BUPATI BOALEMO

Nomor : 800/ 05 /Pansel/VIII/2019 09 September 2019SifatLampiran : 1 (satu) eksampler Hal : Pemberitahuan

Yth, 1. Gubemur Provinsi Gorontalo2. Walikota Gorontalo3. Bupati Gorontalo4 Bupati Bone Bolango5. Bupati Gorontalo Utara6. Bupati Pohuwato

Dengan hormat,

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi prtama di lingkungan Pemerintah

Kabupaten Boalemo sesuai dengan amanat Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014, Panitia Seleksi

memberikan perpanjangan waktu pendaftaran bagi ASN Instansi Pemerintah Provinsi Gorontalo,

Kabupaten/Kota di wilayah Provinsi Gorontalo untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama dimaksud (pengumuman dan jadwal terlampir)

Sehubungan dengan hal tersebut, kami memohon kesediaan Bapak untuk dapat

menginformasikan pengumuman tersebut kepada seluruh ASN di Instansi masing-masing.

Demikian, atas kerjasma yang baik disampaikan terima kasih.

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

KABUPATEN BOALEMOJl. Rasjid P. Musa Desa Hungayonaa Kec. Tilamuta Kab. Boalemo

PENGLJMUMAN PERPANJANGAN WAKTU SELEKSI TERBLKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO NOMOR : 800/ 05 /PANSEL-JPTP/ IX/2019

Dalam rangka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (JPTP) di Lingkungan Pemerintah Kab.Boalemo secara terbuka sebagai amanat Undang-Undang No.5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 tahun 2014,tentang tata cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi secara terbuka di Instansi Pemerintah dan Peraturan Pemerintah No. 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, Panitia Seleksi Terbuka JPT Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Boalemo Tahun 2019 memberikan kesempatan kepada PNS pada Instansi Provinsi Gorontalo, Kabupaten/Kota se Provinsi Gorontalo, untuk mengikuti Seleksi Terbuka, dengan ketentuan sebagai berikut:

A. JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN D1ISI MELALUI PERPANJANGAN PENGUMUMAN

No JABATAN KET1. KEPALA DINAS PERKIMHUBTAN

2. KEPALA DINAS PENGENDALIAN KEPENDUDUKAN KELUARGA

BERENCANA PEMPERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN

ANAK

B. PERSYARATAN ADMINISTRASI

a. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil yang bekeija pada Instansi Pemerintah Kabupaten Boalemo, Instansi Provinsi Gorontalo, Kabupaten /Kota se Provinsi Gorontalo;

b. Usia maksimal 56 (lima puluh Enam) tahun atau tidak lebih dari 56 tahun pada saat pelantikan;

c. Sekurang-kurangnya memiliki pangkat Pembina IV/a;d. Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Boalemo, instansi

Pemerintah Provinsi Gorontalo, Kabupaten/Kota se-Provinsi Gorontalo, yang menduduki jabatan Struktural Eselon IIl/Administrator;

e. Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Boalemo, instansi Pemerintah provinsi Gorontalo, Kabupaten/Kota se-Provinsi Gorontalo, yang menduduki jabatan fungsional setara eselon Ill/jenjang Madya;

f. Setiap unsur pemlaian Sasaran Kineija Pegawai (SKP) sekurang-kurangnya bemilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir (Tahun 2017-2018)

g. Memiliki surat Keterangan Telah Mengikuti Psikotes (assesmen)h. Mendapat persetujuan atau rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian;i. Memiliki kualifikasi Pendidikan minimal Sarjana (SI/DIV), diutamakan Magister

(S2);j. Memiliki sertifikat minimal Diklat Pirn III bagi yang memiliki dan diklat

fungsional Utama atau Madya bagi pejabat fungsional;k. Tidak pemah dijatuhi hukuman disipilin tingkat sedang dan/atau dalam proses

pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan;

l. Sehat jasmani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;

m. Telah Menyerahkan SPT Tahunan dua Tahun terakhir (Tahun 2017-2018)n. Telah memasukkan LHKPN/LHKASN tahun 2018o. Surat lamaran ditulis tangan/diketik oleh pelamar sendiri dan ditandatangani di atas

Meterai Rp.6000,- yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Boalemo;

'Z ta lan u iti 4 eiani 3 ialeu tuu i

C. WAKTU, TATA CARA DAN SYARAT PENDAFTARAN

a. Mengajukan sural lamaran yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Pengisian Jabatan PimpinanTinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Boalemo;

b. surat lamaran Bersama lampiran dibuat rangkap 2 (Rangkap) dalam map plastik snelhecter wama merah, dimasukan didalam amplop besar wama coklat dan diserahkan langsung pada jam kerja ke Sekretariat Panitia Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Boalemo, dengan alamat : Badan Kepegawaian Daerah Pendidikan dan Pelatihan (BKD Diktat) Kabupaten Boalemo Jl. Rasjid P. Musa Desa Hungayonaa Kec. Tilamuta Kab. Boalemo dengan melampirkan :1. Daftar Riwayat Hidup (contoh : Daftar Riwayat Hidup terlampir);2. Sal i nan sah Petikan Keputusan Pengangkatan dalam Pangkat terakhir;3. Salinan sah Petikan Keputusan Pengangkatan dalam jabatan terakhir;4. Salinan sah Surat Keterangan telah mengikuti Psikotes (Assesmen) (bagi yang

belum mengkituti Assesmen);5. Salinan sah Sasaran Kinerja Pegawai (SKP), 2 (dua) tahun terakhir;6. Surat persetujuan atau rekomendasi dari pejabat Pembina kepegawaian;7. Fotocopy ijazah yang dipesyaratkan;8. Fotocopy sertifikat diklat PIM III dan PIM II bagi pejabat sturuktural ( bagi

Yang memiliki;9. Fotocopy sertifikat Diklat Fungsional Utama dan Madya bagi Pejabat

Fungsional;10. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);11. Fotocopy bukti penyerahan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) untuk pajak

201812. Bukti tanda terima/pengiriman LHKPN/LHKASN tahun 2018;13. Pasfoto bervvarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 5 (lima) lembar latar

belakangberwama merah;14. Surat Keterangan Tidak Pemah dijatuhi Hukuman disiplin, yang di tanda tangani

oleh Kepala BKD-DIKLAT Kab.Boalemo atas meterai Rp.6000,-(1 Lembar)15. Surat keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan oleh direktur rumah sakit

pemerintah;c. Seluruh pengumuman dan perkembangan tahapan seleksi disampaikan melalui

Sekretariat panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dengan alamat Badan Kepegawaian Daerah Pendidikan dan Pelatihan (BKD Diklat) Kabupaten Boalemo Jl. Rasjid P. Musa Desa Hungayonaa Kec. Tilamuta Kab. Boalemo

D JADWAL PELAKSANAAN SELEKSI TERBUKA

No Agenda Kegiatan Waktu Pelaksanaan

1. PerpanjanganPengumuman/Pendaftaran

09 s.d 13 September 2019

2. Pemeriksaan Kelengkapan Persyaratan Administrasi

14 September 2019

J Penetapan dan Pengumuman hasil seleksi administrasi

16 September 2019

4. Pelaksanaan assessment(bagi peserta yang belum memiliki nilai assessment)

17 September 2019

5. Seleksi kompotensi bidang (penulisan Makalah)

18 September 2019

6. Tes kompotensi bidang (paparan makalah dan wawancara)

19 September 2019

7. penetapan dan pengumuman hasil seleksi terbuka

24 September 2019

Catatan: Jadwal Kegialan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diberitahukan kepada peseria oleh Sekretariat Panitia Seleksi Terbuka melalui alamat websitehttp: bkddiklat. boalemokab. so. id

'i atam oK 5 <ta>U 3 AalatHtM

J. KETENTUAN LAIN-LAIN11 Selama proses seleksi, pelamar tidak dipungut biaya dan panitia tidak

menanggung biaya yang dikeluarkan oleh pelamar;12. Panitia seleksi tidak melayani surat menyurat dan korespondensi lainya baik

melalui surat ataupun media sosial13. Panitia seleksi tidak dibenarkan melakukan kontak langsung maupun tidak

langsung dengan pelamar selama proses seleksi;14 Berkas lamaran beserta lampiran yang sudah diterima Panitia Seleksi tidak

dapat diminta kembali oleh pelamar seleksi15. Keputusan Panitia Seleksi bersifat final dan mengikat.

Ditetapkan di : BoalemoPada Tanggal : Agustus 2019

PANITIA SELEKSI TERBUKA JPT KABUPATEN BOALEMO

KETIIA,

PROF. DR. RAUF A. HATU,M.SI

Tembusan;a. Bupati Boalemo.b. Wakil Bupati Boalemo.

BUPATI BOALEMO

S U R A T K E T E R A N G A NNomor................................................

Saya yang b e rtan d a tan g an di baw ah ini :

Nama :

J a b a ta n :

D engan ini m enerangkan bahw a :

Nama

NIP

Pangkat/G ol. Ruang:

J a b a ta n

U nit Kerja

D iberikan izin u n tu k m engikuti seleksi J a b a ta n P im pinan P ra tam a ( isi dengan

ja b a ta n yang dilam ar) di lingkungan Pem erintah K abupaten Boalemo. Dem ikian

su ra t K eterangan ini d ib u a t u n tu k d igunakan seperlunya.

Tilam uta, A gustus 2 0 1 9

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

LAM PI RAN A

Kepada Yth.

K etua Panitia Seleksi T erbuka J a b a ta n P im pinan Tinggi P ra tam a Pem erin tah K abupaten Boalemo

di -T ilam uta

B erdasarkan pengum um an Seleksi T erbuka J a b a ta n Pim pinan Tinggi P ratam a d ilingkungan Pem erin tah K abupaten Boalemo T ahun 2019 saya yang b ertan d a tan g an di baw ah ini :

Nama :NIP :Pangkat / Golongan R uang :J a b a ta n :Unit Keija :In s ta n si :

M engajukan diri u n tu k m engikuti Seleksi T erbuka J a b a ta n P im pinan Tinggi P ra tam a d ilingkungan Pem erintah K abupaten Boalemo u n tu kJ a b a ta n ....................................... saya ak an m engikuti se lu ru h ta h a p an tesdan k e ten tu an yang telah d iten tu k an oleh Panitia Seleksi.B ersam a perm ohonan ini, saya lam pirkan dokum en p e rsyara tan yang telah d iten tu k an oleh Panitia Seleksi.Dem ikian saya sam paikan , a ta s perha tian B apak saya u capkan terim a- kasih .

H orm at Saya,

NamanNip.

LAM PI RAN B

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI TERBUKA JPT PRATAMA

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO TAHUN 2 0 1 9

A. IDENTITAS PEGAWAI1. NAM A2. NIP3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR4. JENIS KELAMIN5. AGAMA6. PANGKAT TERAKHIR7. JABATAN TERAKHIR8. UNIT KERJA9. IN STAN SI

B. RIWAYAT KEPANGAKATAN

NO

Pangkat / Golongan Ruang TMT

SURAT KEPUTUSAN PEJABATYANG

MENETAPKANNomor Tanggal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Dst

C. RIWAYAT JABATAN

NO

Pangkat / Golongan Ruang TMT

SURAT KEPUTUSAN PEJABATYANG

MENETAPKANNomor Tanggal

1

2

3

4

5

6

Dst

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidkan Umum

TNO.

JENJANG DAN JURUSAN

PENDIDIKAN

NAMASEK O LAH /AK ADEM I/

PERGURUAN TINGGI

NAMAKEPSEK/DIREKTUR/DEKAN/KETUA/

REKTOR

STTB/IJASAH

NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4. S-I

5 S-2

Dst

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

NO NAMADIKLAT

TEMPAT DAN PENYELENGGRAAN

DIKLAT ANGKATAN/TAHUN

LAMAPENDIDIKAN

STTPL

NOMOR TANGGAL

1

2

dst

3. Pendidikan Dan Pelatihan Fungsional/Teknis

NO NAMADIKLAT

TEMPAT DAN PENYELENGGRAAN

DIKLAT ANGKATAN/TAHUN

LAMAPENDIDIKAN

STTPL

NOMOR TANGGAL

1

2

dst

E. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI

NILAI

1

2

F. PENGALAMAN ORGANISASI SOSIAL KEMASYARAKATAN

NO TAHUN NAMA ORGANISASI STATUSKEANGGOTAAN

KET

1

2

Dst

G. PRESTASI

NO PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

TINGKAT PEMBERIPENGHARGAAN

TAHUNPEROLEHAN

12

Dst

• Tuliskan prestasi yang detail.• T ingkat: organisasi kerja,nasional, intemasional.

Tilamuta Agustus 2019

Yang Membuat,

NamaNip