VII. DIAGNOSIS a) Anamnesis Pasien dengan BSK mempunyai keluhan yang bervariasi mulai dari tanpa keluhan, sakit pinggang ringan sampai dengan kolik, disuria, hematuria, retensio urin, anuria. Keluhan ini dapat disertai dengan penyulit berupa demam, tanda-tanda gagal ginjal. Penyakit terdahulu : 1. Riwayat keluarga dengan penyakit batu saluran kemih 2. Gangguan usus (IBS /Iritable bowel syndrom) 3. Fraktur tulang 4. Osteoporosis 5. Riwayat ISK dengan batu saluran kemih 6. Riwayat Gout 7. Solitari Ginjal 8. Kelainan anatomi 9. Renal Insufficiency 10. Batu dengan komposisi : cystine, asam urat, struvite b) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pasien dengan BSK dapat bervariasi mulai tanpa kelainan fisik sampai tanda-tanda sakit berat tergantung pada letak batu dan penyulit yang ditimbulkan. Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, febris, anemia, syok Pemeriksan fisik khusus urologi 1. Sudut kosto vertebra : nyeri tekan, nyeri ketok, pembesaran ginjal 2. Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh 3. Genitalia eksterna : teraba batu di uretra 4. Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual) Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium, dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruki saluran kemih, infeksi, dan gangguan faal ginjal. Pemeriksaan penunjang tersebut antara lain : c) Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin (Hb,Ht,Leukosit, Trombosit). Urine rutin (pH, Bj urine, sedimen urine) Untuk menentukan hematuria, leukosituria, dan kristaluria. Kultur urine Untuk menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Faal ginjal (Ureum, Creatinin) Bertujuan untuk mencari kemungkinan penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto IVP. Kadar elektrolit Untuk mencari factor penyebab timbulnya batu saluran kemih (antara lain kadar : kalsium, oksalat, fosfat maupun urat didalam darah maupun urine). d) Pemeriksaan Radiografi imaging

1

Ultrasonografi (USG) - Dapat menunjukkan ukuran , bentuk dan posisi batu - Pemeriksaan ini diperlukan pada perempuan hamil dan pasien yang alergi kontras radiologi - Dapat diketahui adanya batu radiolusen dan dilatasi sistem ductus kolektikus. Keterbatasan pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menunjukkan batu ureter, dan tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan batu radiolusen. Foto Polos Abdomen - Dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi batu - Dapat membedakan batu radioopak/kalsifikasi. - Keterbatasan pemeriksaan foto sinar tembus abdomen adalah tidak dapat untuk menentukan batu radiolusen, batu kecil dan batu yang tertutup bayangan struktur tulang. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan batu dalam ginjal dan luar ginjal.

Urutan Radio-opasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih Jenis Batu Radioopasitas Kalsium MAP Urat/sistin Opak Semiopak Non-opak

Intra-Venous Pielografi (IVP) Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu IVP dapat mendeteksi adanya batu semiopak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika IVP belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd. Urogram - Deteksi batu radiolusen sebagai defek pengisian (filling)(batu asam urat, xanthin, 2,8-dihidroksiadenin ammonium urat) - Menunjukkan lokasi batu dalam sistem kolectikus - Menunjukkan kelainan anatomis e) Pemeriksaan Renografi Merupakan alat uji fungsi ginjal manusia dengan menggunakan teknologi nuklir. Dasar renograf adalah spektrometri gamma yang di desain untuk kepentingan dalam bidang kedokteran yang menyangkut prinsip kesederhanaan dan kemudahan dalam pengoperasian artinya alat tersebut mudah dioperasikan, tidak perlu persyaratan awal maupun pengaturan lebih lanjut. Alat ini mampu berperan sebagai pemantau dan pencacah aktivitas dari perunut radiofarmaka yang datang, ditangkap dan dkeluarkan oleh ginjal. Aman karena radiofarmaka

2

yang digunakan tidak bersifat racun, mempunyai waktu paruh pendek, dosis yang dipergunakan sekitar 20-30 uCi, waktu pemeriksaan berlangsung antara 15-25 menit dan selesai pemeriksaan hasil pemeriksaan dapat langsung dianalisis. Renograf bekerja berdasarkan pancaran sinar radioaktif yang dapat ditangkap oleh detektor. Sedangkan perunut yang dimasukkan adalah I131 pemancar gamma secara intravena, yang akan masuk kedalam ginjal dengan demikian maka ginjal dianggap sebagai sumber radiaktif yang dipantau dengan detektor NaI (T1). Hasil deteksi diproses oleh unit spektrometri gamma, yang kemudian disajikan dalam bentuk grafik antara cacah persatuan waktu dengan lama pengamatan disebut renogram. Berdasarkan renogram akan memberikan informasi tentang keadaan fungsi ginjal meliputi respons vaskuler, kapasitas uptake dan kemampuan mengeluarkan perunut. Ada beberapa pola bentuk renogram yang berkaitan dengan kelainan fungsi ginjal yang dipergunakan sebagai acuan dalam diagnosa. laju cacah Gambar Kurva Renogram Fase

II I

III

waktu Kurva renogram seperti dapat dibagi menjadi tiga bagian yaitu : I. Fase pertama disebut fase pembuluh darah (respon vasculer). II. Fase kedua disebut uptake atau konsentrasi. III. Fase ketiga disebut fase ekskresi atau eliminasi. Fase I, berlangsung sangat cepat sekali yaitu hanya berlangsung sekitar 12 detik, terjadinya setelah perunut radioisotop disuntikkan kedalam pembuluh darah. Fase II, menggambarkan kapasitas pengambilan bahan perunut oleh ginjal (sistem nefron) akan terjadi proses sekresi tubuler dan filtrasi glomerular. Perunut akan bertambah sampai terjadi puncak kesetimbangan (T max.) yang sebelumnya akan menurun (awal sekresi). Pada keadaan normal fase kedua ini berlangsung antara 2-5 menit setelah injeksi. Kemiringan (inclination) dari fase II dapat memberikan informasi kondisi proses ginjal. Fase III, menggambarkan proses ekskresi atau pembuangan (eliminasi) perunut radioisotop dari ginjal. Laju dan bentuk korva dari fase III ini mencerminkan keadaan fungsional segmen ekskresi dari ginjal mulai dari pelvis renalis sampai dengan ureter. Dalam analisis kurva renogram, dilakukan dengan melihat beberapa ciri atau parameter

3

meliputi : Kemiringan (Slope) dari setiap fase, Waktu paruh dari kurva naik maupun turun, Perbandingan (Ratio) dari level laju pencacahan. VII. DIAGNOSIS BANDING Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut, misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu, pada perempuan perlu juga dipikirkan kemungkinan adneksitis. Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa rasa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Khusus untuk batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz. Pada batu ureter, terutama dari jenis yang radiolusen, apalagi disertai dengan hematuria yang tidak disertai dengan kolik, perlu dipertimbangkan tumor ureter wlaupun tumor ini jarang ditemukan. Dugaan batu kandung kemih juga perlu dibandingkan dengan kemungkinan tumor kandung kemih, terutama bila batu yang terdapat dari jenis radiolusen. Batu prostat biasanya tidak sukar di diagnosis karena gambaran radiologiknya yang khas, yang kecil seperti kumpulan pasir di daerah prostat. Akan tetapi, pemeriksaan colok dubur memberikan kesan adanya keganasan, terutama bila terdapat batu yang cukup banyak sehingga teraba seperti karsinoma prostat. Dalam keadaan yang tidak pasti seperti itu perlu dilakukan biopsi prostat. VIII. PENYULIT Komplikasi batu saluran kemih biasanya obstruksi, infeksi sekunder, dan iritasi yang berkepanjangan pada urothelium yang dapat menyebabkan tumbuhnya keganasan yang sering berupa karsinoma epidermoid. Sebagai akibat obstruksi, khususnya di ginjal atau ureter, dapat terjadi hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Bila terjadi pada kedua ginjal, akan timbul uremia karena gagal ginjal total. Hal yang sama dapat juga terjadi akibat batu kandung kemih, lebih-lebih bila batu tersebut membesar sehingga juga mengganggu aliran kemih dari kedua orifisium ureter. Khusus pada batu uretra, dapat terjadi diverticulum uretra. Bila obstruksi berlangsung lama, dapat terjadi ekstravasasi kemih dan terbentuklah fistula yang terletak proksimal dari batu ureter. IX. PENGOBATAN Medikamentosa Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan

4

analgetik atau inhibitor sintesis prostaglandin (intravena, intramuskular, atau supositoria). ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah dengan gelombang kejut menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Betapapun disebutkan bahwa dengan ESWL batu dapat dipecahkan menjadi bagian yang lebih kecil dari 2 mm, belum tentu pasca tindakan semua batu akan pecah hingga ukuran yang dikehendaki. Walaupun dinyatakan bahwa gelombang kejut yang dipergunakan tidak akan merusak jaringan ginjal secara permanent, kerusakan yang ada perlu diawasi baik dari segi kemungkinan terjadinya infeksi atau kerusakan yang dapat menimbulkan gejala sisa. Kontra indikasi absolute untuk dilakukan ESWL antara lain : - Infeksi akut traktus urinarius/ urosepsis - Koagulopati - Pregnancy - Obstruksi traktus urinarius bagian distal oleh batu yang belum dikoreksi Kontra indikasi relative untuk dilakukan ESWL antara lain : - Malformasi ginjal seperti pada ginjal tapal kuda - Complex intrarenal drainage seperti infundibular stenosis - Hipertensi yang tidak terkontrol - Gangguan Gastrointestinal - Renal insuffisiency - Body habitus seperti obesitas, deformitas tulang dan spinal. Komplikasi postoperatif ESWL berupa : petechie pada pinggang, hematuria, kolik renal yang disebabkan karena gerakan pasase dari fragmen batu, renal atrofi yang dapat terjadi pada pasien yang menderita penyakit renal vascular atau atherosclerotic berat, hipertensi yang diduga sebagai akibat hematom perinephric yang luas.

5

Endourologi Tindakan endourologi adalah merupakan tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Sedangkan pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi itu antara lain : o PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) Yaitu mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu. Indications of PNL Urinary diversion - Supravesikal urinary tractus obstruction (neoplasm, stones, other benign causes). - Management of a urinary leak of fistula. Nephrolithiasis - Symptomatic stone disease (pain, bleeding, infection related). - Adjunct therapy to ESWL - Primary treatment of recurrent stone formation in the setting of metabolic disease. Therapy for complex urinary tractus infections. Ureteral intervension. Nephroscopy and ureteroscopy (diagnostic or therapeutic). o Litotripsi Yaitu memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (Litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik. o Ureteroskopi atau uretero-renoskopi Yaitu memasukkan alat ureteroskopi per-uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada didalam ureter maupun di dalam pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi/ureterorenoskopi ini. o Ekstraksi Dormia Yaitu mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia. Bedah Terbuka

6

Terapi bedah digunakan jika tidak tersedia alat litotripsor, ESWL, atau cara non bedah tidak berhasil. Walaupun demikian, sudah tentu untuk menentukan tindak bedah pada suatu penyakit batu saluran kemih perlu seperangkat indikasi. Batu ginjal yang terletak di kaliks selain oleh indikasi umum, perlu dilakukan tindak bedah bila terdapat hidrokaliks. Batu sering harus dikeluarkan melalui nefrolitotomi yang tidak gampang karena batu biasanya tersembunyi di dalam kaliks. Batu pelvis juga perlu dibedah bila menyebabkan hidronefrosis, infeksi, atau menyebabkan nyeri yang hebat. Pada umumnya, batu pelvis terlebih lagi yang berbentuk tanduk rusa amat mungkin menyebabkan kerusakan ginjal. Operasi untuk batu pielum yang sederhana disebut pielolitotomi sedang untuk bentuk tanduk rusa (staghorn) dengan pielolitotomi yang diperluas. Bila batu ureter ukuran 0,4 cm terdapat pada bagian sepertiga proksimal ureter, 80% batu akan keluar secara spontan, sedangkan bila batu terdapat pada bagian sepertiga distal, kemungkina keluar spontan 90%. Patokan ini hanya dipakai bila batu tidak menyebabkan gangguan dan komplikasi. Tidak jarang batu dengan ukuran 0,4 cm dapat juga menyebabkan gangguan yang mengancam fungsi ginjal atau sebaliknya, batu dengan ukuran lebih dari 1 cm tidak menyebabkan gangguan sama sekali dan bahkan keluar secara spontan. Oleh karena itu, ureterolitotomi selalu didasarkan atas gangguan fungsi ginjal, nyeri yang sangat yang tidak tertahankan oleh penderita, dan penanganan medis yang tidak berhasil. Batu kandung kemih selalu menyebabkan gangguan miksi yang hebat sehingga perlu dilakukan tindakan pengeluarannya. Litotriptor hanya dapat memecahkan batu dalam batas ukuran 3 cm ke bawah. Batu diatas ukuran ini dapat ditangani dengan ESWL atau sistolitotomi melalui sayatan Pfannestiel. Tidak jarang batu uretra yang ukurannya < 1 cm dapat keluar sendiri atau dengan bantuan pemasangan kateter uretra selama 3 hari, batu akan terbawa keluar dengan aliran air kemih yang pertama. Batu uretra harus dikeluarkan dengan tindakan uretratomi externa. Komplikasi yang dapat terjadi sebagai akibat operasi ini adalah striktur uretra. X. PENCEGAHAN 1. Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan oksalat). 2. Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukan batu. Sitrat (kalium sitrat 20 mEq tiap malam hari, minum jeruk nipis atau lemon sesudah makan malam) Batu ginjal tunggal (meningkatkan masukan cairan, mengkontrol secara berkala pembentukan batu baru) 3. Pengaturan Diet Meningkatkan masukan cairan Masukan cairan terutama pada malam hari akan meningkatkan aliran kemih dan menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih. Hindari masukan minum gas (soft drink) lebih dari 1 liter perminggu. Kurangi masukan protein (sebesar 1 g/Kg BB/hari). Masukan protein tinggi dapat meningkatkan ekskresi kalium, ekskresi asam urat, dan menurunkan sitrat dalam air kemih. Protein binatang diduga mempunyai efek menurunkan pH air kemih

7

lebih besar dibandingkan protein sayuran karena lebih banyak menghasilkan asam. Membatasi masukan natrium. Diet natrium rendah (80-100 mg/hari) dapat memperbaiki reabsorpsi kalsium proksimal sehingga terjadi pengurangan ekskresi natrium dan ekskresi kalsium. Penurunan masukan natrium dari 200-80 mEq/hari dilaporkan mengurangi ekskresi kalsium sebanyak 100 mg/hari (2.5 mmol/hari). Masukan kalsium. Pembatasan masukan kalsium tidak dianjurkan. Penurunan kalsium intestinal bebas akan menimbulkan peningkatan absorpsi oksalat oleh pencernaan, peningkatan ekskresi oksalat dan meningkatkan saturasi kalsium oksalat air kemih. Diet kalsium rendah merugikan pasien dengan hiperkalsiuria idiopatik karena keseimbangan kalsium negatif akan memacu pengambilan kalsium dari tulang dan dari ginjal. Keadaan ini akan memperburuk penurunan densitas tulang pada beberapa pasien. Tinjauan Pustaka 1) Sudoyo ari, et all, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi IV, BP FKUI, Jakarta : 2006

8