BUKU CATATAN HARIAN (LOG BOOK)

KULIAH KERJA NYATAUNIVERSITAS SYIAH KUALA

Nama MahasiswaNIMFakultas/ProdiNama Gampong Lokasi KKNNama Dosen Pembimbing Lapangan

BADAN PELAKSANA KULIAH KERJA NYATAUNIVERSITAS SYIAH KUALA

2015

Pas foto 3x4

IDENTITAS PRIBADI PESERTA

Nama mahasiswa

Tempat/tanggal lahir

NIM

Jurusan

Fakultas

Alamat rumah

Nomor HP

Nomor telepon rumah

e-mail

INFORMASI LOKASI KKN

Gampong

Mukim

Kecamatan

Kabupaten/Kota

IDENTITAS TOKOH MASYARAKAT (Nama dan HP)

Orang tua angkat ( tempat tinggal KKN) dan HP

Kepala lorong/dusun dan HP

Geuchik dan HP

Mukim dan HP

NAMA DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL)

Nama DPL

Asal Fakultas

Nomor HP

BADAN PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA (BAPEL KKN) UNSYIAHPEMBINARektor Prof. Dr. Ir. Samsul Rizal, M. EngKetua LPM Prof. Dr. Nasir Azis, SE., MBASekretaris LPM Dr. Zulkarnaini M. YasinBADANA PELAKSANAKetua Dr. Mustanir, M.Sc (081263107146)Sekretaris Drs. Ridwan Ibrahim, MM (08126993120)Ketua Divisi Program Dr. Farid Mulana, S.T., M. Eng (085361833144)Anggota Divis Program Drs. Zulfitri, M. Kes (08126949311)Ketua Divisi Kerjasama Drs. Zulfadi MY, M. Si (0812904095)Anggota Divisi Kerjasama Drh. Fahrurrazi, M. Sc (085260926351)Ketua Divisi Monitoring dan Evaluasi Dr. Ir. Fajri Jafar, M. Sc (08126986390)Anggota Divisi Monitoring dan Evaluasi Dr. Ilyas, S.H., M. Hum (081360378765)Staf Sekretariat Dra. Cut Kemalawati

Indra Kurniawan, A. Md. (08126905358)Aan Kurniawan, SP (085260633390)Reni Kharina (081360042202)Mariani (081360103820)

Alamat Sekretariat Gedung Biro Lama Lt. 2 KPA Unsyiah, Darussalam, Banda Aceh. Telp. 0655-7412377

IDENTITAS ANGGOTA KELOMPOK KKNNama Fakultas/ Prgram Studi dan No.HP1.2.3.4.5.ORANG TUA YANG DAPAT DIHUBUNGINamaHubungan dengan mahasiswaAlamatNo. Telp/HP

LOG BOOKKULIAH KERJA NYATA

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Hari ke :Hari :Tanggal :

A. JadwalJam Kegiatan

B. Catatan Penting Harian

C. PengesahanDPL Geuchik Mahasiswa

LOG BOOKKULIAH KERJA NYATA

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Hari ke :Hari :Tanggal :

A. JadwalJam Kegiatan

B. Catatan Penting Harian

C. PengesahanDPL Geuchik Mahasiswa