NoTglKegiatan/KejadianTindakan P3KMengetahui Pengurus PerusahaanKeterangan Ditetapkan di Gresik tanggal Disnaker Kepala Bidang/Unit Pengawasan Ketenagakerjaan ( ) NIP

NoTglKegiatan/KejadianTindakan P3KMengetahui Pengurus PerusahaanKeterangan

PERHATIANPengurus atau Petugas P3K harus memperlihatkan Buku Kegiatan ini kepada pegawai pengawas setempat untuk dicatat dan diketahui.Kepala Dinas Tenaga Kerja sewaktu-waktu dapat meminta Buku Kegiatan ini untuk diadakan pemeriksaan seperlunya.Lisensi petugas P3K di tempat kerja dapat dicabut oleh Kepala Instansi yang bertanggung jawab di bidang ketenagakerjaan setempat bilamana:Melanggar peraturan perundangan di bidang K3Dinilai tidak berkemampuan lagi sebagai petugas P3K di tempat kerja atas usul pegawai pengawasUntuk perpanjangan lisensi diajukan 1 (satu) bulan sebelum habis masa berlaku lisensi ini.

BUKU KEGIATAN PETUGAS P3K DI TEMPAT KERJANo. Lisensi: 566/0035-P3K/437.58/2012Nama: Adi SantosoTempat/tanggal lahir: Gresik/ 18 September 1984Perusahaan: PT. White Oil Nusantara Alamat Perusahaan: Jl. Raya Sukomulyo Km. 24 Manyar GresikJabatan: Petugas P3K di tempat kerjaGresik,Kepala Bidang/Unit Pengawasan Ketenagakerjaan Pramono NIP

DINAS TENAGA KERJA KABUPATEN GRESIKBUKU KEGIATAN PETUGAS P3KDIBERIKAN KEPADAADI SANTOSOBerdasarkan Peraturan Menteri Tenaga kerja &TransmigrasiNo. PER-15/MEN/VIII/2008