buku panduan comm health

Pengantar

Terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada kami,

PT Commonwealth Life (”CommLife”) untuk mengelola program

Asuransi Kesehatan Perorangan COMM Health yang dirancang khusus

untuk perlindungan kesehatan bagi Anda maupun anggota keluarga

yang Anda ikut sertakan.

Program Asuransi Kesehatan COMM Health memberikan manfaat

penggantian biaya perawatan rawat inap di Rumah Sakit, biaya

sebelum dan sesudah rawat inap, biaya pembedahan karena sakit

atau kecelakaan dan manfaat tambahan lainnya dengan masa

perlindungan sampai dengan usia 75 tahun.

Penjelasan lengkap mengenai program asuransi kesehatan ini

dapat Anda peroleh dalam Buku Panduan asuransi kesehatan

COMM Health ini. Apabila terdapat perbedaan antara Buku Panduan

ini dengan polis, maka yang berlaku adalah ketentuan yang terdapat

dalam ketentuan khusus polis asuransi COMM Health.

Dengan adanya Buku Panduan Asuransi Kesehatan COMM Heatlh

ini diharapkan Anda dapat memahami dan mengikuti prosedur maupun

ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan, sehingga program

ini dapat bermanfaat sesuai dengan harapan kami.

PT Commonwealth Life senantiasa memberikan pelayanan yang

sebaik-baiknya kepada Anda. Apabila masih ada yang kurang

dimengerti mengenai program ini dapat menghubungi nomor telepon:

(021) 2997 6336 (24 jam).

Terima Kasih,

PT Commonwealth Life

Buku Panduan COMM Health | i

| Buku Panduan COMM Healthii

Daftar IsiPengantar i

Daftar Isi ii

Hal-hal Penting Asuransi Kesehatan ................................................1

Manfaat Program .............................................................................3

Persyaratan Kepesertaan ..................................................................9

Masa Tunggu (Waiting Period) .......................................................11

Pre Existing Condition ...................................................................12

Prosedur Fasilitas Cashless ...........................................................13

Prosedur Persetujuan Fasilitas Cashless Rawat Inap.....................14

Prosedur Fasilitas Cashless di Rumah Sakit Jaringan ...................15

Prosedur Klaim Reimbursemen......................................................16

Dokumen Pengajuan Klaim Reimbursemen ..................................18

Proses Klaim Reimbursemen ........................................................20

Pengecualian .................................................................................21

Kelebihan Tagihan Klaim (Excess Claim) .......................................26

Layanan Informasi ..........................................................................27

Tanya Jawab COMM Health ...........................................................28

Penutup ..........................................................................................32

Lampiran ........................................................................................32

• Tabel Manfaat COMM Health• Formulir Perawatan Medis• Daftar Rumah Sakit Jaringan

Buku Panduan COMM Health | 1

Hal-hal Penting Pada Asuransi Kesehatan

1. Biaya yang Wajar dan Biasa

Biaya yang dibebankan untuk Pelayanan Medis yang dianggap

wajar dan umum dalam batas, tidak melebihi tingkat umum biaya

yang dibebankan pihak lain (Rumah Sakit atau Dokter lain),

sebanding untuk Penyakit atau Cedera yang serupa dan yang

sesuai dengan standar kedokteran yang berlaku.

2. Dibutuhkan Secara Medis

Pelayanan Medis wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut :

- Sesuai atau konsisten dengan diagnosa dan pengobatan yang

umumnya dilakukan untuk Penyakit atau Cedera yang diderita

Tertanggung,

- Sesuai dengan standar praktek kedokteran, konsisten dengan

standar Pelayanan Medis yang berlaku di Indonesia termasuk

Pelayanan Medis yang dilakukan di luar negeri, dan memiliki

manfaat medis yang sesuai,

- Tidak untuk mencari keuntungan bagi Tertanggung dan/atau

Pemegang Polis dan/atau Dokter dan/atau Rumah Sakit, dan

- Tidak bersifat percobaan, investigasi atau penelitian, pencegahan

atau penyaringan.

Fakta bahwa Dokter menganjurkan suatu Pelayanan Medis termasuk

obat-obatan dan tes pendukungnya, tidak secara otomatis berarti

anjuran tersebut diklasifikasikan sebagai “Diperlukan Secara Medis”.

3. Penyakit/Luka yang telah ada sebelumnya (Pre Existing

Condition), yaitu :

Kondisi Penyakit atau Cedera baik yang disadari maupun yang

tidak disadari atau dalam kondisi dimana Tertanggung telah mendapat

| Buku Panduan COMM Health2

perawatan medis atau nasihat atau saran dari seorang Dokter

sebelum masa pertanggungan dimulai dan/atau dimulai kembali

(pemulihan Polis).

4. Penyakit-penyakit Khusus adalah penyakit-penyakit yang akan

ditanggung setelah 12 bulan pertanggungan Polis.

5. Pengecualian Polis adalah hal-hal yang tidak ditanggung di

dalam Polis.

6. Konsep Produk Indemnity pada COMM Health: mengganti biaya

pelayanan medis sesuai dengan kuitansi dengan maksimal

penggantian sesuai dengan hak Peserta yang tercantum pada

Tabel Manfaat.


Manfaat Program

1. Manfaat Kamar

Penggantian biaya Kamar yang dikenakan oleh Rumah Sakit sesuai

dengan kuitansi dan maksimal sesuai Tabel Manfaat, dengan jumlah

hari perawatan maksimal 180 (seratus delapan puluh) hari per tahun.

2. Manfaat Kamar ICU

Penggantian biaya perawatan di ruang Unit Perawatan Intensif

sesuai dengan kuitansi dan maksimal sesuai Tabel Manfaat, dengan

jumlah hari perawatan maksimal 45 (empat puluh lima) hari per

tahun. Bila jumlah hari perawatan di ruang Unit Perawatan Intensif

lebih dari 45 (empat puluh lima) hari, maka akan ditanggung

sebesar manfaat biaya Kamar.

3. Manfaat Biaya Kunjungan Dokter Di Rumah Sakit

Penggantian biaya kunjungan Dokter yang merawat selama

perawatan di Rumah Sakit sesuai dengan kuitansi dan maksimal

sesuai dengan Tabel Manfaat, dengan batasan manfaat maksimal

180 (seratus delapan puluh) hari per tahun.

4. Manfaat Biaya Kunjungan Dokter Spesialis Di Rumah Sakit

Penggantian biaya konsultasi dengan Dokter Spesialis selama

perawatan di Rumah Sakit sesuai dengan kuitansi dan maksimal

sesuai dengan Tabel Manfaat, dengan batasan manfaat maksimal

180 (seratus delapan puluh) hari per tahun.

Dalam hal Dokter Spesialis yang awalnya sebagai Dokter konsulen

menjadi Dokter yang merawat, maka akan diperhitungkan sebagai

Biaya Kunjungan Dokter di Rumah Sakit


5. Manfaat Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

Penggantian biaya perawatan lain-lain terdiri dari obat-obatan,

transfusi darah, pemeriksaan penunjang termasuk namun tidak

terbatas pada pemeriksaan laboratorium, rontgen dan USG,

peralatan medis yang dibutuhkan untuk pengobatan langsung

kepada Penyakit/Cedera, dan/atau Biaya Administrasi Rumah

Sakit dan lainnya yang dibutuhkan secara medis yang

berhubungan dengan rawat inapnya selama rawat inap

berlangsung. Penggantian biaya sesuai dengan kuitansi dan

maksimal sesuai Tabel Manfaat dengan batasan manfaat untuk

1 periode rawat inap.

6. Manfaat Biaya Pembedahan

Penggantian biaya pembedahan meliputi biaya Dokter bedah,

biaya anestesi, biaya kamar bedah, biaya kamar pemulihan, alat-

alat dan obat-obatan yang diberikan baik pada saat pembedahaan

maupun di kamar pemulihan. Pembedahan diklasifikasikan dengan

jenisnya yaitu kompleks, besar, sedang dan kecil. Manfaat

Pembedahan maksimal sesuai pada Tabel Manfaat.

Penting : Bila ada perbedaan klasifikasi bedah antara

Commonwealth Life dengan Dokter/Rumah Sakit, maka yang berlaku

adalah ketentuan Commonwealth Life yang terdapat di Polis.

7. Manfaat Perawatan Sebelum Rawat Inap

Penggantian biaya pemeriksaan sebelum dirawat inap di Rumah

Sakit, terdiri dari Konsultasi Dokter, obat-obatan, dan Pemeriksaan

Diagnostik yang diminta oleh Dokter dalam waktu 30 (tiga puluh)

hari sebelum dirawat inap di Rumah Sakit, maksimal sesuai Tabel

Manfaat.

8. Manfaat Perawatan Setelah Rawat Inap

Penggantian biaya pemeriksaan setelah dirawat inap di Rumah

Sakit, terdiri dari Konsultasi Dokter, obat-obatan, dan

Pemeriksaan Diagnostik yang diminta oleh Dokter dalam waktu

30 (tiga puluh) hari setelah dirawat inap di Rumah Sakit, maksimal

sesuai Tabel Manfaat.

9. Manfaat Rawat Jalan & Rawat Gigi Darurat Karena Kecelakaan

Penggantian biaya pengobatan Rawat Jalan & Rawat Gigi karena

kecelakaan yang dilakukan dengan rawat jalan. Peserta berhak

mendapatkan penggantian manfaat ini bila pengobatan dilakukan

dalam waktu 48 (empat puluh delapan) jam sejak kecelakaan

terjadi, termasuk pengobatan lanjutan berhubungan dengan

kecelakaan tersebut dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah

kejadian, maksimal sesuai Tabel Manfaat. Pengobatan untuk

Rawat Gigi darurat, tidak termasuk mengganti pemasangan

mahkota gigi/crown dan bridge.

10.Manfaat Ambulan

Penggantian biaya yang dikenakan atas pelayanan Ambulan

dari/ke Rumah Sakit yang jumlahnya tidak melebihi batas

maksimal Manfaat Biaya Ambulan sesuai Tabel Manfaat.

Penggantian biaya ambulan berlaku dengan sistem reimbursemen.

Manfaat ini tidak mendapat penggantian jika kemudian tidak

dirawat inap di Rumah Sakit.

Penting : Jasa ambulan tidak menanggung peserta yang tidak

dirawat inap atau membawa jenazah dari rumah sakit pulang ke

rumah/pemakaman.



11.Manfaat Perawatan Fisioterapi Setelah Rawat Inap

Penggantian biaya perawatan Fisioterapi setelah Rawat Inap, di

mana perawatan fisioterapi direkomendasikan & disetujui tertulis

oleh Dokter yang merawat dan dilakukan maksimal 30 (tiga puluh)

hari kalender setelah selesai menjalani Rawat Inap. Batas manfaat

maksimal 10 (sepuluh) kali terapi untuk 1 (satu) periode Rawat

Inap, maksimal sesuai Tabel Manfaat.

Penting : Fisioterapi harus direkomendasikan dan disetujui oleh

Dokter yang merawat dan dilakukan maksimal dalam waktu 30 hari

setelah keluar rumah sakit.

12.Manfaat Perawatan Kanker (Kemoterapi Dan Radioterapi)

Penggantian biaya perawatan kanker sebagai perawatan lanjutan

setelah menjalani Rawat Inap sebelumnya karena kanker, dengan

batas maksimal tidak melebihi manfaat Perawatan kanker sesuai

Tabel Manfaat.

Kanker yang tidak termasuk dalam pertanggungan ini antara lain:

a. Semua carcinoma in situ termasuk carcinoma atau Kanker

yang terdapat pada leher rahim.

b. Ductal carcinoma in situ pada payudara.

c. Papillary carcinoma pada kantung kemih dan Kanker prostat

stadium 1 (satu).

d. Semua Kanker kulit, kecuali melanoma maligna.

e. Penyakit Hodgin stadium 1 (satu).

f. Semua tumor yang diakibatkan oleh komplikasi atas penyakit AIDS.

Penting : Kanker yang ditanggung adalah penyakit kanker yang

didiagnosa pertama kali setelah tanggal efektif pertanggungan.

13.Manfaat Cuci Darah (Hemodialisa)

Penggantian biaya perawatan rawat jalan cuci darah

(hemodialisa) yang besarnya tidak melebihi batas maksimal

sesuai Tabel Manfaat.

Penting : Gagal ginjal yang ditanggung adalah gagal ginjal yang

didiagnosa pertama kali setelah tanggal efektif pertanggungan.

14.Fasilitas Deposit Untuk Ekses Klaim

Manfaat yang diberikan kepada Tertanggung jika setelah perawatan

rawat inap di Rumah Sakit Jaringan timbul Ekses Klaim, maka

Ekses Klaim tersebut akan ditanggung yang besarnya maksimal

tidak melebihi manfaat Fasilitas Deposit Ekses Klaim sesuai dengan

Tabel Manfaat.

Penting : Deposit Ekses Klaim tidak berlaku bila Ekses Klaim timbul

karena pelayanan medis tidak sesuai Polis (contoh : pelayanan

medis termasuk pengecualian Polis atau tidak sesuai ketentuan

Polis)

15.Santunan Meninggal Dunia

Santunan yang dibayarkan kepada ahli waris Tertanggung jika

Tertanggung meninggal dunia baik karena sakit atau kecelakaan

dengan nilai santunan sesuai Tabel Manfaat dan penyebabnya

tidak termasuk pengecualian Polis.

16.Manfaat No Claim Bonus

Jika setiap 24 bulan bulan berturut-turut Tertanggung tidak

pernah klaim, maka akan mendapatkan pengembalian 25% biaya

asuransi yang telah dibayarkan dalam bentuk unit, yang akan

ditambahkan ke dalam nilai investasi dengan menggunakan



harga unit yang ditentukan oleh Penanggung. Pembayaran

manfaat No Claim Bonus akan dilakukan dalam waktu 60 (enam

puluh) hari kalender terhitung dari tanggal terakhir tiap bulan ke

24 (dua puluh empat).

Manfaat No Claim Bonus akan berlaku untuk setiap Tertanggung.

17.Batasan Tahunan

Batasan maksimum Manfaat Asuransi dalam 1 (satu) tahun

pertanggungan Polis.

Persyaratan Kepesertaan

A. Persyaratan Menjadi Tertanggung

Yang berhak diikutsertakan dalam program Asuransi Tambahan

COMM Health adalah Tertanggung yang didaftarkan dalam polis

dengan ketentuan sebagai berikut:

(a) Tertanggung Utama (Main Insured) yang berusia 15 hari s/d

64 tahun.

(b) Tertanggung Tambahan yang terdiri dari:

- Pasangan adalah Isteri atau Suami yang sah menurut hukum

yang berlaku dari Tertanggung Utama yang berusia tidak

lebih dari 64 (enam puluh empat) tahun.

- Anak adalah anak yang sah (termasuk anak adopsi) dari

Tertanggung Utama yang berusia 15 hari - 16 tahun.

(c) Bila Tertanggung Utama adalah anak maka polis tidak dapat

ditambahkan anggota keluarga lain.

B. Tanggal Mulai Berlakunya Kepersertaan

Persyaratan untuk memperoleh santunan Asuransi Kesehatan

COMM Health dimulai sejak tanggal mulai berlakunya polis

yang tercantum dalam ketentuan khusus Polis atau Endorsemen

yang didaftarkan sebagai kepesertaan Asuransi Kesehatan

COMM Health dan premi asuransi telah diterima oleh

Commonwealth Life.

C. Berakhirnya Kepesertaan

Asuransi Kesehatan COMM Health akan berakhir secara otomatis,

apabila salah satu atau lebih kondisi dibawah ini terjadi :

a. Masa berlaku Asuransi Dasar berakhir;

b. Asuransi Dasar ditebus;

c. Masa berlaku Asuransi Kesehatan COMM Health berakhir;



d. Tertanggung Utama meninggal dunia; atau

e. Tertanggung Utama telah mencapai usia 75 (tujuh puluh lima)

tahun.

Pertanggungan atas diri Tertanggung Tambahan berakhir pada

saat Tertanggung Tambahan :

a. Mencapai usia 75 (tujuh puluh lima) tahun; atau

b. Meninggal dunia.

Masa Tunggu (Waiting Period)

Periode selama 28 (dua puluh delapan) hari kalender terus menerus

sejak tanggal mulai berlakunya pertanggungan Asuransi Tambahan

COMM Health atau tanggal pemulihan Polis, di mana tidak ada

Manfaat Asuransi apapun yang akan dibayarkan apabila Tertanggung

harus menjalani Rawat Inap karena Penyakit kecuali apabila Rawat

Inap disebabkan karena Kecelakaan, di mana Kecelakaan terjadi

setelah tanggal efektif Polis.

Masa Tunggu untuk Penyakit Khusus adalah 12 (dua belas) bulan

sejak tanggal mulai berlakunya asuransi tambahan COMM Health

atau tanggal pemulihan Polis COMM Health.



Pre Existing Condition

Adalah Kondisi Penyakit atau Cedera atau Keadaan baik yang disadari

maupun yang tidak disadari atau dalam kondisi dimana Tertanggung

telah mendapat perawatan medis atau nasihat atau saran dari seorang

Dokter sebelum masa pertanggungan dimulai dan/atau dimulai kembali

(pemulihan Polis).

Penyakit/Cedera atau kondisi yang Telah Ada Sebelumnya

(Pre-Existing Condition), kecuali pertanggungan telah berjalan setelah

24 (dua puluh empat) bulan terhitung sejak tanggal mulai

pertanggungan Asuransi Tambahan COMM Health atau tanggal

pemulihan Polis.

Prosedur Fasilitas Cashless

Fasilitas cashless adalah fasilitas yang diberikan untuk perawatan

dan/atau pengobatan dengan menggunakan Rumah Sakit Jaringan

dimana Peserta tidak perlu membayar saat mendapatkan pelayanan

kesehatan tersebut dengan ketentuan:

1. Commonwealth Life hanya menanggung biaya pelayanan kesehatan

tersebut sesuai Manfaat Asuransi yang menjadi hak Peserta.

2. Hanya berlaku untuk program Rawat Inap.

3. Bila biaya rawat inap dan pembedahan yang timbul melebihi batas

maksimal manfaat yang ditetapkan dan juga telah melebihi Fasilitas

Deposit untuk Ekses Klaim, maka Peserta harus melunasi kelebihan

biaya tersebut sebelum meninggalkan Rumah Sakit.

Rumah Sakit Jaringan yang dapat memberikan fasilitas cashless

adalah yang memiliki logo :



Proses Persetujuan Fasilitas Cashless Rawat Inap

1. Pihak Rumah Sakit menghubungi GAMI sebelum pelayanan rawat

inap/perawatan yang memerlukan “Surat Persetujuan Rawat Inap”.

2. Apabila disetujui, GAMI akan mengeluarkan “Surat Persetujuan

Rawat Inap” dan membayarkan terlebih dahulu biaya pelayanan

medis yang terjadi.

Pelayanan medis yang dibayarkan terlebih dahulu, bila memenuhi

ketentuan:

a. Tertanggung menunjukkan Kartu Peserta yang berlaku.

b. Dibutuhkan Secara Medis.

c. Wajar dan Biasa.

d. Pelayanan tidak termasuk kategori pengecualian.

e. Data medis peserta untuk pre-otorisasi sesuai dan lengkap.


Prosedur Fasilitas Cashless di Rumah SakitJaringan

Peserta RS JaringanHARUS

menunjukanKartu Peserta

BagianPendaftaran RS

Petugas RS akanhubungi GAMI untukjaminan rumah sakit

Biaya Pelayanan Kesehatanmelebihi Manfaat Asuransi yang

menjadi hak peserta makaPeserta harus membayar di RS

Sebelum pulang, RS akan mengirimkantagihanke GAMI untuk perhitunganmanfaat dan ekses klaim (bila ada)

Biaya Pelayanan Kesehatan sesuaiManfaat Asuransi yang menjadi hak peserta

maka Peserta dapat pulang tanpa perlumelakukan pembayaran apapun

Bila data sesuai danperawatan sesuai polis,

maka peserta akanmendapatkan

pelayanan medis


Prosedur Klaim Reimbursemen

Jika perawatan dilakukan di luar Rumah Sakit Jaringan maupun klaim

untuk pelayanan medis dengan rawat jalan, maka akan berlaku sistem

reimbursemen.

Sistem “Reimbursemen” adalah pembayaran kembali kepada Peserta

untuk jumlah yang diajukan sebagai klaim karena terjadinya suatu

Penyakit / Kecelakaan. Prosedur Pengajuan Klaim Reimbursemen:

a. Masa kadaluarsa pengajuan klaim reimbursemen adalah 60 (enam

puluh) hari sejak tanggal kuitansi pembayaran biaya Rumah sakit

sampai dengan diterima oleh PT Global Asistensi Manajemen

Indonesia (GAMI)*.

b. Pengajuan klaim tidak akan dibayarkan bila persyaratan dokumen

pengajuan klaim tidak dilengkapi dan/atau diajukan lebih dari 60

(enam puluh) hari kalender setelah Peserta selesai menjalani Rawat

Inap dan/ atau Rawat Jalan. Bila pengajuan dokumen klaim tidak

lengkap maka pengajuan dianggap sebagai belum mengajukan.

c. Commonwealth Life melalui GAMI berhak untuk mendapatkan

segala keterangan/catatan medis dari Rumah Sakit dan/atau pihak

lain sehubungan dengan diagnosa dan/atau pelayanan kesehatan

yang diberikan.

d. Seluruh dokumen pengajuan klaim yang berhubungan dengan

perawatan yang telah diterima oleh Penanggung tidak dapat

diubah atau diganti.

e. Jika Pelayanan Medis dilakukan di luar Indonesia, maka dokumen-

dokumen harus diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia atau

Bahasa Inggris yang dilakukan oleh penerjemah di bawah sumpah

(sworn translator).

f. Jika adanya penolakan klaim oleh Penanggung dan kemudian ada

perbaikan/ralat informasi terhadap diagnosa atau keterangan

lainnya yang sudah diinformasikan tertulis oleh Dokter yang

merawat ke Commonwealth Life, maka perbaikan/ralat informasi

terhadap diagnosa atau keterangan lainnya tersebut dinyatakan

tidak berlaku.

g. Bila Tertanggung telah mendapatkan perlindungan dari penanggung

lainnya untuk Manfaat Asuransi, maka Penanggung hanya

berkewajiban untuk membayar biaya-biaya yang tidak dibayarkan

oleh penanggung lain tersebut dan harus dibuktikan dengan:

• Salinan dokumen klaim lengkap yang telah dilegalisir oleh

penanggung lain tersebut, dan

• Bukti pembayaran asli dari penanggung lain tersebut.


*GAMI adalah perusahaan penyedia jasa pelayanan administrasi Rumah Sakit


Dokumen Pengajuan Klaim Reimbursemen

a. Formulir asli, terdiri dari:

• Formulir Pengajuan Klaim yang dilengkapi dan ditandatangani

oleh Pemegang Polis (M1), dan

• Formulir Keterangan Kesehatan Klaim yang dilengkapi oleh

Dokter (M2);

b. Fotokopi kartu identitas Tertanggung dan Pemegang Polis;

c. Resume medis asli yang ditandatangani oleh Dokter, jika

Tertanggung menjalani Perawatan di Rumah Sakit;

d. Seluruh hasil pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium,

radiologi, dan lain-lain) asli, jika Tertanggung menjalani Perawatan

di Rumah Sakit;

e. Kuitansi asli dan perincian asli atas tagihan Rumah Sakit dan/atau

Dokter yang merawat, jika Tertanggung menjalani Perawatan di

Rumah Sakit;

f. Surat Berita Acara asli dari Kepolisian dalam hal Rawat Inap atau

meninggal dunia tidak wajar atau karena Kecelakaan; dan

g. Surat keterangan asli dari Kedutaan Besar Republik Indonesia

(KBRI) setempat dalam hal Kecelakaan di luar negeri.

Hal-hal yang harus diperhatikan sebagai berikut:

a. Penanggung berhak meminta keterangan lebih lanjut ke pihak

Rumah Sakit/ klinik/ Dokter atas suatu klaim, bilamana klaim

tersebut dianggap tidak jelas atau tidak lengkap.

b. Kuitansi harus dibubuhi materai sesuai dengan ketentuan

pemerintah.

c. Formulir perawatan medis harus diisi lengkap dan jelas oleh Dokter

yang memeriksa, apabila pasien memerlukan pengobatan rawat

jalan.

d. Formulir perawatan medis harus diisi lengkap dan jelas oleh Dokter

yang merawat di Rumah Sakit, apabila pasien memerlukan

pengobatan Rawat Inap.

Dokumen Klaim diajukan ke :

PT. Global Asistensi Manajemen Indonesia (GAMI)

Plaza PP 4th floor

Jl. TB Simatupang No.57 Pasar Rebo

Jakarta 13760

UP: Individual Policy Claim Department

Tuliskan subjek: Dokumen Klaim



Proses Klaim Reimbursemen

Tertanggung Bebas memilih RS/Klinikmana saja dan jangan lupa

bawa formulir klaim

Membayar biayapengobatan terlebih

dahulu

Lengkapi Formulir Klaimdan lampirkan dukumen-

dokumen Rumah Sakit

Bila ya, maka klaim reimbursemendibayarkan langsung ke rekening

Pemegang Polis/Tertanggung

Bila ditolak, maka akandiinformasikan kepada

Pemegang Polis/Tertanggung

Kirim dokumen klaim keGlobal Asistensi

Manajemen Indonesia (GAMI)

Pengecualian

Penanggung tidak akan membayarkan atas Pelayanan Medis yang

terkait dengan hal-hal di bawah ini:

1. Penyakit/Cedera atau kondisi yang Telah Ada Sebelumnya

(Pre-Existing Condition), kecuali pertanggungan telah berjalan setelah

24 (dua empat) bulan terhitung sejak tanggal mulai pertanggungan

Asuransi Tambahan ini atau tanggal Pemulihan Polis Asuransi

Tambahan ini, mana yang lebih akhir;

2. Penyakit Khusus, kecuali pertanggungan telah berjalan setelah

12 (dua belas) bulan pertama sejak tanggal mulai pertanggungan

atau tanggal Pemulihan Polis Asuransi Tambahan ini, mana yang

terakhir;

3. Pelayanan Medis yang dilakukan dalam Masa Tunggu;

4. Cedera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung

akibat :

a. Segala tindakan percobaan bunuh diri dalam keadaan sadar

maupun tidak sadar atau Cedera akibat tindakan yang dilakukan

oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang

berkepentingan dalam pertanggungan;

b. Peperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik

dinyatakan atau tidak, sedang bertugas sebagai anggota angkatan

bersenjata atau kepolisian, sedang melaksanakan tugas operasi

militer, pemulihan keamanan dan ketertiban umum;

c. Melakukan dan/atau berpartisipasi dalam demonstrasi,

pemogokan, kerusuhan, huru-hara, pemberontakan, pengambil-

alihan kekuasaan, dan perbuatan melanggar hukum;



d. Segala tindakan yang berhubungan dengan pemakaian alkohol,

narkotik, obat bius, zat terlarang, racun, gas, radiasi nuklir dan

sejenisnya yang dilakukan secara sengaja, kecuali yang

diakibatkan oleh pekerjaan Tertanggung itu sendiri;

e. Melakukan aktifitas berbahaya seperti terjun payung, menyelam,

terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor,

dan sejenisnya, bungy jumping, arung jeram, olah raga kontak

fisik, panjat tebing, penelusuran gua, dan jenis olah raga berisiko

lainnya;

f. Pekerjaan/ jabatan Tertanggung yang mengandung risiko

(occupational risk) sebagai pilot pesawat terbang non komersial,

buruh tambang, dan pekerjaan/jabatan lainnya yang berisiko

tinggi, kecuali telah dinyatakan secara tertulis oleh Tertanggung

dan disetujui oleh Penanggung; atau

g. Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan

kontaminasinya.

5. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik,

termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah plastik rekonstruksi

fungsional akibat kecelakaan yang dilakukan maksimal 30 (tiga

puluh) hari kalender setelah kecelakaan;

6. Tertanggung turut serta dalam suatu penerbangan udara selain

sebagai penumpang resmi atau awak pesawat dari maskapai

penerbangan sipil komersial yang berlisensi dan beroperasi dalam

penerbangan rutin;

7. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan

bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada Perawatan suatu

Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan

Pembedahan atau Perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis;

8. Biaya yang dikenakan untuk mendonorkan organ tubuh yang

dilakukan oleh Tertanggung dan biaya perolehan organ tubuh dan

semua biaya yang dikenakan oleh penyumbang organ tubuh

tersebut;

9. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan

atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa;

10.Pemeriksaan refraksi, koreksi refraksi mata termasuk rabun jauh

(myopia), pembelian/ penyewaan kacamata/lensa;

11.Perawatan atau Pembedahan untuk mengubah jenis kelamin,

kelainan perilaku seksual, penyakit menular seksual;

12.Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk

hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan Perawatan

ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/MOP

dan Tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan

kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua

komplikasi yang terjadi karenanya;

13.Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang

dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang

diderita oleh Tertanggung;

14.Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau

yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, baik diketahui ataupun

tidak;

15.Rawat Inap Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik,

pemeriksaan sinar X, pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up);



16.Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik,

perawatan di spa/sauna/salon;

17.Semua perawatan dan pengobatan sehubungan dengan stress,

depresi, neurosis, manifestasi psikosomatis, kondisi geriatrik,

psiko-geriatrik, atau kelainan dan gangguan jiwa lainnya;

18.Biaya Perawatan yang disebabkan oleh salah satu atau

berhubungan dengan:

a. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS);

b. Human Immunodeficiency Virus (HIV); atau

c. Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi di atas.

19.Perawatan dan/atau pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau

alternatif yang di luar ilmu kedokteran barat yang tidak terbatas

pada akupuntur (kecuali dilakukan oleh Dokter), sinshe, dukun

patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopath, Orthotik,

holistik, kosmetika dan sejenisnya beserta komplikasinya;

20.Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang

disebabkan karena Kecelakaan;

21.Biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan

dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa

rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan Penyakit),

termasuk imunisasi dan vaksinasi, semua jenis supplement, biaya

istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut

salurannya, biaya lemari pendingin, termasuk isinya, dan biaya

lain yang tidak berhubungan dengan Perawatan medis;

22.Semua alat penunjang atau alat bantu buatan atau bahan sintetis

baik yang di luar atau melekat pada tubuh, termasuk namun tidak

terbatas pada kursi roda, kruk, anggota tubuh palsu, alat bantu

dengar, alat bantu penglihatan, kecuali yang ditanamkan di dalam

tubuh pada saat pembedahan di kamar operasi seperti alat pacu

jantung, stent, pen, plate, screw, K-wire, lensa intra okular, dan

sejenisnya.

Penanggung tidak akan membayarkan klaim manfaat meninggal dunia

apabila disebabkan oleh salah satu di bawah ini:

1. Tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri atau pencederaan diri

oleh Tertanggung dalam waktu kurang dari 13 (tiga belas) bulan

dari Tanggal Mulai Berlaku Asuransi Tambahan ini, baik yang

dilakukan dalam keadaan sadar atau tidak sadar, waras atau tidak

waras;

2. Hukuman mati berdasarkan putusan badan pengadilan; atau

3. Tindak kejahatan yang dilakukan oleh Tertanggung dan/atau pihak

yang berkepentingan dalam Pertanggungan.



Kelebihan Tagihan Klaim (Excess Claim)

Bila biaya rawat inap dan pembedahan yang timbul melebihi batas

maksimum manfaat yang ditetapkan dan juga telah melebihi Fasilitas

Deposit untuk Ekses Klaim, maka Peserta harus melunasi kelebihan

biaya tersebut sebelum meninggalkan Rumah Sakit.

Layanan Informasi

Untuk layanan informasi lebih lengkap, peserta dapat menghubungi:

Call Centre-24 jam Telepon : (021) 2997 6336 (24 jam)

atau ditujukan langsung ke :

PT. Global Asistensi Manajemen Indonesia (GAMI)

Plaza PP 4th floor

Jl. TB Simatupang No.57 Pasar Rebo

Jakarta 13760

Email : [email protected]



Tanya Jawab COMM Health

1. Q: Manfaat apa saja yang tercakup dalam Asuransi Kesehatan

COMM Health?

A: Anda beserta anggota keluarga yang terdaftar dalam program

ini akan memperoleh manfaat penggantian biaya perawatan

bila diharuskan di rawat inap atau menjalani pembedahan di

Rumah Sakit dengan rincian manfaat sebagai berikut:

1. Manfaat kamar.

2. Manfaat ICU (Unit Perawatan Intensif).

3. Manfaat biaya kunjungan Dokter.

4. Manfaat biaya konsultasi Dokter Spesialis.

5. Manfaat aneka biaya Rumah Sakit lainnya, seperti: Obat-

obatan, transfusi darah, Pemeriksaan penunjang termasuk

pemeriksaan laboratorium, rontgen, USG, Peralatan medis

yang dibutuhkan untuk pengobatan langsung kepada

Penyakit/Cedera; dan/atau Biaya administrasi Rumah Sakit.

6. Manfaat pembedahan.

7. Manfaat Perawatan Sebelum Rawat Inap (Konsultasi Dokter,

Obat-obatan, Pemeriksaan Diagnostik).

8. Manfaat Perawatan Setelah Rawat Inap (Konsultasi Dokter,

Obat-obatan, Pemeriksaan Diagnostik).

9. Manfaat perawatan Biaya Rawat Jalan & Rawat Gigi Darurat

karena Kecelakaan.

10.Manfaat Biaya Ambulan.

11.Manfaat Fisioterapi setelah Rawat Inap.

12.Manfaat Perawatan Kanker (Kemoterapi & Radioterapi)

setelah rawat inap.

13.Manfaat Hemodialisa (cuci darah) setelah rawat inap.

14.Manfaat Fasilitas Deposit untuk Ekses Klaim.

15.Manfaat santunan duka.

16.Manfaat No Claim Bonus.

2. Q: Usia berapakah yang bisa ikut dalam program ini?

A: Persyaratan untuk dapat mengikuti produk COMM Health

adalah usia Tertanggung mulai dari 15 hari sampai dengan usia

64 tahun.

3. Q: Berapa lamakah jangka waktu COMM Health?

A: Jangka waktu perlindungan produk COMM Health adalah 1

(satu) tahun dan dapat diperpanjang setiap tahun (maksimum

sampai usia tertanggung 75 tahun).

4. Q: Bagaimana dapat memperoleh produk COMM Health?

A: COMM Health adalah produk Perlindungan Finansial untuk

Kesehatan Anda dan Keluarga dengan manfaat komprehensif

yang dapat diperoleh bersamaan dengan/ sebagai tambahan

Program Perlindungan Dasar.

5. Q: Bagaimana saya akan mendapat pelayanan kesehatan dari

produk COMM Health?

A: Untuk pelayanan medis Rawat Inap, Anda dapat

menggunakan fasilitas Cashless (tidak perlu membayar dulu)

di Rumah Sakit Jaringan dengan menunjukkan kartu

kepesertaan COMM Health, dan Commonwealth Life akan

membayarkan dahulu biaya pelayanan kesehatan yang terjadi

sesuai manfaat asuransi yang menjadi hak Peserta. Bila

terjadi selisih biaya di luar manfaat asuransi Peserta, maka

Peserta harus melakukan pembayaran selisih biaya tersebut

di Rumah Sakit.



6. Q: Bagaimana bila biaya Rumah Sakit yang timbul melampaui

batas maksimum manfaat yang seharusnya diperoleh?

A: Peserta dapat menggunakan Fasilitas Deposit Ekses Klaim

untuk menutupi biaya yang timbul. Apabila biaya rumah sakit

telah melebihi dari fasilitas Deposit Ekses Klaim maka

Tertanggung/Peserta harus membayar kelebihan biaya yang

timbul sebelum meninggalkan Rumah Sakit.

7. Q: Bila Peserta sudah mempunyai asuransi kesehatan lain

yang sejenis, apakah karyawan tersebut akan mendapatkan

ganti rugi dari kedua polis asuransi tersebut?

A: Dalam hal pembayaran manfaat asuransi tersebut bersifat

penggantian biaya yang timbul maka akan berlaku sistem

koordinasi manfaat, dimana total penggantian biaya yang

diterima oleh Peserta tidak akan melebihi total manfaat yang

telah ditetapkan.

8. Q: Apakah yang dimaksud dengan Masa Tunggu? Apakah

terdapat masa tunggu sebelum dapat menggunakan

pertanggungan COMM Health?

A: Masa tunggu adalah masa dimana Tertanggung belum bisa

mengajukan klaim rawat inap. Dalah hal produk ini berlaku

masa tunggu selama 28 (dua puluh delapan) hari kalender terus

menerus sejak tanggal mulai berlakunya atau tanggal Pemulihan

Polis COMM Health. Masa tunggu tidak berlaku apabila

Tertanggung harus menjalani Rawat Inap karena Penyakit

kecuali apabila Rawat Inap disebabkan oleh Kecelakaan.

Untuk masa tunggu penyakit khusus berlaku selama 12 (dua

belas) bulan sejak tanggal mulai berlakunya atau tanggal

Pemulihan Polis.

9. Q: Bagaimana cara mengajukan klaim dan kapan saya akan

mendapat penggantian biaya pelayanan kesehatan saya?

A: Untuk mengajukan klaim, Anda perlu mengisi Formulir Pengajuan

Klaim dan Formulir Keterangan Kesehatan Klaim yang dilengkapi

oleh Dokter, lampirkan dengan kuitansi asli dan semua dokumen-

dokumen penunjang lainnya. Kirimkan ke Global Asistensi

Manajemen Indonesia dalam waktu 60 hari setelah pelayanan

kesehatan diterima. Commonwealth Life melalui Global Asistensi

Manajemen Indonesia akan membayar klaim Anda dalam waktu

7 (tujuh) hari kerja sejak semua dokumen lengkap diterima.

Jumlah yang dibayarkan tidak melebihi dari hak Peserta yang

ditentukan di Polis.

10.Q: Apakah klaim saya akan dibayar atau ditanggung?

A: Klaim Bapak/Ibu dapat diputuskan ditanggung atau tidak,

tergantung dari informasi medis yang disampaikan dokter

dalam dokumen resume medis dan data pendukungnya, dan

tentunya apakah sesuai dengan ketentuan Polis.



Penutup

1. Definisi Peserta adalah sama dengan definisi Tertanggung yang

terdapat dalam Polis.

2. Hal yang belum diatur dalam Buku Panduan ini akan diatur

kemudian berdasarkan Ketentuan Khusus Polis COMM Health.

3. Apabila terdapat perbedaan ataupun hal-hal yang tidak diatur

pada buku ini, maka yang berlaku adalah ketentuan khusus yang

terdapat dalam Polis COMM Health.

Lampiran

1. Tabel Manfaat COMM Health

2. Formulir Klaim

3. Daftar Rumah Sakit / Klinik Jaringan

1. Tabel Manfaat COMM Health



2. Formulir Klaim

Diisi oleh Pemegang Polis (M1) - halaman 1

Diisi oleh Pemegang Polis (M1) - halaman 2



Diisi oleh Dokter (M2) - halaman 1

Diisi oleh Dokter (M2) - halaman 2


buku panduan comm health

Documents