bupati batang peraturanbupatibatang nomor...
TRANSCRIPT
馨BUPATI BATANG
PERATURANBUPATIBATANG
NOMOR TAHUN2015
TENTANG
PENYELENGGARAANJAMINANKESEHATANDAERAH(JAMKESDA)
KABUPATEN BATANG
BUPATI BATANG,
Menimbang ‥a・bahwa setiaporangpadadasamya berhakatas
Jaminan pelayanan kesehatan untuk dapatmemenuhi kebutuhan da.sar hidup yanglayak
dan untuk meningkatkan martabatnya menuJu
masyarakat yang sehat,Sejahtera,adil dan
makmur;
b.bahwa pembiayaan pelayanan masyarakat
miskindantidakmampuyangtidakdgamin/non
kuota Jaminan Kesehatan Nasional(JKN)
PenerimaBantuanIuran(PBI)melJaditanggung
JaWabpemerintahDaerah;
C.bahwa berdasarkan pertimbangan sebaga⊥mana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b,Perlu
membentuk Peraturan Bupati tentang
PenyelenggEmaanJaminan Kesehatan Daerah
(Jamkesda)KabupatenBatangTahun2014・
Mengingat :1.Pasal18ayat(6)Undang-UndangDasarNegara
RepublikIndonesiaTahun1945;
2.Undang-Undang Nomor g Tahun1965tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II Batang
(Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun
1965 Nomor52,Tambahan Lembaran Negara
RepublikIndonesiaNomor2757);
3.Undang-Undang Nomor4tahun1984tentang
Wabah Penyakit Menular(Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 8 Tahun
1984,Tambahan Lembaran Negara Republik
IndonesiaNomor3273);
4.Undang-UndangNomor32Tahun2004tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
l
RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor125,
TambahanI.embaran NegaraRepublikIndonesia
Nomor4437)sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12Tahun2008tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor32Tahun2004tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 59,Tambahan
Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor
4844);
5.Undang-Undang Nomor33Tahun2004tentang
Pcrimbangan Keuangan Antara Pemerintah dan
Pemerintah Daerah(IBmbaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor150,Tambahan
Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor
4456);
6.Undang-UndmgNomor40Tahun2004tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional(Lembaran
Negara RepublikIndonesia Tahun2004Nomor
150,Tambahan Lembaran Negara Republik
IndonesiaNomor4456);
7.Undang-UndangNomor36Tahun2009 tentang
Kesehatan(LembaranNegaraRepublikIndonesia
Tahun 2009Nomor144,Tambahan Lembaran
NegaraRepublikIndonesiaNomol-5063);
8.Undang-Undang Nomor44Tahun2009tentang
Rumah Sakit(Lembaran Negara Republik
IndonesiaIndonesia Tahun 2009 Nomor144,
Tambahan LembaranNegaraRepublikIndonesia
Nomor5072);
9.Undang-Undang Nomor12Tahun2011tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun
2011Nomor 82,TambahanI,embaran Negara
RepublikIndonesiaNomor5234);
LO.Undang-UndangNomor24Tahun2011tentang
BadanPenyelenggaraJaminanSosial(Lembaran
Negara RepublikIndonesia Tahun2011Nomor
l16,Tmbahan Lembaran Negara Republik
IndonesiaNomor5256);
11.Peraturan Pemerintah Nomor 21Tahun1988
tentang perubahan Batas Wilayah Kotamadya
Daerah Tingkat II Pekalongan,Kabupaten
Daerah TingkatII Pekalongan dan Kabupaten
Daerah TingkatII Batmg(Lembaran Negara
RepublikIndonesia Tahun1988 Nomor 42,
TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesia
Nomor3381);
L2.Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005
tentang Dana Perimbangan(1cmbaran Negara
2
RepublikIndonesia Tahun 2005 Nomor137,
Tambahan Lembaran NegaraRepublikIndonesia
Nomor4575);
13.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keumgan Daerah
(Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun
2005Nomor140,Tambahan Lembaran Negara
RepublikIndonesiaNomor4578);
14.Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005
tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan
Standar Pelayana乎Minimal(Lembaran Negara
RepublikIndonesla Tahun 2005 Nomor124,
Tambahan Lembaran NegaraRepublikIndonesia
Nomor4676〉;
L5.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintah AntaLra
Pemerintah,Pemerintah Daerah Provinsi Dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota(kmbaran
Negara RepublikIndonesia Tahun2007Nomor
82,Tambahan Lembaran Negara Republik
IndonesiaNomor4737);
L6.Peraturan Menteri Kesehatem Nomor 60/
Menkes/Per/Vl/2011tentang PetuIJuk Teknis
Pelayanan Kesehatan DasarJaminanKesehatan
Masyarakat;
17.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor71Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional(Berita Negara
RepublikIndonesiaTahun2013Nomor1400);
18.Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomorl
Tahun2008tentangUmsanPemerintahanYang
Meniadi Kewenangan Pemerintahan Daerah
KabupatenBatang(LembaranDaerahKabupaten
BatangTahun2008NomorlSeriENo∴17);
19.Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor3
Tahun2011TentangPenanggulangan HIVAIDS
Di Kabupaten Batmg(Lembaran Daerah
KabupatenBatangTahun2011Nomor3);
20.Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor3
Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan
Organisasi dan Tata KeIja Dinas Daerah
Kabupaten Batang ( Lembaran Daerah
KabupatenBatangTahun2008Nomor3SeriD
Nomor 2),Sebagaimana telah beberapa kali
terakhir diubah dengan Peraturm Daerah
KabupatenBatangNomor9Tahun2013tentang
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
KeIja Dinas Daerah Kabupaten Batang
(Lembaran Daerah Kabupaten Batang Tahun
2013Nomor9);
3
21.Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor4
Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan
Organisasi dan Tata KeIja Lembaga Teknis
Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja
Kabupaten Batang ( Lembaran Daerah
KabupatenBatangTahun2008Nomor:4Seri:
D Nomor:3〉sebagaimana telah beberapa kali
diubahtel・akhirdenganPeraturanDaerahNomor
lO Tahun2013tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Nomor4Tahun2008tentang
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
KetjaI£mbagaTeknisDaerahdanSatL輪LnPolisi
Pamong Praja Kabupaten Batang(lembaran
Daerah Kabupaten Batang Tahun2013Nomor
lO);
22.Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor12
Tahun2014tentangAnggaran Pendapatan dan
Bela可a Daerah Kabupaten BatangTahun2015
(LembaranDaerah KabupatenBatmgNomor12
Tahun2014);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:PERATURAN BUPATI TENTANG
PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN
DAERAH(JAMKESDA)KABUPATENBATANG
BABI
KETENTUAN UMUM
Pasall
DalamPeraturanBupatiinlyangdimaksuddengan:
1.DaerahadalahKabupatenBatang・
2.PemerintahDaerahadalahBupatidanperangkatdael・ahsebagai
unsurpenyelenggaranpemerintahdaerah・
3.BupatiadalahBupatiBatang・
4.DinasKesehatanadalahDinasKesehatanKabupatenBatang・
5.Rumah Sakit Umum Daerah Batang yang sela巾utnya disebut
RSUD Batang adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Batang.
6.JaminanKesehatanDaerahKabupatenBatangyangselanjutnya
disebutJamkesda adalah program pelayanan kesehatan bagi
masyarakatmiskin diluarkuotaJaminan Kesehatan Nasional
(JKN)PenerimaBantuanIuran(PBI)diKabupatenBatang・
7.Tim Teknis adalah Tim yang ditetapkan oleh Bupati yang
bertugas menjabarkan strategi dan kebiiakan pelaksanaan
progIamJaminan Kesehatan Daerah(Jamkcsda)Kabupaten
Batang.
8.Tim Pelaksana adalah Tim yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang atau Direktur RSUD Kabupaten
BatangyangbertugasdanbertanggungJaWabdalampembuatan
administrasidanlaporan,Pengelolaadministrasikeuangan,dan
kegiatanprogramJaminanKesehatanDaerah(Jamkesda)・
9.Tim Verinkasi adalah Tim yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang atau Direktur RSUD Kabupaten
BatangyangbertugasmemverinkasikelengkapanSFLr・
10.Rumah SakitadalahRumah SakitmilikPemerintahatauswasta
yang telah melakukan PeIja叫1an KeIjasama dengan Dinas
Kesehatan atas nama Pemerintah Daerah untuk melakukan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat miskin dan tidakmampudiluarkuotaJKNやBI・
11.BPJS Kesehatan adalah Badan PenyelenggaraJaminan Sosial
bidangKesehatanyangdituIJukPemerintahKabupatenBatang
untukmelaksanakanProgramJamkesdadiPPKIdanPPKII・
13.Pelayanan be重jeruang dan terstruktur adalah pelayanan
kesehatanymgdiberikankcpadamasl咋uakatmiskindantidak
mampu diawalidengan rawatjalan atau rawatinap tingkat
pertama di mskesmas,Selaniutnya atas rujukan dari dokter
mskesmas pasien dapat memperoleh pelayanan kesehatantingkatlarJutan di Rumah Sakit Daerah Kabupaten Batang・
Selartiutnya apabila Rumah Sakit Daerah Kabupaten Batang
karena sesuatu hal∴tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan,maka akan dir可uk ke Rumah Sakit yang telah
melakukan keIjasama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten
Batang・
14.Keadam Gawat Darurat adalah suatu keadaan yang
memerlukan pertolongan/pelayanan segera untuk
menyelamatkannyawaseseorangataumencegahkeadaanlebih
parahdankecacatanlebihlaJjut・
15.SuratKetcranganTidakMampuyangselanjutnyadisebutSKTM
adalah Surat keterangan yang diterbitkan oleh Kepala
Desa/Kelurahan diketahui Camat yang menerangkan bahwa
scseorangwargaDesa/Kelurahan setempatadalahwa-rgayang
benar-benar miskin dam tidak mampu yang ditentukan dalam
ketentuanyangberlaku・
16.0rangDenganHIVAidsyangselanjutnyadisebutODHAadalah
orangyangsudahterinfeksiHIV・
17.0rang Hidup Dengan penderita HIV AIDS yang selarJutnya
disebut OHIDHA adalah orang terdekat/pendamping,teman
keIja,ataukeluargadariorangyangsudahtertularHIV・
18.Pembayaran klaim pelayanan kesehatm adalah pembayaran
dariPemerintah Daerah kepada pemberipelayanm kesehatan
(PuskesmasPerawatandanRumahSakit)ataspelayananrawat
inapdiPuskesmasPerawatandan rawatjalanpascaperawatan
(fbllow up care),raWatinap tanpa atau dengan operasi,
pelayanan darah transfuse,Pelayanan haemodialisa,biaya
5
pemulanganjenazahdiRumahSakit・
BABII
ASAS,DANTUJUANPENYELENGGARAAN
Pasd2
Jamkesda diselenggarakan berdasarkan asas kemanusiaan,aSaS
manfaat,aSaS keadilan kesehatan bagi masyaraka・t Kabupaten
Batang・
Pasa13
TuiuanJamkesdaadalah:
a.MelindungikesehatanmasyarakatKabupatenBatang;
b.Meniamin ketetjangkauan masyarakat dengan mew可udkan
pemerataanpelayanankesehatmyangbemutu;
C.Meningkatnyaakses,pemerataandanjaminanmutupelayanan
kesehatan.
BABIII
PENYELENGGARAJAMKESDA
Pasa14
(l)PenyelenggaraJamkesda adalah Bupati dan pelaksananya
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Batang dan RSUD
KabupatenBatang・
(2)Untuk melaksanakanJamkesda dibentuk tim teknis,tim
pelaksana,dantimverinkasi・
(3)Tim teknisJamkesda sebagaimana dimaksud pada ayat(2)
dibentukdengankeputusanBupati・
(4)Tim pelaksanaJamkesda dan tim verinkasi sebagaimana
dimaksud padaayat(2)diDinasKesehatan Kabupaten Batang
dibentukdengankeputusanKepalaDinasKesehatanKabupaten
Batang・
(5)TimpelaksanaJamkesdasebagaimanadimaksudpadaayat(2)
di RSUD Kabupaten Batang dibentuk dengan keputusan
DirekturRSUDKabupatenBatang・
(6)Tim verihkasisebagaimana dimaksud pada ayat(2)diRSUD
Kabupaten Batang dibentuk dengan keputusan Kabag Kesra
SetdaKabupatenBatang・
BABIV
KEPESERTAAN
Pasd5
(1)PesertaJamkesdameliputi:
a,Orang miskin dan tidakmampu,yangtidaktercakupdalam
pelayanan JKN-PBI yang terdaftar dan memilild kartu
JamkesdayangditetapkanolehBupati.
b.ODHA dan orang dengan gangguan jiwa pemanen dan
penderitaKusta・
C,Peserta Tambahan yaitu masyarakat miskin dan tidak
mampuymgbelumterdalt釘dalamdaftarpesertaJamkesda
yang ditetapkan oleh Bupati,SeSuai dengan kemampuan
anggarandaerah・
d,BalitadenganKejadianIkutanPascaImmunisasi(KIPI)yang
memerlukan pelayanan kesehatan dengan menggunakan
Jamkesda non kartu dengan surat keterangan dah
Puskesmas.
e〟PenderitakustayangtidakmempunyalJaminanpemeliharaan
kesehatan.
f.PenghuniPanti,gelandmgan,mmahtahanan(rutan)Negara
klasIIBatangyangmemerlukanpelayanankesehatan,dapat
menggunakanJamkcsda non kartu yang dilamplri Surat
Keterangan dari Kepala Panti/Dinsosnakertrans/Kepala
RutanNegaraKlasIIBatang・
9.Untuk mengajukan merJadipeserta tambahan sebagaimana
dimaksud dalam hurufc,maSyarakat miskin dan tidak
mampu hams melampirkan Surat Keterangan dari Kepala
desa/kelurahan dan diketahui oleh Camat,Serta Surat
keterangan sa血t daridokter Puskesmas dan/atau RSUD
KabupatenBatang・
(2).JenisKcpesertaan:
KepesertaanJamkesdaterbagidalam
a.PcsertaJamkesdaMumi
YaitupesertaJamkesdasesuaiayat(1)
b.PesertaJamkesdayangterintegrasidenganBRJS
YaitupeseltaJamkesdayangmengidappenyakitkatastropIS,
kronis,gangguan jlWa atau Penyakitlainnya yang
memerlukan perawatan dan pengobatanlebihintensifyang
kepesertaannya diintegrasikan dengan BFUS,Sehingga
pelayanankesehatanyangditerimasesuaistandarBPJS・
C・KepeserteLanJamkesda yang diintegrasikan dengm BFUS
dilaksmakan bertahap dan dapat ditambah sesuaidengan
kondisidilapangan・
BABV
PENDANAAN
Pasde
(1)SumberdmaJamkesdaberasaldariAnggaranPendapatandan
BelanjaDaerahKabupatenBatang;
(2)Penganggaran Jamkesda Kabupaten Batang sebagaimana
7
dimaksud padaayat(1)dialokasikan melaluiDinas Kesehatan,
sedangkan untuk pengelolaan di RSUD Kabupaten Batang
berbentuk bantuan sosial dan dialokasikan di DPPKAD
KabupatenBatang・
(3)HonorTimTeknis,TimPelaksana,danTimVerihkasidiDinas
Kesehatan Kabupaten Batang dibebankan pada Anggaran
PendapatanDanBelanjaDaerah KabupatenBatang・
(4)Honor Tim Pelaksana diRSUD Kabupaten Batang bersumber
darijasapelayanan・
BABVI
PELAYANANDANPENEMPATANPASIEN
Pasa17
PelayananProgramJamkesdadiKabupatenBatangmeliputi‥
(1)Pelayanan Kesehatan TingkatI/Dasar,yaitu pelayanm
kesehatannonspesialistikyangmeliputi:
a.pemeriksaan,PengObatandankonsultasimedis・
b.Tindakanmedis non spesialistik,baikoperatifmaupun non
OPeratif・
C・Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai,SeSuai
kebutuhanmedisdanketersediaanobatdiPuskesmas.
d.Pemeriksaan penuruang diagnosticlaboratorium tingkat
pc血na
e.Rawatinaptingkatpertamasesuaidenganindikasimedis・
(2)PelayananKesehatanTingkatII/LaniutandiRumahSakitUmum
DaerahKabupaten Batangdan Rumah Sakityangbeke寄asama
denganDinasKesehatan,meliputi:
a.pemeriksaan,pengObatan dan konsultasi spesialistik oleh
dokterspesialisdansubspesialis・
b・Pelayanan persalinan dengan penyulit・Untuk bayi baru
lahir yang memerlukan pelayanan kesehatan,dapat
langsung diberikan∴∴I鳩Iayanan kesehatan dengm
menggLmakanKartuJamkesdaorangtL拍Lnyayangdilampiri
fbtocopyKartuJamkesdaorangtua,KartuKeluargadanatau
Surat Keterangan hhir dan segera didaftarkan sebagai
PeSertaJamkesda・
C.Tindakanmedisspesialistiksesuaidenganindikasimedis・
d.Pelayananobatdanbahanmedishabispakai,SeSuaidengan
indikasimedisdanmengutamakanpen綾里naanObatgeneric,
kecualibilabelumtersediageneriknyasertamerupakanobat
liresaving.
e.pelayananalatkesehatanimplantsesuaistandartPBI・
f.Pelayanan penu町mg diagnosticlaniutan sesuai dengan
indikasimedis.
g.Rehabilitasimedis;
h.Peralatan kesehatan sesuaiindikasi medis dan dilakukan
pembatasan dari RSUD Kabupaten Batang sesuai denganaturanygadadiBRJS・
8
i.TranshlSidarahsesuaidengankebutuhanmedis.
」.Pelayanankedokteranforensik・
k.Pelayananjenazahdifasilitaskesehatan・
1.Pelayanan rawatinap yang mencakup perawataninap non
intensifdanperawataninapdiruangintensir・
(3)Pelayananyangtidakdijaminmeliputi:
a.Pelayanankesehatanyangdilakukantmpamelaluiprosedur
sebagalmanadiaturdalamperaturanyangberlaku・
b.Pelayanan kesehatan yang dilakukan dirasilitas kesehatan
yang tidak bekeIjasama dengan ProgramJamkesda DinaskesehatanKabupatenBatang・
C.Pelayanan kesehatan yang telah diiamin 0leh program
Jaminan kesehatan yanglain dan program jaminankecelakaan keIja terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaankeIjaatauhubungankeIja・
d.PelayananpersalinannomaldiPuskesmasdmjaringannya・
C.Generalcheckup・
f.Pelayanan kesehatan untuk tLJuan kosmetik dan/atau
estetik.
g.pelayanan untuk mengatasi infertilitas(memperoleh
keturunan)・
h.Pelayananmeratakangigi(OrtOdonsi),Prothesisgigitiruan・
i.Gangguankesehatan/penyakitakibatketergantuanganobat
dm/ataualkohol.
j.Gani進uan kesehatan akibat sengaJa menyakitidirisendiri,
atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri
sendiri.
k.Pelayananterkaitupayaaborsitanpaindikasimedis・
l・PengobataLn komplementer,altemanif dan tradisional
temasuk akupuntur,Shin she,Chiropractic,yang belum
dinyatakan eftktif berdasarkan penilaim teknologi
kesehatan.
m.pengobatandantindakanmedisyangdikatagorikansebagai
PerCObaan(eksperimen)・
n.Alatkontrasepsi,kosmetik,makananbayidansusu・
0.Perbekalankesehatanrumahtangga.
p・Pelayanan kesehatan akibat bencana,Pada masa tanggap
darurat,k匂adianluarbiasa/wabah・
q・Biayapelayananlainnyayangtidakadahubungandengan
manfaatJaminankesehatanyangdiberikan・
(4)Transpot r巾ukan pasien dengan ganguanjiwa permanen dan
berperilakumembahayakan keselamatan oranglain ke Rumah
SakitJiwadanpenderitakustakeRumahSakitKhususKusta
yang dilaksanakanolehPuskesmasatauDinasKesehatan・
(5)Transpot rLJukan antaで∴rumah sakit untuk pasienJamkesda
danpemulanganjenazahpasienpesertal七〇gramJamkesda・
Pasd8
Peserta ProgramJamkesda yang dirawat di rumah sakit
ditempad輪ndiruangkelasIII・
9
BABVII
PEMBERIPELAYANANKESEHATAN(PPK)
Pasa19
PemberipelayanankesehatanpasienJamkesdaadalah:
a.PuskesmasdanjaringannyadiKabupatenBatang.
b.RSUDKabupatenBatang・
C.Rumah Sakit yang melakukan Perjarulan Ke宣ja Sama dengan
DinasKesehatan,yaitu:
1.RumahSakitUmummsat(RSUP)Dr.KariadiSemarang;
2.RumahSakitUmumDael・ah(RSUD)TugurejoSemarang;
3.Rumah SakitJiwa Daerah(RSJD)Dr.Amino Gondohutomo
Semarmg;
4.RumahSakitJiwa(RSJ)Prof.Dr.SoerqioMagelang;
5.RumahSakitUmumDaerah(RSUD〉KratonPekalongan;
6.RumahSakitUmumDaerah(RSUD)BendanPekalongan;
7.RumahSakitQIMBatang;
8.RumahSakitSitiKhodijahPekalongan;
9.RumahSakitBudiRahayuPekalongan;
10.RumahSakitBedahAROPekalongan;
11.RumahSakitPKUMuhammadiyahTemanggung;
12.RumahSakitPKUMuhammadiyahWeleriKendal;
BABVIII
KETENTUANBESARANBIAYAPELAYANAN
PasallO
(1)Biaya pelayanan kesehatan di RSUD Kabupaten Batang
berdasarkan:
a.Pcraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor14Tahun2010
tentangRetribusiPelayananKesehatan;
b.Peraturan Bupati Batang Nomor 38 Tahun 2012 tentang
Perubahan Tariで Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD
KabupatenBatang・
(2)Biaya pelayanan kcsehatan di mskesmas berdasarkan
Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor14Tahun2010
tentangRetribusiPelayananKesehatan・
(3)Besaran bantuanbiayauntukpelayanan kesehatandiRumah
Sakit yang bekeIjasama dan tmnsport rujukan antar∴rumah
sakit dan pemulangan jenazah ditetapkan melalui Keputusan
Bupati.
(4)Dalam hal biaya pelayanan kesehatan pesertaJamkesda
sebagalmanapaSallOayat3melebihibesaranmaksimal・maka
kekurangannyameniaditanggungjawabpasien/keluarga・
10
BABIX
PERSYARATAN/PROSEDURPELAYANAN
Pasalll
(1)Untuk mendapatkan pelayanan rawatjalan dimskesmas dan
Jaringannya,PaSienJamkesda harus menurriukkan Kartu
Jamkesda,kecualipesertaJamkesdatanpakartu・
(2)Untuk mendapatkan pelayanan rawatinap di Puskesmas
Perawatan pasienJamkesda hams melampirkan persyaratan
Sebagaiberikut:
a.FotocopyKartuJamkesda;
b.FotocopyKartuKK;
C.FotocopyKTP;
d.KhususuntukpasienODHA,kartuditerbi也molehKlinik
VCT.
〈3)Persyaratan Pelayanan Kesehatan PasienJamkesda di RSUD
KabupatenBatang:
a.IGD(InstalasiGawatDarurat)
1.Foto copy Kartu Jamkesda/Surat Keterangan Kartu
Jamkesda masih dalam proses dari Dinas Kesehatan
KabupatenBatang;
2.FotocopyKartuKeluarga/KartuKeluargaSementarayang
diketahuioleh Desa/KelurahandanKecamatan;
3.Foto copy KTP/Surat Keterangan Domisili dari
Desa/Kelurahanyangdiketahuioleh Kecamatan;
4.KhususuntukpasienODHA:
●Bagi ymg sudah mempunyai Kartu Jamkesda
persyaratantersebutdiatasditambah:- SuratI巾ukan darii社inikVCT/Surat rujukan dari
PuskesmasyangditandatanganiolehDokter;
●BagiyangbelummempunyaiKartuJamkesda・
一 Surat Keterangan KartuJamkesda masih dalam
prosesdariDinasKesehatanKabupatenBatang・一 Surat Keterangan Tidak Mampu(SKTM)dari
Desa/KelurahanyangdiketahuidariKecamatan・
一 R可ukandariKlinikVCT・
b.RawatJalan
l.SuratrujukandariPuskesmasyangditandatanganioleh
Dokter;
2.Foto copy Ka_rtu Jmkesda/Surat Keterangan Kartu
Jamkesda masih dalam proses dari Dinas Kesehatan
KabupatenBatmg;
3.FotocopyKartuKeluarga/KartuKeluargaSementarayang
diketahuioleh Desa/KelurahandanKecamatan;
4.Foto copy KTP/Surat Keterangan Domisili dari
Desa/KelurahanyチngdiketahuiolehCamat;
5.KhususuntukpaslenODHA:
●Bagi yang sudah mempunyai Kartu Jamkesda
persyaratantersebutdiatasditambah:
11
ー Surat r可ukan dari Klinik VCT/Surat r可ukan dari
EhskesmasyangditandatanganiolehDokter;
・BagiyangbelummempunyaiKartuJamkesda,
- Surat Keterangan KartuJamkesda masih dalam
prosesdariDinasKesehatanKabupatenBatang・- Surat Keterangan Tidak Mampu(SKTM)dari
Desa/KelurahanyangdiketahuidariKecamatan・
- RljukandariKlinikVCT・
C.RawatInap
l.Surat r巾ukan dariPuskesmasyang ditandatanganioleh
Dokter;
2.Foto copy Kartu Jamkesda/Surat Keterangan Kartu
Jamkesda masih dalam proses dari Dinas Kesehatan
KabupatenBatang;
3.FotocopyKartuKeluarga/KartuKetuargaSementarayang
diketahuioleh Desa/KelurahandanKecamat2m;
4.FotocopyKTP/SuratKeteranganDomisiliyangdiketahui
Oleh Desa/Kelurahm;
5.KhususuntukpasienODHA:
●Bagi yang sudah mempunyai Kartu Jamkesda
persyaratantersebutdiatasditambah:- Surat r可ukan dariiqinikVCT/Suratr可ukan dari
FnskesmasyangditandatanganiolehDokter;
●BagiyangbelummempunyaiKartuJamkesda,
- Surat Keterangan KartuJamkesda masih dalam
prosesdariDinasKesehatanKabupatenBatang・- Surat Keterangan Tidak Mampu(SKTM)dari
Desa/KelurahmyangdiketahuidariKecamatan・
一 RuukandariminikVCT・
d.PasienAnak
l.Surat巾ukan dariPuskesmasyangditandatanganioleh
Dokter;
2.Foto copy KartuJamkesda/Surat Keterangan Kartu
Jamkesda masih dalam proses dari Dinas Kesehatan
KabupatenBatang;
Bilamana anak belum mempunyai kartuJamkesda bisa
mengg叫nakanibto copy kartujamkesda salah satu atau
keduaorangtua/SuratKctcranganKajrtuJamkesdamasih
dalamprosesdariDinasKesehatanKabupatenBatang;
3.FotocopyKartuKeluarga/KartuKeluargaSementarayang
diketahuiolehDesa/KelurahandanKecamatan;
BilamanaanakbelummasukdalamKartuKeluarga/Kartu
Keluarga Sementara,hams melampirkan fbto copy surat
keteranganlahiratauaktelahir・
4.FotocopyKTPsalahsatuataukeduaorangtua/fbtocopy
Surat Keterangan Domism yang diketahui oleh
Desa/Kelurahanmilikorangtua;
5.KhususuntukpasienODHA:
12
・Bagi yang sudah mempunyai Kartu Jamkesda
PerSyaratanditambah:
1)Surat rLjukan darii糾inik VCT/Surat rLjukan dari
PuskesmasyangditandatanganiolehDokter;
2)FotocopyKartuKcluarga/KartuKeluargaSementara
yang diketahui oleh Desa/Kelurahan dm
Kecamatan;
3)FotocopyKTPsalahsatuataukeduaorangtua/fbto
copySuratKeteranganDomisiliyangdiketahuioleh
Desa/Kelurahanmilikorangtua;
.Bagi yang belum mempunyai Kartu Jamkesda,
persyaratan cukup Surat Keterangan Tidak Mampu
(SI縞M)dariKlinikVCTdanrLJukmdariKlinikVCT・
e.Khusus bagipasien korban kekerasanpadaperempuan dan
makpendudukKabupatenBatmg・
1.FotocopyKTP
2.FotocopyKartuKeluarga
3.Surat Keterangan dari Tim Pusat Pelayanan Terpadu
PemberdayaanPerempuandanAnak・
f・Apabila Pasien sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
hurufcbelumlengkappersyaratannyamakadit記riwaktu3Ⅹ
24jamharikeIjauntukmelcngkapipersayaratantersebut・
g・Masa berlakunya persyaratanJamkesda untuk satu kali
Pemeriksaan・
h.Ketcntuanlebihla垂ut mengenalprOSedurpelayanan pasien
jamkesda di RSUD Kabupaten Batang akan diatur dengmKeputusanDirekturRSUDKabupatenBatang・
(4)UntukmendapatkanpelayaLnankesehatandiRumahSakitluar
証Iayah Kabupaten Batang,PaSienJamkesda terlebih dahulu
mengajukan permohonan SuratJaminan Perawatan kepada
Dinas Kesehatan dengm melampirkan persyaratan sebagai
berikut:
a.FotocopyKaltuJamkesda;
b.Foto copy surat rLtiukan dari Puskesmas kepada RSUD
KabupatenBatang;
C.suratIuukandariRSUDKabupatenBatmgkepadarumah
sakitluarwilayah(asli);
d.FotoCopyKartuKeluarga;
e.FotoCopyKTP・
(5)Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan,khusus diRumah
Sakit PKU Muhammadiyah Temang8匹ng,Rurnah SakitIslam
Kendal,PaSien Jamkesda terlcbih dahulu mengajukan
permohonanSuratJaminanPerawatankepadaDinasKesehatandenganmelampirkanpersyaratansebagaiberikut:
a.surat r巾ukan dariPuskesmas kepada Rumah Sakit yang
bersangkutan(asli);
b.FotoCopyKartuJamkesda;
C・FotoCopyKartuKeluarga;
13
d.FotoCopyKTP・
(6)UntukpasienODHAyangdirawatdiRumahSakitQIM Batang,
pasienJmkesda terlebih dahulu mengajukan permohonanSuratJaminan Perawatan kepada Dinas Kesehatan dengan
melampirkanpersyaratansebagaiberikut:
a.FotoCopyKartuJamkesda;
b.FotoCopyKartuKeluarga;
C.FotoCopyKTP;
d.RLjukanyangditerbitkanolehKlinikVCT・
(7)Untukpasienymgmemerlukanl・aWatjalan pascaperawatan/
kontrolke rumah sakitluarwilayah,PaSienJamkesdaterlebih
dahulu mengajukan pemohonan SuratJaminan Perawatankepada Dinas Kesehatan dengan melampirkan persyaratan
Sebagaiberikut:
a.FotocopyKartuJamkesda;
b.Foto copy surat rLJukan dari Puskesmas kepada RSUD
Batang;
C.suratr巾ukandariRSUDKabupatenBatangkepadarumah
sakitluar wilayah(asli)atau surat pemberitahuan kontrol
daridokterRumahSakityangmerawat;
d.FotocopyKartuKeluarga;
C.FotocopyKTP.
BABX
MASABERLAKUSURATJAMINAN
Pasal12
(1)Masa berlaku SuratJaminan Perawatan pasienJamkesda
adalahuntukl(Satu)kaliperawatan;
(2)Masa berlaku Surat Jaminan Perawatan bagi pasien
haemodialisa(CuCidarah),penderita gan樫山anjiwa pemanen,
pasien kustadan pasien dcngan biayaditanggungpenuholehPI・OgramJamkesdamelaluirekomendasiBupati,adalahl(satu)
bulm;
(3)Masa berlaku SuratJaminan Pelayanan pasien ODHA dari
Jamkesdaadalah6(enam)bulan.
BABXI
PROSEDURPENGAJUANKL虹MPEMBAYARAN
(1)Pengajuan pembay紬an klaim pelayanan rawatinap di
Puskesmas danJanngannya kepada Pemerintah Daerahlewat
KepalaDinasKesehatandenganmelampirkan:
14
a.A2;
b.Kwitansibemateraicukup;
C.SuratPerintahMembayar;
d.DataL rincim biaya pcmeriksaan,tindakan dan penunJang
diagnostiksertakwitansibemateraicukup;
e・Syarat-Syarat Sebagaimanadimaksud dalam Pasalll ayat2
hurufa,hurufb,hurufcdanhurufd;
f.Dokumendibuatrangkap3(tiga).
(2)Pengajuan pembayaran klaim pelayanan di RSUD Kabupaten
BatangkepadaDPPKADmelaluiBagianKesraSetdaKabupaten
Batangdenganmelampirkan:
a.KwitansiPencrimaanBantuanSosial;
b.BeritaAcaraPenyerahanBantuanSosial;
C.PaktaIntegritas;
d.SuratPemyataanTanggungJawabBela巾aBantuanSosial;
e・FotoCopyRekeningBank;
f.Rekappasiendanobatrawatinapdanrawatjalan;
(3)Pengajuan pembayaran klaim pelayanan diRumah Sakitluar
wilayah Kabupaten Batang kepada Pemerintah Daerahlewat
KepalaDinasKesehatandenganmelampirkan:
a.suratJaminan Perawatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Batang;
b“Syarat-SyaratSebagaimanadimaksuddalamPasalllayat2,
ayat3danayat4;
C.Data rincian biaya pemeriksaan,tindakan,Obat一〇batan dan
pelayanandarah,Sertakwitansibemateraicukup;
d.Dokumendibuatrangkap3(tiga)・
(4)Pengajuan pembayaraLn∴klaim biaya trimSPOt rujukm dan
pemulanganjenazah kepada Pemerintah Daerahlewat KepalaDinasKesehatandenganmelampirkan:
a.A2;
b.Kwitansibemateraicukup;
C.SuratPerintahMembayar;
d.FotocopysuratrLriukan;
e.surattugasdariKepalaDinasKesehatanKabupatenBatang;
f.SuratPerintahPeIjalananDinas(SPPD);
g.LaporanpeIjalanandinas・
(5)Pengajuan pPmbayaran klaim biaya tIanSpOrtILtiukan dan
pemulanganJenaZahmenggunakanambulanrumahsakityangbersangkutan kepada Pemerintah Daerahlewat Kepala Dinas
Kesehatandenganmelampirkan:
a.A2;
b.Kwitansibemateraicukup;
C.SuratPerintahMembayar;
d.Fotocopysuratr巾ukan;
e.surat tugas dari direktur rumah sakit atau petugas yang
ditu巾uk;
重.suratperintahPeIjalmanDinas(SPPD);
15
Pasal14
(1)Pengajuan pembayaran∴∴地心m pelayanan yang belum
terbayarkan pada tahun bersangkutan direalisasikan pada
tahunanggaranberikutnya.
(2)Dalamkeadaantertentuataudarurat,ketentL輪LnPembiayaan/
subsidi biaya yang diberikan kepada pasien dapat melebihi
besaranmaksimalsebagaimanaditentukandalamPasallO・
(3)Pasien yang mendapatkan bantuanlebih besar dari besaran
maksimalsebagaimana dimaksud dalam Pasal10,ditentukan
berdasarkanrekomendasitertulisdariBupati.
BABXII
MONITORINGEVALUASIDANPELAPORAN
Pasal15
(1)Monitoringdanevaluasidilaksanakansetiapsemester・
(2)Pelaporan pelaksanaan programJamkesda dilaksanakaLn Pada
a_khirtahunanggaran・
BABXIII
PENUTUP
Pasa116
(1)PelayanankesehatanterhadappesertaJamkesdadilaksanakan
mulailJanuari2015.
(2)PelayananJamkesda yang diberikan mulailJanuari2015
sebagaimanapadaayat(1),dapatcⅢdaimkeDinaskesehatan
berdasarkanketentuanperaturanBupatiini・
Pasal17
PeraturanBupatiinimulaiberlakupadatanggaldiundangkan・
Agar setiap orang mengetahuinya,memerintahkan pengundangan
PeraturanBupatiinidenganpenempatannyadalamBeritaDaerah
KabupatenBatmg・
DitetapkandiBatang
Padatanggal…………・2015
BUPATI BATANG,
YOYOK RIYO SUDIBYO
16