Negara, Undang-Undang Dasar 1945beserta Perubahannya,dan Negara KesatuanRepublik Indonesia, SertaPemerintah diatas kertasBermaterai Cukup;

••••••••••••••• J ••••••••••••••••••••••••••• 2017

15. Surat Pernyataan bersediaberhenti menjadipengurus Partai Politikapabila menjadi CalonKepalaDesa terpilih ;

14. Surat Izin tertulis dariPejabat yang berwenang(bagi calon kepala desayang berasal dari PNSIAnggota TNIatau Polri

- 42 -

Catatan :Dibuat 2 (dua) rangkap :Lembar 1 untuk Bakal Calon Kepala DesaLampiran 2 untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

1. l.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

dst.

PANITlA PEMILlHAN KEPALA DESA

- 43 -

Adapun syarat-syarat yang hams dilengkapi/dipenuhi oleh para PelamarBakal CalonKepalaDesa, antara lain sebagai berikut :

1. Surat Permohonarr/ larnaran bakal Calon Kepala Desa ditulis tangansendiri diatas kertas bermaterai cukup, ditujukan kepada PanitiaPernilihan;

2. Daftar RiwayatHidup;3. Surat Pemyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,

Undang-Undang Dasar 1945 beserta perubahannya, dan NegaraKesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah diatas kertas bermateraicukup;

4. Salinan Ijazah formal dari tingkat dasar sampai Ijazah terakhir padapendidikan formal danl atau sederajat yang telah dilegalisasi olehpejabat berwenang, atau surat keterangan yang dikeluarkan oleh pejabatyang berwenang bagi yang tidak dapat menunjukan Ijazah asli karenarusak atau hilang;

5. Salinan Akta Kelahiran atau Kenal Lahir yang telah dilegalisasi olehpejabat yang menerbitkan Akta atau Surat Kenal Lahir dimaksud, danmenunjukkan bukti Akta atau Surat Aslinya;

6. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari DokterPemerintah;

7. Surat Keterangan Catatan Kepolisiandari Kepolisiansetempat;8. Surat Pernyataan akan berlaku jujur dan adil ;9. Surat Pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan

putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;10.Surat Pemyataan tempat tinggal yang bersangkutan diatas kertas

bennaterai cukup;11.Surat Pernyataan tidak pemah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)kali

masa jabatan di atas kertas bermaterai cukup;12.Surat Pemyataan bersedia mengganti seluruh biaya penyelenggaraan

pemilihan, apabila mengundurkan diri sehingga mengakibatkanbatalnya pemilihan yang dibuat diatas kertas bermaterai cukup;

13.Surat Pemyataan tidak akan melalrukan politik uang diatas kertasbermaterai cukup;

Pada hari ini ... tanggal ... ... ..... Bulan. Tahun bertempat di....·· ···· ·..· · 1 Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa............................... , Kecamatan ................ ........ .............. KabupatenBalangan, menyatakan telah membuka Perpanjangan Tahap PertamaPendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Kecamatan............................... Kabupaten Balangan dari tanggal sid tanggal............................. 2017.

BERITAACARAPEMBUKAAN PERPANJANGAN TAHAPPERTAMA PENJARINGAN BAKAL

CALONKEPALA DESA .

KECAMATAN KABUPATENBALANGAN

.A1amat:Jln Kode Pos Telepon/Fax. .KABUPATEN BALANGAN TAHUN 2017~~1rJl!i ..••.••.•..•.••••••..••••.•••••.•.I>~~ •••.* ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

- 44-

------------------------------_. __ .._------

SEKRETARIS,KETUA,

PANITIAPEMILIHANKEPALADESA .KECAMATAN KABUPETANBALANGAN

Demikian, Berita Acara ini dibuat untuk diketahui

14. Surat Pernyataan bersedia mematuhi seluruh ketentuan dan jadwalyang ditetapkan oleh panitia;

15. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang rnenyatakan tidak pemahdihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan denganhukuman paling sedikit 5 (lima) tahun;

16. Surat izin tertulis pejabat yang berwenang bagi bakal Calon Kepala Desayang berasal dari Pegawai Negeri Sipil (PNS),anggota TNIatau POLRI;

17. Surat Pemyataan bersedia untuk berhenti menjadi pengurus partaipolitik apabila menjadi Calon Kepala Desa terpilih;

18. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)dan Kartu Keluarga (KK) yangdilegalisasi oleh Camat ;

19. Pas Fhoto berwarna paling terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat)lembar;

- 45-

................................... , 2017

Demikian, Berita Acara ini dibuat untuk diketahui .

4. Dst.

..................................................................................................

• 10 ..PekerjaanAlamat

.................................. , .Jems Kelamin...................... , , ..

• t t ..3. N a m aUmur / Tempat Tgl. Lahir

..................................... - _ ..

PekerjaanAlamat

Jenis Kelamin

2. NamaUmurJ Tempat Tgl. Lahir

PekerjaanAlamat

J enis Kelamin

·..................................................................................

Pada hari ini tanggal Bulan........................... Tahun bertempat di.................................I Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Oesa................................ Kecamatan KabupatenBalangan, menyatakan telah menutup Perpanjangan Tahap Kedua PendaftaranBakal Calon Kepala Desa Kecamatan............................... Kabupaten Balangan dari tanggal sid tanggal............................. 2017 dengan hasil penjaringan sebanyak .Sakal Calon Kepala Desa yang mendaftarkan diri, dengan rincian sebagaiberikut:

1. NamaUmur / Tempat Tgl. Lahir

BERITAACARAPENUTUPANPERPANJANGANTAHAPKEDUA

PENJARINGANBAKALCALONKEPALADESA .KECAMATAN KABUPATENBALANGAN

AlaJDat: JID Kode P08 Telepon/Fax .KABUPATEN BALANGAN TAHUN 2017KEC.AMA TAN .I)I&EtJl.••.•••••••••••••••.••..••••.•••.••.••.••••..•••PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

- 46-

................................................·····~·········~·········.,.··· ••••••• t •••

SEKRETARIS,KETUA,

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .KECAMATAN KABUPETAN BALANGAN

- 47-

1 ( )2 ( )3 ( )4. Dst

PERSETUJUAN CALON KEPALA DESA

SEKRETARIS,KETUA,

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..KECAMATAN KABUPETAN BALANGAN

Pada Tanggal

Dibuat di

Dernikian, Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

b. Pemilih Perempuanc. Jumlah Pemilih Seluruhnya

: ( ): ( ): ( )

Sehingga Pemilih Terdaftar setelah dilakukan penelitian adalah sebagaiberikut:a. Pemilih Laki-Laki

Setelah diadakan penelitian ternyata terdapat Pemilih yang belum terdaftar,diantaranya :a. Pemilih Laki-Laki : Orangb. Pemilih Perempuan : Orangc. Jumlah belum terdaftar : Orang

: ( ): ( ): ( )

a. Pemilih Laki-Lakib. Pemilih Perempuanc. Jumlah Pemilih Seluruhnya

Dalam Rapat yang dilaksanakan pada hari ini .tanggal Bulan tahun ,Panitia Pemilihan Kepala Desa Kecamatan.................................. Kabupaten Balangan telah mengadakan Penelitian danPenghitungan Tambahan Jumlah Pemilih yang belum terdaftar dalam rangkaPemilihan Kepala Desa , dengan hasil sebagai berikut :

Alamat: JIG Kode Pos Telepon/Fax .KABUPATEN BALANGAN TAHUN 2017

~~1r~ ••.••.•...•.••.••••..••••••••.•••••••••••••))1t~I~I~ ItItJ>Jl!JJl I)~ .....•...........•.•...•.••.•.•..•.•..

BERJTA ACARAPENETAPAN DAFTAR HAK PILIH TETAP

- 48-

Dibuat diPada Tanggal

Demikian, Berita Acara mi dibuat sesuai dengan keadaan yangsebenarnya.

Kegiatan Rapat dimaksud, membabas hal-hal sebagai berikut :Pelaksanaan Pengundian Nomor Urut bagi masing-masing Calon Kepala Desa.......... Kecamatan KabupatenBalangan.

Kesimpulan hasil Rapat tersebut sebagai berikut :Berdasarkan hasil pengundian, masing-masing Calon Kepala Desa tersebutmendapatkan Nomor Urut sebagai berikut:

1. Sdr Nomor Urut ;2. Sdr Nomor Urut ;3. Sdr Nomor Urut ;4. Dst.

•• f ,. , ,

Pada hari ini .......... ........... . Tanggal .. ... ...... .. .... .. .... .. .. .. Bulan..... . .... Tabun , bertempat di................... ,... .. .. ... .. . Kecamatan .Kabupaten Balangan dari Pukul WITAsid WITA,telah dilaksanakan Rapat Pengundian Nomor Utur Pemilihan Kepala Desa..................................... Kecamatan KabupatenBalangan yang dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa........................................ Yang dihadiri oleh :

1. Camat I yang mewakili ;2. Ka. Polsek I yang mewakili ;3. Danramil I yang mewakili ;4. Calon Kepala Desa ;5. Panitia Pemilihan Kepala Desa ;6. Ketua dan Anggeta BPDDesa ;7. Tokoh Masyarakat, Alim Ularna dan Tokoh Pemuda Desa

BALANGANKECAMA TAN It •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• KABUP ATEN

BERITA ACARAPENGUNDIAN NOMOR URUT

PEMILlHAN KEPALA DESA .

- 49 -

CALON KEPALA DESA1 ( )2 ( )3 ( )4. Dst.

........ " ,. ,. ,... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4o 4O ..

SEKRETARIS,KETUA,~(;J\Jv.I~1r~ •••••••••••••••••••••••••••••••••••.••.••.••.••••••~1J~~1r~li IIAL~(}~

•...........................•....•..•• ~.....•.•....•.•..........PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

- so -

.......................................... .o .... .. . .. .. ... - ..

SEKRETARIS,KETUA,

PANITIA PEMILlHAN KEPALA DESA .K~C~ATAN I(J\JJlJPATENIIALANGAN

............ - _, _ 2017

FOTOCALONKEPALADESA

NAMACALON

FOTOCALONKEPALADESA

NAMACALON

FOTOCALONKEPALADESA

NAMACALON

BALANGANKEC~TJ\Jrf ~ lIlJPAT~N

PENGUMUMANNOMOR URUT DAN NAMA CALON KEPALA DESA

- 51 -

2. Sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan, kegiatan RapatPemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desadihadiri oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, BPD, CamatjPejabat yangditunjuk, Danramil yang ditunjuk, Kapolsekj Pejabat yang ditunjuk,serta undangan lainnya;

3. Kegiatan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara dibuka pada Jam......... WITA, dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan yang kemudianmengumumkan mengenai ketentuan dalam Pertauran PedomanPelaksanaan Pemilihan Kepala Desa untuk dipahami dan dimengertioleh seluruh masyarakat Desa yang bersangkutan;

4. Sambutan dari Panitia Pemilihan/ Camat j Pejabat yang ditunjuk;5. Panitia Pemilihan dengan dibantuj disaksikan oleh Anggota Badan

Permusyawaratan Desa (BPD), aparat Kecamatan/ Unsur Muspika danpara Calon mengadakan Penelitan dan Pemeriksaan terhadap Kotak danBilik Suara serta Daftar Pemilih yang dipergunakan juga sebagai daftarhadir yang kemudian diberi tanda hadir / Cheklist didepan namanyamasing-masing dengan melihat jumlah surat panggilan yang sudahdisampaikan dan diterima oleh pemilih;

.... ,

Panitia Pemilihan telah menyelenggarakan kegiatan Rapat PemungutanSuara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa .Kecamatan Kabupaten Balangan dengan hasil sebagaiberikut :I. JALANNYA KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA

1. Kegiatan Rapat Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara PemilihanKepala Desa Dilaksanakan di lingkungan RT .Kecamatan Kabupaten Balangan yang letaknya :t............ KM dari Pusat Pemerintah Desa. Dengan Pertimbangan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa........................... Kecamatan Kabupaten Balangan, yangdibentuk dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa...... Kecamatan KabupatenBalangan, berdasarkan :

1. Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desasebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 157,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);

3. Paraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentangPemilihan Kepala Desa;

4. Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 19 Tahun 2016 tentangPemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa (LembaranDaerah Kabupaten Balangan Nomor 19 tahun 2016)

: BALANGAN: KALIMANTANSELATAN

DESAKECAMATANKABUPATENPROVINSI

BERITA ACARAPEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA

- 52-

9. Pemilihan dilakukan dengan cara Langsung, Umum, Bebas Rahasia,Jujur dan Adilserta dilakukan sebagai berikut :a. Surat Panggilan untuk Pemilihan yang telah diberikan kepada para

Pemilih 1 (satu) minggu sebelumnya, dibawa oleh rnasing-rnasing HakPilih pada waktu Pemilihan dan diserahkan kepada Panitia Pemilihandengan disaksikan oleh para Saksi/ Petugas yang ditunjukmengawasinya sehingga dapat dicegah adanya yang menyerahkansurat panggilan itu tetapi bukan yang berhak memilih ataumewakilan kepada pembawa surat panggilan;

b. Terdapat Surat Panggilan yang dibawa oleh bukan orang yang berhaksebanyak lembar, dan pembawanya diperiksa olehPanitia Pemilihan dan Surat Panggilan tersebut dicatat sertadisimpan dalam tempat khusus sehingga suaranya GugurI Tidaksyah;

c. Deret antrian para Pemilih masuk ke Bilik Suara untukmelaksanakan hak pilihnya sesuai dengan pilihan Nomor Urut FotoCalon dari Kartu Suara, kemudian memasukannya ke dalam KotakSuara yang disediakan;

d. Calon Kepala Desa yang bersangkutan duduk berderet menghadappara Pemilih serta masing-masing memegang Nomor Urut sesuaidengan Foto Calon yang diperoleh melalui hasil undian dan dalammelaksanakan hak pilihnya Calon diberikan kesempatan terakhir;

e. Bilik-Bilik suaral tempat pemilih melaksanakan hak pilihnya danKotak Suara dijaga/ diawasi oleh para Petugas Keamanan yang telah

NomorUrut danNo. Umur/ Pekerj NomorTempat

Tempat Tempat Pendidi Duduk Masing-Ur Nama Calon aanut Tgl Tinggal Asal kan Masing

Lahir Berdasarkan HasilUndian

1 2 3 4 5 6 7

a. Banyak nya Pemilih menurut daftar Pemilih Tetap dan Tambahanyang telah disahkan, sejumlah orang.

b. Jumlah Pemilih yang hadir sesuai dengan Surat Panggilan yangditerima: orang

7. Selanjutnya Panitia Pemilihan memanggil Calon Kepala Desa yang telahditetapkan berdasarkan hasil Seleksi/ Testing yang telah diumumkandan ditulis dalam pengumuman, ternyata :a. Semua Calon KepalaDesai Saksi Hadirb. Orang Calon menurut Surat Suara Pernyataan

mengundurkan diri dari pencalonan;c orang tidak hadir tanpa alasan , yang mana Panitia

Pemilihan menganggap bahwa Calon/ Para Calonmengundurkan diri.8. Maka dengan demikian, Calon Kepala Desa yang akan dipilih dalam

PemilihanKepala Desa sebagaimana tertera dalam daftar dibawah ini :

6. Setelah dihitung jumlah yang hadir, maka terdapat hasil sebagai berikut

- 53-

B. Seluruh Hasil Pemilihanyang telah dilakukan itu dapat dinayatakan :1. Diterimadengan alasan ..2. Dibatalkan dengan alasan .

III. HASIL PEMILlHANA. Berdasarkan Perolehan Suara, Calon yang tertera dalam daftar tersebut,

maka Panitia Pemilihan mengumumkan bahwa Calon terpilih (yangmemperoleh suara terbanyak), yaitu :NamaCalon .NomorUrut .Jumlah Suara yang diperoleh

No Banyaknya yang Banyakn Jumlahberhak memilih ya Nomordan Banyaknya SuaraLaki-Lakidan Pemilih NamaCalon Suarayang yang tidak

Perempuan Jumlah yang diperoleh SyahHadir1 2 3 4 5 6

1............... 1...............2............... 2...............3................ 3.4. dst .4 ..................

4. dst

II. PENGHITUNGAN SUARA1. Oengan persetujuan dari para Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan

menutup cara Pemungutan Suara pada Jam WITA, untukselanjutnya diadakan acara Penghitungan Suara;

2. Calon Kepala Desa menandatangani pemyataan yang telah disediakanyang berisi bahwa Pemilihan berjalan Langsung, Umum, Bebas, Rahasia,Jujur dan Adil dan menyatakan Pemilihan tersebut Syah dandikemudian hari tidak aka nada gugatan apapun serta bersedia untukmembantu dan bekerjasama dengan Ca10n Terpilih untuk kemajuanDesanya (Surat Pernyataan terlarnpir];

3. Penghitungan Suara dilakukan oleh Panitia Pemilihan dengan diawasijdisaksikan oleh para petugas, para Calon atau wakil dari masing-masingCaton;

4. Setelah selesai menghitung suara yang diperoleh masing-masing Calon,hasilnya oleh Panitia Pemilihan ditulis pada Papan Pengumuman,beberapa jumlah Pemilihyang hadir, dan Jumlah Suara yang diperolehmasing-masing Calon;

5. Setelah tata cara tersebut pada butir 1 sjd 4 di atas selesai dilakukan,Penghitungan Suara Calonj Para Calon yang ditulis dalam PapanPengumuman kemudian ditulis hasilnya dalam Berita Acarasebagaimana tertera dibawah ini :

ditentukan dan diatur sedemikian rupa sehingga didalam tempat­tempat ini keadaanya arnan, bebas dan rahasia;

f. Bagi para Pemilih yang Cacat Badan (Tunadaksa, Tunanetra) danJompo oleh Anggota Panitia Pemilihan diberikan bantuan untukmemberikan suaranya dan memasukannya ke dalam Kotak Suarakeadaan demikian terdapat orang PemiJih.

- 54-

1 ..2 .3 .4 ..5 .6 .7 ..8 .9 ..

1 Ketua2, .................. ........ ....... Sekretaris3 Anggota4 Anggota5 Anggota6 Anggota7 Anggota8 Anggota9 Anggota

KE-CAMA.TAN..................... KA.B.UPATEN BALAN'GANPANITIA PEMILlHAN KEPALA DESA .

Berdasarkan Proses Pemilihan Kepala Desa yang telah dilaksanakan,maka Panitia Pemilhan berpendapat :

1. Pemilihan Kepala Desa telah dilaksanakan :a. Berdasarkan Azas Langsung, Umum, Bebas, Rahasia, Jujur dan Adil;b. Dengan Amari, Tertib dan Lancar

2. Calon yang terpilih sebagai Kepala Desa adalah :Nama : .Umurj Tempat Tgl Lahir : .Pekerjaan .Alarn.at : " , " ..Jumlah Suara . . .

3. Dengan memperhatikan kepada hasil Suara yang diperoleh Calon KepalaDesa Panitia Pemilihan menetapkan Saudara .sebagai Kepala Desa terpilih di Desa Kecamatan... ... .. .. Kabupaten Balangan, yang selanjutnyadiajukan kepada Bupati Balangan untuk mendapat pengesahan sertaPelantikan.

PENDAPAT PANITIA PEMILIHAN

IV. PENUTUPDemikian jalannya Rapat Pernungutan Suara dan Penghitungan

Pemilhan Kepala Desa eli Desa Yang dimulai pada Jam...................... \VITAdan berakhir pada Jam WITA,dengan hasilsebagaimana terurai di atas. Kemudian dibuat Berita Acara yangditandatangani oleh Panitia Pemilihan dengan mengingat Surnpah Jabatan dandiketahi oleh Badan Permusyawaratan Desa (BPD).

Berita Acara ini dibuat dalam Rangkap 4 (empat) dilampiri bahan-bahansebagaimana tertuang dalam daftar terlampir, disampaikan ke BupatiBalangan guna penelitian dan bahan pertimbangan dalam pengesahanPengangkatan Calon Kepala Desa terpilih.

- 55 -

.N URAIAN JUMLAH01. Jumlah Surat Suara Seluruh Calon2. Jumlah Surat Suara Tidak Sah3. Jumlah Surat Suara Sah dan Tidak Sah (1+2)

III DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

N URAlAN JUMLAH01. Jumlah Surat Suara yang diterima termasuk Cadangan 2,3

%12+3+4)2. Jumlah Surat Suara dikembalikan oleh Pemilih Karena

Rusak/ Keliru Coblos3. Jumlah Surat Suara yang tidak digunakan4. Jumlah Surat Suara yang digunakan

II. DATA PENGGUNA SURAT SUARA

N URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUA JUMLAH0 NA. DATAPEMILIH

1. Pemilih terdaftar dalamDaftar Pemilih Tetap (OPT)

2. Pemilih terdaftar dalamDaftar Pemilih TetapTambahan (DPT-Tb)

Jumah Pemilih

B. PENGGUNAHAKPILIH:

1. Pengguna Hak Pilih dalamdaftar Pemilih Tetap (DPT)

2. Pengguna Hak Pilih dalamdaftar Pemilih TetapTambahan (DPT-Tb)

Jumlah Seluruh Pengguna Hak:Pemilih

TAHUN 2017I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

...•........••.•....................•.......

SERTIFIKAT BASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARAPEMILIHAN KEPALA DESA KECAMATAN

LAMPIRAN :BERITAACARAPEMUNGUTANDAN PENGHITUNGANSUARA

- 56-

: ( ): ( ): ( ): ( )

1. Nama Calon Kepala Desai Saksi2. Nama Calon Kepala Desai Saksi3. Nama Calon Kepala Desai Saksi4. Nama Calon Kepala Desa/ Saksi5. Dst.

CALOR ImPALA DESA I SAKSI

- 57-

( )( )( )( )( )

1. Nama Calon Kepala Desai Saksi2. Nama Calon Kepala Desai Saksi3. Nama Calon Kepala Desai Saksi4. NamaCalon Kepala DesaI Saksi5. NamaCalon Kepala Dcse] Saksi

CALON KEPALA DESA I SAKSI CALON

Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota ADggota Anggota Anggota

•...••... .••....••...... ....•....•.. ....••..•... ••.......... .......•.•.. ...••.•..... ............ .....•......

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

N NOMOR URUT DAN NAMA CALON JUMLAH01.

2.

3.

4.

5.

JUMLAH SUARA SAH

JUMLAH SUARA TIDAK SAH

TAHUK 2017................•.........•.......••...... ~ .

RINCIAN HASIL PENGHlTUNGAN PEROLEHAN SVARAPEMILIHAN KEPALA DESA KECAMATAN

LAMPlRAN:BERITA ACARA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA

- S8 -

1. ( )2. ( )3. ( )4. dst.

Tanda Tangan yangmembuat pernyataan :

Karni sebagai Cajon Kepala Desa tersebut, telah melihat danmenyaksikan jalannya acara Pemilihan, Merasa Puas, sehingga denganPemilihan Kepala Desa ini kami menyatakan SYAH.

Karni sebagai Calon Kepala Desa baik terpilih maupun tidak terpilihmenjadi Kepala Desa menyatakan sanggup dan bertanggungjawab untukturut serta aktif membantu Calon Kepala Desa terpilih untuk membinakelancaran Roda Pemerintahan Desa Khususnya maupun Pemerintah padaumumnya.

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya sertatanggung jawab dan bersedia untuk ditindak sesuai dengan hokum yangberlaku apabila temyata melanggar aturan.

Pada hari ini .. .. .. .. . .. .. ... . Tanggal Bulan.................. Tahun .. Kami membuatpernyataan sebagai berikut :

a. Bahwa Pemilihan Kepala Desa telah dilaksanakan sebagaimanamestinya dan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan;

b. Bahwa Pemilihan KepaJa Desa benar-benar telah diselenggarakan olehWarga yang berhak memilih dan dilaksanakan secara LANGSUNG,UMUM" BEBAS RAHASIA, JUJUR DAN ADIL.

1 .2.3.4.5.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing Calon KepalaDesa .. Kecamatan................................................. Kabupaten Balangan.

PERNYATAANPARA CALON KEPALA DESA SETELAH SELESAl

PEMILlHAN KEPALA DESA

- 59 -

a. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa(LembaranNegaraRepublik Indonesia Nomor5495);

b. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah

c. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentangPeraturan Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6Tahun 2014 tentang Desa

d. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun

Mengingat

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud pada huruf a dan b diatas, dipandang perlumenetapkan Saudara , sebagai KepalaDesaPematang Kecamatan Batumandi KabupatenBalangan dengan Keputusan Badan PermusyawaratanDesa.

b. Bahwa Sdr berdasarkan laporan PanitiaPemilihan Kepala Desa Pematang Kecamatan BatuMandi Kabupaten Balangan tanggal 2017 tentanghasil penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa,telah memperoleh suara terbanyak dalam PemilihanKepala Desa sehingga memenuhi syarat untukditetapkan sebagai CalonKepala Desa terpilih;

a. Bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor19 Tahun 2016 tentang pemilihan, pengangkatan danpemberhentian kepala Desa yang termuat dalam pasal52 ayat (2) bahwa berdasarkan laporan hasilpemilihan kepala desa BPD menetapkan danmenyampaikan calon kepala desa terpilih berdasarkansuara terbanyak kepada Bupati melalui Camat palinglambat 7 (tujuh) hari.

Menimbang

DESA ...............• KEC.AMATAN ....•............BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

KABUPATENBALANGANDESA KECAMATAN .

TENTANGPENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH

KABUPATENBALANGANNOMOR:188.4S/ /BPD/2017

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

KABUPATENBALANGANJalan Jendral Ahmad Yani KM. 04 Telp. (0526) 2028428 Paringin Kode

Pos 71462

KECAMATAN .I)ES~ ••.••.•••.•..•••••••••••.•••

BADAN PERMUSYAWARATAH DESA

- 60-

ABCDEFGH

KETUA BPD,

Ditetapkan di .Pada Tanggal 2017

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan denganketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan,akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya

KEDUA

Sebagai calon kepala desa terpilih desa .kecamatan kabupaten balangan periode

c. Jennis kelamind. Penclidikane. Agamaf. Pekerjaang. Alamat

Menetapkan nama yang tercantum dibawah ini :a. Namab. TIL

MenetapkanKESATU

MEMUTUSKAN

Memperhatikan : Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa DesaPematang Kecamatan Batumandi Kabupaten Balangantanggal nomor .

2014 tentang Pemilihan Kepala Desae. Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 19

Tahun 2016 ten tang pernilihan, pencalonan,pengangkatan, dan pemberhentian Kepala Desa;

- 61 -

Ketua BPD

Untuk mendapatkan pengesahan dan pengangkatan calon Kepala desa terpilihmenjadi Kepala desa.................... Kecamatan.................. KabupatenBalangan.

Demikian atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih

NamaTempat TglLahirPendidikanPekerjaanAlamat

Sehubungan dengan laporan panitia pemilihan Kepala desa ..Nomor...... tanggal Hal laporan hasil pemilihan Kepala desa dankeputusan BPD Nomor tanggal tentang penetapan sdr ..Sebagai calon Kepala desa terpilih desa Kecamatan .Kabupaten Balangan, dengan ini kami usulkan calon Kepala desa terpilihdesa , yaitu :

Dengan horrnat, Bahwa sesuai dengan pasal 52 ayat (2) PeraturanDaerah Kabupaten Balangan Nomor 19 Tahun 2016 tentang pernilihan,pengangkatan dan pemberhentian Kepala desa, dinyatakan bahwa : U

Berdasarkan laporan basil pemilihan Kepala desa sebagaimana dimaksudpada ayat (1), BPDmenetapkan dan menyampaikan calon Kepala desa terpilihberdasarkan suara terbanyak kepada Bupati melalui Camat paling lambat 7 (tujuh ) hari " .

Paringin

KepadaYth. Bupati Balangan

melaluiCamat .di-

Nomor .Sifat : SegeraLampiran: 1 ( satu berkas )Hal :Usulan pengesahan

Dan pengangkatanCalonKepala desaterpilih

Oktober 2017Balangan,

KOPBPD

- 62 -