f

Bekasi,

Nomor : Kepada,Sifat : Penting Yth. Walikota Bekasi

Melalui Tim Anggaran Pemerintah Kota Bekasidi - B e k a s i.

Lampiran : -Hal : REKOMENDASI

Membaca proposal yang diajukan oleh ………………….. melalui surat Nomor …………….tanggal………….., setelah dilakukan evaluasi terhadap proposal pemohon yang meliputi penilaian antara lain :

1. Kelengkapan Administrasi Lengkap Tidak Lengkap

2. Domisili Jelas Tidak Jelas

3. Keberadaan Organisasi Fiktif Tidak Fiktif

4. Nilai yang diajukan Wajar Tidak Wajar

5. Organisasi terdaftar di Pemda Ya Tidak

6. Pengelompokan penerima hibah:

Kelompok Orang

Organisasi Kemasyarakatan

Organisasi Semi Pemerintah

Catatan :

…………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

Kesimpulan :

Berdasarkan hasil evaluasi tersebut di atas, dapat/tidak dapat*) disetujui terhadap proposal yang diajukan.

Demikian, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

Kepala SKPD………….

NamaNIP

Catatan :*) Beri tanda X jika dianggap benar/sesuai*) Coret yang tidak perlu

KOP SKPD

LAMPIRAN 2 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR : 46 Tahun 2011

WALIKOTA BEKASIKEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI

NOMOR :

TENTANG

PENETAPAN DAFTAR PENERIMA HIBAH YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KOTA BEKASI TAHUN

ANGGARAN 20…

WALIKOTA BEKASI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan Pemerintah Daerah, kepada instansi vertikal, pemerintah daerah lain, perusahaan daerah, masyarakat dan/ atau organisasi kemasyarakatan dapat diberikan hibah;

b. bahwa sesuai dengan pasal 15 ayat (1) Peraturan Walikota Bekasi Nomor ..... tentang Tata Cara Pengganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, Walikota menetapkan daftar penerima hibah berdasarkan Peraturan Daerah tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Walikota Bekasi tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b diatas serta berdasarkan Peraturan Walikota Bekasi Nomor ….. Tahun…. Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran, penetapan daftar penerima hibah dituangkan dalam Keputusan Walikota.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1996 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Bekasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3663);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

LAMPIRAN 3 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR : 46 Tahun

A. HIBAH BERUPA UANG

6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Pedoman Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);

7. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 03 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Wajib dan Pilihan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kota Bekasi (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 3 Seri E);

8. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 05 Tahun 2008 tentang Lembaga Teknis Daerah Kota Bekasi (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 5 Seri D) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 05 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 05 Tahun 2008 tentang Lembaga Teknis Daerah Kota Bekasi (Lembaran Daerah Tahun 2010 Nomor 5 Seri D);

9. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor ….. Tahun 20…. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 20… (Lembaran Daerah Tahun 20… Nomor … Seri A).

Memperhatikan : 1. Peraturan Walikota Bekasi Nomor ... Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Daerah Tahun 2011 Nomor ..... Seri ... ).

2. Peraturan Walikota Bekasi Nomor …. Tahun 20… tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 20…. (Berita Daerah Tahun 20…. Nomor … Seri …).

M E M U T U S K A N :

Menetapkan :

KESATU : Daftar penerima hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Bekasi Tahun Anggaran ...., sebagaimana terlampir.

KEDUA : Jumlah pemberian hibah secara keseluruhan sebagaimana dimaksud diktum KESATU Keputusan ini adalah sebesar Rp. ….(terbilang) dengan pencairan secara bertahap, kecuali pemberian hibah sampai dengan Rp.10.000.000,- dapat diberikan sekaligus.

KETIGA : Penggunaan dana hibah agar dilakukan sesuai dengan proposal yang diajukan dan penerima hibah berkewajiban menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaannya kepada Walikota melalui SKPD terkait.

KEEMPAT : Pengeluaran atas pemberian hibah sebagaimana dimaksud diktum KEDUA Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 20xx, Pos Anggaran PPKD.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan/ atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila dipandang perlu.

Ditetapkan di Bekasipada tanggal

WALIKOTA BEKASI

(Walikota Bekasi)

Tembusan :Yth. 1. Pimpinan DPRD Kota Bekasi;

2. Kepala BPKAD Kota Bekasi.

WALIKOTA BEKASIKEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI

NOMOR :

TENTANG

PENETAPAN DAFTAR PENERIMA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KOTA BEKASI

TAHUN ANGGARAN 20…

WALIKOTA BEKASI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melindungi individu, keluarga, kelompok dan/ atau masyarakat dari kemungkinan terjadinya resiko sosial, kepadanya dapat diberikan bantuan sosial berupa uang;

b. bahwa sesuai dengan pasal 34 ayat (1) Peraturan Walikota Bekasi Nomor ..... tentang Tata Cara Pengganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, Walikota menetapkan daftar penerima bantuan sosial berdasarkan Peraturan Daerah tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Walikota Bekasi tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b diatas serta berdasarkan Peraturan Walikota Bekasi Nomor ….. Tahun…. Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran, penetapan daftar penerima bantuan social dituangkan dalam Keputusan Walikota.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1996 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Bekasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3663);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

B. BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Pedoman Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);

7. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 03 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Wajib dan Pilihan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kota Bekasi (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 3 Seri E);

8. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 05 Tahun 2008 tentang Lembaga Teknis Daerah Kota Bekasi (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 5 Seri D) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 05 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 05 Tahun 2008 tentang Lembaga Teknis Daerah Kota Bekasi (Lembaran Daerah Tahun 2010 Nomor 5 Seri D);

9. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor ….. Tahun 20…. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 20… (Lembaran Daerah Tahun 20… Nomor … Seri A).

Memperhatikan : 1. Peraturan Walikota Bekasi Nomor ... Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Daerah Tahun 2011 Nomor ..... Seri ... ).

2. Peraturan Walikota Bekasi Nomor …. Tahun 20… tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 20…. (Berita Daerah Tahun 20…. Nomor … Seri …).

M E M U T U S K A N :

Menetapkan :

KESATU : Daftar penerima bantuan sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Bekasi Tahun Anggaran ...., sebagaimana terlampir.

KEDUA : Jumlah pemberian bantuan sosial secara keseluruhan sebagaimana dimaksud diktum KESATU Keputusan ini adalah sebesar Rp. ….(terbilang).

KETIGA : Penggunaan dana bantuan sosial agar dilakukan sesuai dengan proposal yang diajukan dan penerima bantuan sosial berkewajiban menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaannya kepada Walikota melalui SKPD terkait.

KEEMPAT : Pengeluaran atas pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud diktum KEDUA Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 20xx, Pos Anggaran PPKD.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan/ atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila dipandang perlu.

Ditetapkan di Bekasipada tanggal

WALIKOTA BEKASI

(Walikota Bekasi)

Tembusan :Yth. 1. Pimpinan DPRD Kota Bekasi;

2. Kepala BPKAD Kota Bekasi.

Bekasi,

Nomor : 481.3/16 – Keu/I/2006 Kepada,Sifat : Penting Yth. Walikota Bekasi

Melalui Tim Anggaran Pemerintah Kota Bekasidi - B e k a s i.

Lampiran : -Hal : REKOMENDASI

Membaca proposal yang diajukan oleh ………………….. melalui surat Nomor …………….tanggal………….., setelah dilakukan evaluasi terhadap proposal pemohon yang meliputi penilaian antara lain :

1. Kelengkapan Administrasi Lengkap Tidak Lengkap

2. Domisili Jelas Tidak Jelas

3. Keberadaan Organisasi Fiktif Tidak Fiktif

4. Nilai yang diajukan Wajar Tidak Wajar

5. Pengelompokan penerima bantuan sosial:

Individu, keluarga dan / atau masyarakat

Lembaga non pemerintahan

Catatan :

…………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

Kesimpulan :

Berdasarkan hasil evaluasi tersebut di atas, dapat/tidak dapat*) disetujui terhadap proposal yang diajukan.

Demikian, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

Kepala SKPD………….

NamaNIP

Catatan :*) Beri tanda X jika dianggap benar/sesuai*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN 12 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR : 46 Tahun 2011

KOP SKPD

PEMERINTAH KOTA BEKASIKOP SKPD(Alamat SKPD)

B E K A S I

NOTA DINAS

Kepada : Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Bekasi

Dari : (SKPD pengelola bantuan sosial )Tanggal : Nomor : Sifat : Lampiran : Perihal :

Dengan memperhatikan Surat Keputusan Walikota Nomor :........................ tanggal....................... tentang Penetapan Daftar Penerima Hibah dan Bantuan Sosial dan setelah dilakukan verifikasi terhadap berkas persyaratan, bersama ini kami mengajukan Nota Pencairan Dana Bantuan Sosial sebagai berikut :a.Jumlah Pembayaran yang diminta: Rp. 0,-

(Terbilang)b. Untuk Keperluan : Pemberian Bantuan Sosial

Kepada (Penerima Bantuan Sosial) untuk/dalam rangka (kegiatan yang diadakan)

c.Alamat : (Alamat penerima bantuan sosial)d.No.Rekening Bank/Bank :

.........................................../......................e.Berkas persyaratan yang dilampirkan*) : Proposal

Berita Acara Serah Terima Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik InternalKwitansiPakta IntegritasSurat Keterangan Transfer

Demikian nota ini kami sampaikan sebagai bahan dalam proses selanjutnya.

KEPALA SKPD

...................................................

...NIP.

LAMPIRAN 13 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR : 46 Tahun 2011

*) Beri tanda X jika dianggap benar

A. BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN SOSIAL Nomor : / - PPKD / / 20xx

Pada hari ini…………..tanggal……………bulan………….tahun dua ribu……………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. (Nama Pemberi Bantuan Sosial) : Kepala BPKAD Kota Bekasi, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Bekasi selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. (Nama Penerima Bantuan Sosial) : (Jabatan Penerima Bantuan Sosial) berkedudukan di (Alamat Penerima Bantuan Sosial) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (individu, keluarga dan/ atau masyarakat/ lembaga non pemerintahan) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima Pemberian Bantuan Sosial yang bersumber dari APBD Kota Bekasi Tahun Anggaran 20XX, dimana Pihak Pertama menyerahkan Dana Bantuan Sosial Kepada Pihak Kedua sebesar (terbilang) dalam rangka (kegiatan yg dilaksanakan) sebagaimana tertuang dalam Surat Keputusan Walikota Nomor: …………………..tanggal…………………. tentang Penetapan Daftar Penerima Hibah dan Bantuan Sosial. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 20xxYang Menerima,

PIHAK KEDUAYang Menyerahkan,

PIHAK PERTAMA

LAMPIRAN 14 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR : 46 Tahun 2011

(Nama Penerima Bantuan Sosial) (Nama Pemberi Bantuan Sosial)

B. BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN SOSIAL Nomor : / - PPKD / / 20xx

Pada hari ini…………..tanggal……………bulan………….tahun dua ribu……………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. (Nama Pemberi Bantuan Sosial) : Kepala BPKAD Kota Bekasi, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Bekasi selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. (Nama Penerima Bantuan Sosial) : (Jabatan Penerima Bantuan Sosial) berkedudukan di (Alamat Penerima Bantuan Sosial) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (individu, keluarga dan/ atau masyarakat/ lembaga non pemerintahan) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima Pemberian Bantuan Sosial berupa (barang) yang bersumber dari APBD Kota Bekasi Tahun Anggaran 20XX, dimana Pihak Pertama menyerahkan Bantuan Sosial berupa (barang) Kepada Pihak Kedua senilai (terbilang) dalam rangka (kegiatan yg dilaksanakan) sebagaimana tertuang dalam Surat Keputusan Walikota Nomor: …………………..tanggal…………………. tentang Penetapan Daftar Penerima Hibah dan Bantuan Sosial berupa barang. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 20xx

Yang Menerima,PIHAK KEDUA

(Nama Penerima Bantuan Sosial)

Yang Menyerahkan,PIHAK PERTAMA

(Nama Pemberi Bantuan Sosial)

A. BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :No Identitas KTP :Alamat :Jabatan :Bertindak untuk : Dan atas nama

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial, dengan ini menyatakan bahwa saya :1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila

mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial ini;

3. akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan usulan proposal bantuan sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Walikota Bekasi Nomor...... Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial

LAMPIRAN 9 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR : TANGGAL :

LAMPIRAN 9 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR : TANGGAL :

LAMPIRAN 9 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR : TANGGAL :

LAMPIRAN 9 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR : TANGGAL :

LAMPIRAN 9 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR : TANGGAL :

LAMPIRAN 9 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR : TANGGAL :

LAMPIRAN 9 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR : TANGGAL :

LAMPIRAN 15 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR : 46 Tahun 2011

yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan peraturan perundang-undangan ;

4. bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan dana bantuan sosial yang kami terima dari Pemerintah Kota Bekasi;

5. apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Bekasi, 2011

Yang Membuat Pernyataan

Materai/ttd

( Penerima bantuan sosial)

B. BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :No Identitas KTP :Alamat :Jabatan :Bertindak untuk : Dan atas nama

Dalam rangka pemberian bantuan sosial berupa barang dari Pemerintah Kota Bekasi, dengan ini menyatakan bahwa saya :1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila

mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses penggunaan bantuan sosial berupa (barang) yang kami terima dari Pemerintah Kota Bekasi;

3. akan menggunakan barang dimaksud sesuai dengan usulan proposal bantuan sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi

Peraturan Walikota Bekasi Nomor...... Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan peraturan perundang-undangan;

4. bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan bantuan sosial berupa barang yang kami terima dari Pemerintah Kota Bekasi;

5. apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Bekasi, 2011

Yang Membuat Pernyataan

Materai/ttd

( Penerima bantuan sosial)

KOP SURAT PENERIMA BANTUAN SOSIAL===============================================================

SURAT KETERANGAN TRANSFER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Alamat : Jabatan :

Bahwa untuk keperluan penyaluran dana bantuan sosial kepada ...... dalam rangka ....., dengan ini menerangkan bahwa :

LAMPIRAN 16 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR : 46 Tahun 2011

No. Rekening : Bank : Atas Nama :

adalah Benar rekening milik (organisasi/instansi penerima hibah)

Selanjutnya untuk pencairan dana bantuan sosial tersebut, mohon untuk ditransfer ke nomor rekening dimaksud.

Demikian surat keterangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 20XX

Hormat Saya

Penerima Bantuan Sosial

A. BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :No Identitas KTP :Alamat :Jabatan :Bertindak untuk :

LAMPIRAN 17 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR : 46 Tahun 2011

dan atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima bantuan sosial telah menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan proposal bantuan sosial dan pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Walikota Bekasi Nomor…. Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan perundang-undangan serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan sosial dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi,......................................

Penerima bantuan sosial

Materai/ ttd

(Nama Lengkap)

B. BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :No Identitas KTP :Alamat :Jabatan :

Bertindak untuk :dan atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima bantuan sosial berupa (barang) telah menggunakan (barang) tersebut sesuai dengan proposal bantuan sosial dan pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Walikota Bekasi Nomor … Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan bantuan sosial berupa (barang ) dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi,......................................

Penerima bantuan sosial

Materai/ ttd

(Nama Lengkap)

KOP SURAT PENERIMA HIBAH

Nomor : Bekasi,Lampiran :Perihal : Laporan Kepada

Penggunaan Dana APBD T.A XXXX Yth. Walikota BekasiDi

B e k a s i

Dipermaklumkan dengan hormat, berkenaan dengan dana hibah dari APBD Kota

Bekasi Tahun Anggaran XXXX yang diterima oleh.....................(Kelompok

Masyarakat/Organisasi Kemasyarakatan) dalam rangka / untuk ...............................

(kegiatan yang diadakan) sebesar Rp. 0000,00 (terbilang), bersama ini kami

sampaikan laporan penggunaan dana hibah dimaksud sebagaimana terlampir.

Demikian surat laporan penggunaan hibah ini dibuat, atas bantuan dan

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PENANGGUNGJAWAB (KetuaInstansi/Organisasi Kemasyarakatan/Kepanitiaan)

________________________________

(Nama,tandatangan,stempel)

Tembusan :

Yth. 1. Kepala Dinas BPPKAD Kota Bekasi; 2. Kepala SKPD pengelola hibah.

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH

a. Pendahuluan, berisi uraian tentang gambaran umum mengenai pelaksanaan kegiatan yang telah dilakukan oleh penerima hibah;

b. Maksud dan tujuan, berisi uraian tentang maksud dan tujuan disusunnya laporan penggunaan hibah;

c. Hasil kegiatan, berisi uraian tentang hasil kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan proposal hibah yang telah diajukan kepada Pemerintah Daerah dan NPHD;

d. Realisasi penggunaan dana, berisi uraian tentang anggaran yang telah dibelanjakan termasuk sisa anggaran yang tidak digunakan untuk membiayai kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan proposal hibah yang telah diajukan kepada Pemerintah Kota Bekasi dan NPHD;Format Realisasi Penggunaan Dana terlampir.

e. Penutup, berisi uraian tentang hal-hal yang perlu untuk disampaikan oleh penerima hibah terkait dengan kegiatan yang telah dilaksanakan;Tanda tangan dan nama lengkap penerima hibah (pimpinan/ketua) serta stempel/ cap organisasi/ lembaga;

Bekasi, 20xxPenerima Hibah

Tanda tangan & cap organisasi

(nama lengkap)jabatan

f. Lampiran, berisi dokumentasi kegiatan yang telah dilaksanakan

REALISASI PENGGUNAAN DANA HIBAH

Pekerjaan/Penggunaan :           

NO Rincian Penggunaan

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) REALISASI SISA ANGGARAN

VolumeHarga Satuan Jumlah Volume

Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9(5-8)

                 

 diisi sesuai proposal

pencairan                                                                                                                                     

Bekasi,Penerima Hibah

 

KOP SURAT PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Nomor : Bekasi,Lampiran :

Perihal : Laporan Kepada Penggunaan Dana APBD T.A XXXX Yth. Walikota Bekasi

Di B e k a s i

Dipermaklumkan dengan hormat, berkenaan dengan dana bantuan sosial dari

APBD Kota Bekasi Tahun Anggaran XXXX yang diterima oleh.....................

(kelompok masyarakat/ lembaga non pemerintahan) dalam rangka / untuk

...............................(kegiatan yang diadakan) sebesar Rp. 0000,00 (terbilang),

bersama ini kami sampaikan laporan penggunaan dana bantuan sosial dimaksud

sebagaimana terlampir.

Demikian yang dapat kami laporkan atas bantuannya kami ucapkan terima

kasih.

PENANGGUNGJAWAB (Kelompok orang/ lembaga non pemerintahan)

________________________________

(Nama,tandatangan,stempel)

Tembusan :

Yth. 1. Kepala Dinas BPPKAD Kota Bekasi; 2. Kepala SKPD pengelola hibah.

LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL

a. Pendahuluan,

berisi uraian tentang gambaran umum mengenai pelaksanaan kegiatan/ penggunaan bantuan social yang telah dilakukan oleh penerima bantuan sosial;

b. Maksud dan tujuan, berisi uraian tentang maksud dan tujuan disusunnya laporan penggunaan bantuan sosial;

c. Realisasi penggunaan dana, berisi uraian tentang anggaran yang telah dibelanjakan termasuk sisa anggaran yang tidak digunakan untuk membiayai kegiatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan proposal bantuan sosial yang telah diajukan kepada Pemerintah Kota Bekasi;Format Realisasi Penggunaan Dana terlampir.

d. Penutup, berisi uraian tentang hal-hal yang perlu untuk disampaikan oleh penerima bantuan sosial terkait dengan kegiatan yang telah dilaksanakan;Tanda tangan dan nama lengkap penerima bantuan sosial (pimpinan/ketua) serta stempel/ cap organisasi/ lembaga;

Bekasi, 20xxPenerima Bantuan Sosial

Tanda tangan & cap organisasi

(nama lengkap)jabatan

e. Lampiran, berisi dokumentasi kegiatan yang telah dilaksanakan

LAMPIRAN II : PERATURAN WALIKOTA BEKASI Nomor : 22.A Tahun 2012 Tanggal : 18 Mei 2012

REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL

Kegiatan :           

NO Rincian Penggunaan

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) REALISASI SISA

ANGGARANVolume

Harga Satuan Jumlah Volume

Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9(5-8)

                 

 

diisi sesuai proposal

pencairan                                                                                                                                     

Bekasi,Penerima Bantuan Sosial

 

A. FORMAT LEMBAR EVALUASI

LEMBAR EVALUASI HIBAHMembaca proposal yang diajukan oleh ………………………………..

melalui surat Nomor ………………………..…. tanggal ……………………… dengan besaran usulan Rp. ……………………………, setelah dilakukan evaluasi terhadap proposal pemohon yang meliputi penilaian, antara lain :Pengelompokan penerima hibah:

Kelompok Orang Organisasi Kemasyarakatan

Organisasi Semi Pemerintah No Uraian Hasil Evaluasi

1. Kesesuaian RAB dengan standar satuan harga Sesuai Tidak Sesuai

2.Kesesuaian antara kebutuhan peralatan & bahan dengan jenis kegiatan

Sesuai Tidak Sesuai

3. Keberadaan Organisasi Fiktif Tidak Fiktif

4. Domisili Jelas Tidak Jelas

5. Pelaksanaan Kegiatan yang akan dibiayai dengan dana Hibah

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan

6. Kelengkapan Administrasi Lengkap Tidak Lengkap7. Nilai yang diajukan Wajar Tidak Wajar

8. Organisasi terdaftar di Pemda Ya Tidak

9.Pernah menerima Hibah tahun sebelumnya (dalam jangka waktu 2 tahun terakhir)

Pernah Belum pernah

Jika pernah, sebutkan tahunnya. Tahun .........

10.Output Kegiatan menunjang capaian sasaran program dan kegiatan SKPD

Ya Tidak

Catatan :………………………………………………………………………………………………

Kesimpulan :Berdasarkan hasil evaluasi tersebut di atas, dapat/tidak dapat*) disetujui terhadap proposal yang diajukan.

Catatan :*) Beri tanda X jika dianggap benar/sesuai*) Coret yang tidak perlu

VerifikaturNama : ……………..Ttd : ……………..

B. FORMAT BERITA ACARA HASIL EVALUASI PERMOHONAN BELANJA HIBAH

BERITA ACARA HASIL EVALUASI PERMOHONAN BELANJA HIBAHNomor : …………………………………………………..

Pada hari ini………….. Tanggal …… Bulan ……….. Tahun ……………, kami Tim Evaluasi Permohonan Belanja Hibah Daerah pada …………………… yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala SKPD ………. Nomor……. Tanggal………, telah melakukan evaluasi/verifikasi atas permohonan Belanja Hibah Daerah Tahun Anggaran 20XX.

Berdasarkan hasil evaluasi/verifikasi, kami memberikan penilaian sebagai berikut:

NoUraian

Permohonan yang masuk

Hasil Evaluasi

Jumlah Nilai (Rp) Jumlah Nilai (Rp)

1. Belanja Hibah Uang

2. Belanja Hibah Barang/ jasa

JUMLAH

Rincian hasil evaluasi/verifikasi disajikan berupa Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah Daerah uang/barang/jasa, sebagaimana terlampir,

Demikian Berita Acara ini, kami buat dengan penuh tanggungjawab dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan seperlunya.

TIM EVALUASI

Nama Lengkap/ NIP Tanda tangan1. ....................................... .....................................2. ....................................... .....................................3. ..............dst ................................

.....

DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA HIBAHTAHUN ANGGARAN ………….

Nama SKPD : ……………..

NoNama

Lengkap Calon Penerima

Hibah Alamat Kelurahan Kecamatan

Rencana Penggunaa

nBesaran Usulan

Hasil EvaluasiKeteranganDisetujui

(Rp.)Tidak

Disetujui (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1                  2                  3                  5 dst                  TOTAL                

Bekasi, Kepala SKPD

(nama jelas/ NIP/ttd)

C. FORMAT REKOMENDASI SKPDREKOMENDASI SKPD

KOP SURAT SKPD

Bekasi, Nomor : Kepada,Sifat : Yth. Walikota Bekasi

U.p Ketua Tim Anggaran Pemerintah Daerahdi - B e k a s i.

Lampiran : 1 (satu) berkasHal : Rekomendasi

Sesuai dengan Peraturan Walikota Nomor 46 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, kami telah melakukan evaluasi atas proposal permohonan belanja hibah sebagaimana Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah Nomor: ……………….. Tanggal…………… dan mempertimbangkan prioritas serta keterkaitan dengan penyelenggaraan program dan kegiatan Pemerintah Kota Bekasi.

Jumlah permohonan sebanyak ……….. proposal senilai Rp. ……………… dan berdasarkan hasil evaluasi telah disetujui sebanyak …….. proposal senilai Rp. ……………, yang terdiri dari :

No Uraian Jumlah Proposal Nilai (Rp.)

1. Permohonan Belanja Hibah Daerah berupa Uang

2. Permohonan Belanja Hibah Daerah berupa Barang *)

Jumlah

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami sampaikan Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah.

Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan perhatian Bapak diucapkan terimakasih.

Kepala SKPD

(nama/NIP/ttd)*) Apabila terdapat hibah dalam

bentuk barang

DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA HIBAH

REKOMENDASI SKPDTAHUN ANGGARAN ………….

Nama SKPD : ……………..

NoNama Lengkap Calon Penerima

Hibah Alamat Kelurahan Kecamatan

Rencana Penggunaa

nBesaran Usulan

Hasil EvaluasiKeteranganDisetujui

(Rp.)Tidak

Disetujui (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1                  2                  3                  5 dst                  TOTAL                

Bekasi, Kepala SKPD

(nama jelas/ NIP/ttd)

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI

A. FORMAT LEMBAR EVALUASI

LEMBAR EVALUASI BANTUAN SOSIALMembaca proposal yang diajukan oleh ………………………………..

melalui surat Nomor ………………………..…. tanggal ……………………… dengan besaran usulan Rp. ……………………………, setelah dilakukan evaluasi terhadap proposal pemohon yang meliputi penilaian, antara lain :Pengelompokan penerima hibah:

Individu, keluarga dan/ atau masyarakat

No.

Uraian Hasil evaluasi

1. Permohonan tertulis Ada Tidak ada

2. Fotocopy rekening bank **) Ada Tidak ada

3. Fotocopy KTP Ada Tidak ada

Lembaga Non PemerintahNo.

Uraian Hasil Evaluasi

1. Kesesuaian RAB dengan standar satuan harga Sesuai Tidak Sesuai

2. Kesesuaian antara kebutuhan peralatan & bahan dengan jenis kegiatan

Sesuai Tidak Sesuai

3. Keberadaan Organisasi Fiktif Tidak Fiktif4. Domisili Jelas Tidak Jelas5. Pelaksanaan Kegiatan yang akan

dibiayai dengan dana Bantuan Sosial

Sudah dilaksanakan

Belum dilaksanakan

6. Kelengkapan Administrasi Lengkap Tidak Lengkap7. Nilai yang diajukan Wajar Tidak Wajar

Catatan :………………………………………………………………………………………………

Kesimpulan :Berdasarkan hasil evaluasi tersebut di atas, dapat/tidak dapat**) disetujui terhadap proposal yang diajukan.

Catatan :*) Beri tanda X jika dianggap benar/sesuai**) Kecuali untuk penerima bantuan sosial dengan besaran s.d

Rp.5000.000,- tidak harus menggunakan rekening bank

VerifikaturNama : ……………..Ttd : ……………..

LAMPIRAN XII : PERATURAN WALIKOTA BEKASI Nomor : 22.A Tahun 2012 Tanggal : 18 Mei 2012

***) Coret yang tidak perlu

B. FORMAT BERITA ACARA HASIL EVALUASI PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

BERITA ACARA HASIL EVALUASI PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Nomor : …………………………………………….

Pada hari ini………….. Tanggal …… Bulan ……….. Tahun ……………, kami Tim Evaluasi Permohonan Belanja Bantuan Sosial pada …………………… yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala SKPD ………. Nomor……. Tanggal………, telah melakukan evaluasi/verifikasi atas permohonan Belanja Bantuan Sosial Tahun Anggaran 20XX.

Berdasarkan hasil evaluasi/verifikasi, kami memberikan penilaian sebagai berikut:

NoUraian

Permohonan yang masuk

Hasil Evaluasi

Jumlah Nilai (Rp) Jumlah Nilai (Rp)

1. Belanja Bantuan Sosial Uang

2. Belanja Bantuan Sosial Barang

JUMLAH

Rincian hasil evaluasi/verifikasi disajikan berupa Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Bantuan Sosial uang/barang, sebagaimana terlampir,

Demikian Berita Acara ini, kami buat dengan penuh tanggungjawab dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan seperlunya.

TIM EVALUASI

Nama Lengkap/ NIP Tanda tangan1. ....................................... .....................................2. ....................................... .....................................3. ..............dst ................................

.....

DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL

TAHUN ANGGARAN ………….Nama SKPD : ……………..

NoNama

Lengkap Calon Penerima

Bantuan Sosial

Alamat Kelurahan Kecamatan

Rencana Penggunaa

nBesaran Usulan

Hasil EvaluasiKeteranganDisetujui

(Rp.)Tidak

Disetujui (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1                  2                  3                  5 dst                  TOTAL                

Bekasi, Kepala SKPD

(nama jelas/ NIP/ttd)

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI

C. FORMAT REKOMENDASI SKPDREKOMENDASI SKPD

KOP SURAT SKPDBekasi,

Nomor : Kepada,Sifat : Yth. Walikota Bekasi

U.p Ketua Tim Anggaran Pemerintah Daerahdi - B e k a s i.

Lampiran : 1 (satu) berkasHal : Rekomendasi

Sesuai dengan Peraturan Walikota Nomor 46 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, kami telah melakukan evaluasi atas proposal permohonan belanja bantuan sosial dan mempertimbangkan prioritas serta keterkaitan dengan penyelenggaraan program dan kegiatan Pemerintah Kota Bekasi.

Jumlah permohonan sebanyak ……….. proposal senilai Rp. ……………… dan berdasarkan hasil evaluasi telah disetujui sebanyak …….. proposal senilai Rp. ……………, yang terdiri dari :

No Uraian Jumlah Proposal Nilai (Rp.)

1. Permohonan Belanja Bantuan Sosial berupa Uang

2. Permohonan Belanja Bantuan Sosial berupa Barang *)

Jumlah

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami sampaikan Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Bantuan Sosial.

Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan perhatian Bapak diucapkan terimakasih.

Kepala SKPD

(nama/NIP/ttd)*) Apabila terdapat Bantuan Sosial dalam

bentuk barang

DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL

REKOMENDASI SKPDTAHUN ANGGARAN ………….

Nama SKPD : ……………..

NoNama

Lengkap Calon Penerima

Bantuan Sosial Alamat Kelurahan Kecamatan

Rencana Penggunaa

nBesaran Usulan

Hasil EvaluasiKeteranganDisetujui

(Rp.)Tidak

Disetujui (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1                  2                  3                  5 dst                  TOTAL                

Bekasi, Kepala SKPD

(nama jelas/ NIP/ttd)

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI

Lampiran III :

PERATURAN WALIKOTA

Nomor Tanggal

DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI HIBAH YANG DITERIMA

NO NAMA PENERIMA ALAMAT PENERIMA JUMLAH (Rp)

1 2 3 41.2.3.4.

dDst

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI

LAMPIRAN I : PERATURAN WALIKOTA BEKASI Nomor : Tanggal :

FORMAT KONVERSI DAN PENGUNGKAPAN HIBAH BERUPA BARANG DAN/ATAU JASA SERTA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG

I. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN SKPD:

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ……SKPD ………………

LAPORAN REALISASI ANGGARANUNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER….

(Dalam Rupiah)

Nomor Urut Uraian

AnggaranSetelah

Perubahan

Realisasi

Lebih (Kurang)

1 Pendapatan1.1 Pendapatan Asli Daerah1.1.1 Pendapatan pajak daerah *)1.1.2 Pendapatan retribusi

daerah1.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli

Daerah yang SahJumlah

2 Belanja2.1 Belanja Tidak Langsung2.1.1 Belanja Pegawai2.2 Belanja Langsung2.2.1 Belanja Pegawai2.2.2 Belanja Barang dan Jasa2.2.2.1 Belanja Hibah Barang2.2.2.1.1

Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat

2.2.2.2 Belanja Bantuan Sosial Barang

2.2.2.2.1

Bantuan sosial barang yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat

2.2.2.3 Belanja barang untuk diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat selain hibah dan bantuan sosial **)

2.2.2.XX

Barang/jasa selain hibah dan bantuan sosial

2.2.3 Belanja ModalJumlah

Surplus / (Defisit)

LAMPIRAN II : PERATURAN WALIKOTA BEKASI Nomor : 33 Tahun 2012 Tanggal : 13 Agustus 2012

*) Khusus untuk SKPD yang melaksanakan tugas pemungutan pajak.**) Termasuk penganggaran hadiah yang diberikan pada kegiatan dalam

suatu perlombaan atau penghargaan atas suatu prestasi.

II. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD:

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ……LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD

UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER….

No

UrutUraian

AnggaranSetelah

PerubahanRealisas

iLebih

(Kurang)

1 Pendapatan1.1 Pendapatan Asli Daerah1.1.1 Pajak Daerah1.1.3 Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah

yang dipisahkan1.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah

yang Sah1.2 Dana Perimbangan1.2.1 Dana Bagi Hasil1.2.1.1

Dana Bagi Hasil Pajak

1.2.1.2

Dana Bagi Hasil Bukan Pajak/ Sumber Daya Alam

1.2.2 Dana Alokasi Umum1.2.3 Dana Alokasi Khusus1.3 Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah1.3.1 Pendapatan Hibah1.3.2 Dana Darurat1.3.3 Dana Bagi Hasil Pajak dariProvinsi

dan Pemerintah Daerah Lainnya1.3.4 Dana Penyesuaian dan Otonomi

Khusus1.3.5 Bantuan Keuangan dari Provinsi atau

Pemerintah Daerah lainnyaJumlah Pendapatan

2 Belanja2.1 Belanja Tidak Langsung2.1.2 Belanja Bunga2.1.3 Belanja subsidi2.1.4 Belanja Hibah2.1.5 Belanja Bantuan Sosial2.1.6 Belanja Bagi Hasil2.1.7 Belanja Bantuan Keuangan2.1.8 Belanja Tidak Terduga

Jumlah BelanjaSURPLUS/(DEFISIT)

3. Pembiayaan Daerah3.1 Penerimaan Pembiayaan Daerah3.1.1 Penggunaan SiLPA3.1.2 Pencairan Dana Cadangan

3.1.3 Hasil Penjualan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan

3.1.4 Penerimaan Pinjaman Daerah3.1.5 Penerimaan Kembali Pemberian

Pinjaman3.1.6 Penerimaan Piutang Daerah

Jumlah Penerimaan3.2 Pengeluaran Pembiayaan Daerah3.2.1 Pembentukan Dana Cadangan3.2.2 Penyertaan Modal (Investasi)

Pemerintah Daerah3.2.3 Pembayaran Pokok Utang3.2.4 Pemberian Pinjaman Daerah

Jumlah PengeluaranPembiayaan Neto

3.3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA)

III. FORMAT KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

A. KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN KEUANGAN PEMERINTAH DAERAH

No Uraian SATKER 1

SATKER 2

PPKD

Gabungan

1 Pendapatan2 Pendapatan Asli Daerah3 Pendapatan pajak

daerah xxx xxx xxx4 Pendapatan retribusi

daerah xxx xxx xxx5 Hasil pengelolaan

kekayaan daerah yang dipisahkan

xxx xxx

6 Lain-lain PAD yang sah xxx xxx xxx xxx7 Jumlah Pendapatan Asli

Daerah xxx xxx xxx8 Dana perimbangan xxx xxx9 Lain-lain pendapatan

yang sah xxx xxx10 Jumlah

pendapatan xxx xxx xxx xxx11 Belanja12 Belanja Tidak Langsung xxx xxx xxx xxx12.1 Belanja Pegawai xxx xxx xxx12.2 Belanja Bunga xxx xxx12.3 Belanja subsidi xxx xxx12.4 Belanja Hibah xxx xxx12.5 Belanja Bantuan Sosial xxx xxx12.6 Belanja Bagi Hasil xxx xxx12.7 Belanja Bantuan

Keuangan xxx xxx12.8 Belanja Tidak Terduga xxx xxx13 Belanja Langsung xxx xxx xxx13.1 Belanja pegawai xxx xxx xxx13.2 Belanja Barang dan Jasa xxx xxx xxx13.2.1 Belanja Hibah Barang xxx xxx xxx13.2.1.1

Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat

xxx xxx xxx

13.2.2 Belanja Bantuan Sosial Barang xxx xxx xxx

13.2.2.1

Bantuan sosial barang yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat

xxx xxx xxx

13.2.2.2

Belanja barang untuk diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat selain hibah dan bantuan sosial **)

xxx xxx xxx

13.2.3 Barang/jasa selain hibah dan bantuan sosial

xxx xxx xxx

13.3 Belanja modal xxx xxx xxx14 Jumlah belanja xxx xxx xxx xxx15 Surplus /

defisit xxx xxx xxx xxx16 Pembiayaan daerah17 Penerimaan pembiayaan xxx xxx18 Pengeluaran pembiayaan xxx xxx19 Pembiayaan

neto xxx xxx20 Sisa lebih pembiayaan

tahun berkenaan ( SILPA ) xxx xxx

B. KONVERSI HIBAH BARANG DAN/ATAU JASA SERTA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG DALAM LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH

No Uraian Gabungan Uraian Pemd

a1 Pendapatan Pendapatan2 Pendapatan Asli Daerah Pendapatan Asli Daerah3 Pendapatan pajak daerah xxx Pendapatan pajak daerah xxx

4 Pendapatan retribusi xxx Pendapatan retribusi xxx

daerah daerah5 Hasil pengelolaan

kekayaan daerah yang dipisahkan

xxx Hasil pengelolaan

kekayaan daerah yang dipisahkan

xxx

6 Lain-lain PAD yang sah xxx Lain-lain PAD yang sah xxx7 Jumlah Pendapatan Asli

Daerahxxx Jumlah Pendapatan Asli

Daerahxxx

8 Dana perimbangan xxx Dana transfer xxx9 Lain-lain pendapatan yang

sahxxx Lain-lain pendapatan yang

sahxxx

10 Jumlah pendapatan

xxx Jumlah pendapatan

xxx

11 Belanja Belanja12 Belanja Tidak Langsung xxx Belanja Operasi xxx12.1

Belanja Pegawai xxx Belanja Pegawai xxx

12.3

Bunga xxx Belanja Barang xxx

12.4

Subsidi xxx

12.5

Hibah xxx Bunga xxx

12.6

Bantuan Sosial xxx Subsidi xxx

13 Belanja Langsung xxx Hibah xxxBelanja pegawai xxx Bantuan Sosial xxxBelanja Barang dan Jasa1) Hibah barang/jasa

yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat

2) Bantuan sosial barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat

3) Barang/jasa selain 1) dan 2)

xxxxx

xx

xx

Belanja Modal xxx

Belanja modal xxx14 Jumlah belanja xxx Jumlah belanja xxx15 Surplus / defisit xxx Surplus / defisit xxx16 Pembiayaan daerah Pembiayaan daerah17 Penerimaan pembiayaan xxx Penerimaan pembiayaan xxx18 Pengeluaran pembiayaan xxx Pengeluaran pembiayaan xxx19 Pembiayaan neto xxx Pembiayaan neto xxx20 Sisa lebih pembiayaan tahun

berkenaan (SILPA)xxx Sisa lebih pembiayaan tahun

berkenaan (SILPA)xxx

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI

Lampiran IV :

PERATURAN WALIKOTA

Nomor Tanggal

DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI BANTUAN SOSIAL YANG DITERIMA

NO NAMA PENERIMA ALAMAT PENERIMA JUMLAH (Rp)1 2 3 41.2.3.4.

dDst

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI

LAMPIRAN III : PERATURAN WALIKOTA BEKASI Nomor : Tanggal :

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA BARANG/JASA

KOP SURAT PENERIMA HIBAH

Nomor : Bekasi,Lampiran :Perihal : Laporan Kepada

Penggunaan Hibah APBD Yth. Walikota Bekasi T.A XXXX Di

B e k a s i

Dipermaklumkan dengan hormat, berkenaan dengan pemberian hibah (barang) sebanyak .......... unit dengan nilai Rp............. (terbilang) dari APBD Kota Bekasi Tahun Anggaran XXXX yang diterima oleh.....................(Kelompok Masyarakat/Organisasi Kemasyarakatan) dalam rangka / untuk ...............................(kegiatan yang diadakan) , bersama ini kami sampaikan laporan penggunaan hibah barang/ jasa dimaksud sesuai/ tidak sesuai *) dengan rencana penggunaan sebagaimana dokumentasi terlampir.

Demikian laporan penggunaan hibah ini dibuat, atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PENANGGUNGJAWAB(KetuaInstansi/Organisasi Kemasyarakatan)

________________________________ (Nama,tandatangan,stempel)

*) coret yang tidak perlu

WALIKOTA BEKASI,

LAMPIRAN V : PERATURAN WALIKOTA BEKASI Nomor : Tahun 2014 Tanggal : LAMPIRAN 10 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI

RAHMAT EFFENDI

REALISASI PENGGUNAAN DANA HIBAH

Bekasi,Penerima Hibah

Pekerjaan/Penggunaan :           

NO Rincian Penggunaan

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) REALISASI

SISA ANGGARAN

VolumeHarga Satuan Jumlah Volume

Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9(5-8)                 

 

diisi sesuai proposal

pencairan                                                                                                                                     

   

A. HIBAH BERUPA UANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :No Identitas KTP :Alamat :Jabatan :Bertindak untuk :dan atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima hibah telah menggunakan dana hibah sesuai dengan surat permohonan pencairan hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Walikota Bekasi mengenai pengelolaan hibah dan Peraturan perundang-undangan serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi,......................................

Penerima hibah

Materai/ ttd

(Nama Lengkap)

LAMPIRAN VI : PERATURAN WALIKOTA BEKASI Nomor : Tahun 2014 Tanggal : LAMPIRAN 10 : PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR : 46 Tahun 2011

A. HIBAH BERUPA BARANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :No Identitas KTP :Alamat :Jabatan :Bertindak untuk :dan atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima hibah berupa (barang) telah menggunakan (barang) tersebut sesuai dengan rencana penggunaan dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Walikota Bekasi mengenai pengelolaan hibah dan peraturan perundang-undangan serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan hibah berupa (barang ) dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi,..............................

Penerima hibah

Materai/ ttd

(Nama Lengkap)

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI

K O P S U R A TNomor :Tanggal :Lampiran : 1 (berkas)Perihal : Permohonan Pencairan Dana Bantuan Sosial APBD TA......

Kepada Yth. Walikota BekasiMelalui (SKPD Pengelola Bantuan Sosial)diBekasi

Assalamu’alaikum wr.wb (Salam Pembuka)Salam Sejahtera.......................(alinea I) : berisi tentang pembuka surat(alinea II) : berisi tentang uraian permohonan pencairan dengan poin

sebagai berikut : Dasar pencairan yaitu Keputusan Walikota Bekasi

Nomor ................ tentang Daftar nominatif penerima Hibah dan Bantuan Sosial

Besaran dana yang akan di cairkan Keperluan dana bantuan sosial Rincian penggunaan/ RAB (sebagaimana terlampir)

(alinea III) : berisi tentang penutup surat

Penerima Bantuan Sosial

Ttd dan cap organisasi

(nama lengkap & jabatan)

LAMPIRAN VII : PERATURAN WALIKOTA BEKASI Nomor : Tahun 2014 Tanggal :

PEMERINTAH KOTA BEKASIKOP SKPD(Alamat SKPD)

B E K A S I

NOTA DINAS

Kepada : Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota BekasiDari : (SKPD pengelola bantuan sosial )Tanggal : Nomor : Sifat : Lampiran : Perihal :

Dengan memperhatikan Surat Keputusan Walikota Nomor :........................ tanggal....................... tentang Penetapan Daftar Penerima Hibah dan Bantuan Sosial dan setelah dilakukan verifikasi terhadap berkas persyaratan, bersama ini kami mengajukan Nota Pencairan Dana Bantuan Sosial sebagai berikut :a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp. 0,-

(Terbilang)b. Untuk Keperluan : Pemberian Bantuan Sosial Kepada

(Penerima Bantuan Sosial) untuk/dalam rangka (kegiatan yang diadakan)c. Alamat : (Alamat penerima bantuan sosial)d.No.Rekening Bank/Bank : ....................../.......................e. Berkas persyaratan yang dilampirkan*) :

Surat Permohonan Pencairan Berita Acara Serah Terima Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik InternalKwitansiPakta IntegritasSurat Keterangan Transfer

Demikian nota ini kami sampaikan sebagai bahan dalam proses selanjutnya.

KEPALA SKPD

...................................................NIP.

*) Beri tanda X jika dianggap benar

WALIKOTA BEKASI,

LAMPIRAN VIII : PERATURAN WALIKOTA BEKASI Nomor : Tahun 2014 Tanggal :

RAHMAT EFFENDI

C. BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :No Identitas KTP :Alamat :Jabatan :Bertindak untuk : Dan atas namaDalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial, dengan ini menyatakan bahwa saya :6. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 7. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila

mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial ini;

8. Akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan surat permohonan pencairan bantuan sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Walikota Bekasi mengenai pengelolaan hibah dan peraturan perundang-undangan ;

9. Akan melaksanakan proses pengadaan barang/ jasa dengan prinsip efektif, efisien, transparan, akuntabel, tidak diskriminatif, terbuka dan bersaing;

10. Akan menyampaikan laporan pertanggungjawaban atas penggunaan dana bantuan sosial yang telah diterima kepada Walikota Bekasi melalui Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD) dengan tembusan kepada SKPD terkait dalam waktu 1 (satu) bulan setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya;

11. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan dana bantuan sosial yang kami terima dari Pemerintah Kota Bekasi;

12. Apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Bekasi, 20XX

Yang Membuat Pernyataan

Materai/ttd

( Penerima bantuan sosial)

LAMPIRAN IX : PERATURAN WALIKOTA BEKASI Nomor : Tanggal :

D. BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :No Identitas KTP :Alamat :Jabatan :Bertindak untuk : Dan atas namaDalam rangka pemberian bantuan sosial berupa barang dari Pemerintah Kota Bekasi, dengan ini menyatakan bahwa saya :6. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 7. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila

mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses penggunaan bantuan sosial berupa (barang) yang kami terima dari Pemerintah Kota Bekasi;

8. Akan menggunakan barang dimaksud sesuai dengan rencana panggunaan bantuan sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Walikota Bekasi mengenai pengelolaan hibah dan peraturan perundang-undangan;

9. Akan menyampaikan laporan pertanggungjawaban atas penggunaan bantuan sosial berupa barang yang telah diterima kepada Walikota Bekasi melalui SKPD terkait dalam waktu 1 (satu) bulan setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya;

10. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan bantuan sosial berupa barang yang kami terima dari Pemerintah Kota Bekasi;

11. Apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Bekasi, 20XXYang Membuat

Pernyataan

Materai/ttd

( Penerima bantuan sosial)

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI

LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG

KOP SURAT PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Nomor : Bekasi,Lampiran :Perihal : Laporan Kepada

Penggunaan Bantuan Sosial Yth. Walikota Bekasi APBD T.A XXXX Di

B e k a s i

Dipermaklumkan dengan hormat, berkenaan dengan pemberian bantuan sosial

(barang) sebanyak .......... unit dengan nilai Rp............. (terbilang) dari APBD Kota

Bekasi Tahun Anggaran XXXX yang diterima oleh.....................(Kelompok

Masyarakat/ Lembaga Non Pemerintahan) dalam rangka / untuk

...............................(kegiatan yang diadakan) , bersama ini kami sampaikan laporan

penggunaan bantuan sosial barang dimaksud sesuai dengan rencana penggunaan

sebagaimana dokumentasi terlampir.

Demikian laporan penggunaan bantuan sosial ini dibuat, atas bantuan dan

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PENANGGUNGJAWAB (Ketua Instansi/ Lembaga Non Pemerintahan)

________________________________

LAMPIRAN X : PERATURAN WALIKOTA BEKASI Nomor : Tanggal :

(Nama,tandatangan,stempel)

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI

REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL

Kegiatan :           

NO Rincian Penggunaan

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) REALISASI SISA

ANGGARANVolume

Harga Satuan Jumlah Volume

Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9(5-8)                 

 

diisi sesuai proposal

pencairan                                                                                                                                     

Bekasi,Penerima Bantuan Sosial

   

C. BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :No Identitas KTP :Alamat :Jabatan :Bertindak untuk :dan atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima bantuan sosial telah menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan surat permohonan pencairan bantuan sosial dan pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Walikota Bekasi mengenai pengelolaan hibah dan Peraturan perundang-undangan serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan sosial dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi,..............................

Penerima bantuan sosial

Materai/ ttd

LAMPIRAN XI : PERATURAN WALIKOTA BEKASI Nomor : Tahun 2014 Tanggal :

(Nama Lengkap)

D. BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :No Identitas KTP :Alamat :Jabatan :Bertindak untuk :dan atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima bantuan sosial berupa (barang) telah menggunakan (barang) tersebut sesuai dengan rencana penggunaan bantuan sosial dan pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Walikota Bekasi mengenai pengelolaan hibah dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan bantuan sosial berupa (barang ) dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi,..............................

Penerima bantuan sosial

Materai/ ttd

(Nama Lengkap)

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI

PEMERINTAH KOTA BEKASIKOP SKPD

(Alamat SKPD)B E K A S I

NOTA - DINAS

Kepada : Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota BekasiDari : (SKPD pengelola hibah )Tembusan : ........................................Tanggal : ........................................Nomor : ........................................ Sifat : ........................................ Lampiran : ........................................ Perihal : ........................................

Dengan memperhatikan Keputusan Walikota Nomor :........................ tanggal....................... tentang ...........… dan setelah dilakukan verifikasi terhadap berkas persyaratan, bersama ini kami mengajukan Nota Pencairan Dana Hibah sebagai berikut :a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp. 0,-

(Terbilang)b. Untuk Keperluan : Pemberian Hibah Kepada

(Penerima Hibah) untuk/dalam rangka (kegiatan yang diadakan)

c. Alamat : (Alamat penerima hibah)d.No.Rekening Bank/Bank : ................../..........................e. Berkas persyaratan yang dilampirkan*) :

Surat Permohonan Pencairan Naskah Perjanjian Hibah DaerahBerita Acara Serah Terima HibahPakta IntegritasSurat Keterangan TransferKwitansiSurat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal

Demikian nota ini kami sampaikan sebagai bahan dalam proses selanjutnya.

KEPALA SKPD

LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA BEKASINOMOR TAHUN 2016TENTANG PERUBAHAN KELIMA ATAS PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR 46 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN DAN MONITORING SERTA EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

...................................................NIP.

*) Beri tanda √ jika dianggap benar

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI

WALIKOTA BEKASI,

HMAT EFFENDIA. HIBAH BERUPA UANG

PERJANJIAN HIBAHNOMOR : Tahun 20XX

ANTARA PEMERINTAH KOTA BEKASIDENGAN

(PENERIMA HIBAH)

Pada hari ini ............... tanggal.............. bulan.............. tahun dua ribu ............, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. (Nama Pemberi Hibah) : Walikota Bekasi, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Bekasi selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. (Nama Penerima Hibah) : (Jabatan Penerima Hibah) yang berkedudukan di Jalan (Alamat Penerima Hibah), dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (organisasi penerima hibah) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK masing-masing dalam kedudukannya tersebut di atas, sepakat untuk mengadakan Perjanjian Pemberian Hibah dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

BAB ITUJUAN DAN BESARAN

Pasal 1Pemberian Hibah kepada ………….. (instansi yang menerima hibah) ditujukan untuk menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan Pemerintah Kota Bekasi dalam bentuk ………(kegiatan yang diadakan).

Pasal 2PIHAK PERTAMA memberikan hibah berupa uang kepada PIHAK KEDUA dengan nilai sebesar Rp. 00,- ( Terbilang ) dengan rincian penggunaan sebagaimana terlampir.

BAB IIHAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 3

LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA BEKASINOMOR TAHUN 2016TENTANG PERUBAHAN KELIMA ATAS PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR 46 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN DAN MONITORING SERTA EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

(1) Hak PIHAK PERTAMA :a. Menerima Surat Permohonan Pencairan Hibah dari PIHAK KEDUA yang

disertai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB).b. Menerima laporan dari PIHAK KEDUA atas pemberian Hibah.c. Menerima manfaat baik secara langsung maupun tidak langsung dari hasil

pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Surat Permohonan Pencairan Hibah PIHAK KEDUA

(2) Hak PIHAK KEDUA :a. Menerima hibah dengan nilai sebagaimana tercantum dalam Pasal 2

Perjanjian ini.b. Memanfaatkan hibah sesuai dengan Surat Permohonan Pencairan Hibah

dan Naskah Perjanjian Hibah.

(3) Kewajiban PIHAK PERTAMA :memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA sebagaimana tercantum dalam Pasal 2 Perjanjian ini.

(4) PIHAK KEDUA memberikan manfaat sesuai dengan tujuan pemberian dana bantuan hibah sebagaimana dimaksud Pasal 2 Perjanjian ini.

BAB III

TATA CARA PENYALURAN DAN PELAPORAN

Pasal 4

Tata Cara Penyaluran

(1) Penyaluran hibah berupa uang dilakukan melalui pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah ke Rekening PIHAK KEDUA.

(2) Penyaluran hibah sebagaimana dimaksud ayat (1) dituangkan dalam bentuk penandatanganan Berita Acara Serah Terima Uang antara kedua belah PIHAK.

Pasal 5

Tata Cara Pelaporan

(1) Penerima hibah wajib menyusun laporan penggunaan dana hibah yang disertai dengan surat pernyataan tanggungjawab

(2) Laporan sebagaimana dimaksud ayat (1) disampaikan kepada Walikota melalui Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD) dengan tembusan SKPD terkait.

(3) Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah wajib disimpan oleh penerima hibah sebagai objek pemeriksaan.

BAB IV

Pasal 6

KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE)

(1) Apabila terjadi hal-hal diluar kemampuan dan/atau kekuasaan salah satu pihak sehingga mengakibatkan Perjanjian ini tidak dapat dilaksanakan sebagian maupun seluruhnya maka pihak tersebut memberitahukan hal tersebut kepada pihak lainnya dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja.

(2) Yang dimaksud dengan keadaan kahar (force majeure) adalah :a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, angin topan,

perang, huru hara, dan lain-lain yang terjadi bukan kemauan manusia atau kejadian yang ditetapkan sebagai bencana alam oleh pemerintah.

b. Kebijakan Pemerintah dalam bidang keuangan/moneter.

Demikian Perjanjian Hibah ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 3 (tiga) 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup oleh karenanya sah dan mempunyai kekuatan hukum yang sama agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi,

PIHAK KEDUA

(Nama Penerima Hibah)

PIHAK PERTAMA

(Nama Pemberi Hibah)

B. HIBAH BERUPA BARANG/ JASAPERJANJIAN HIBAH

NOMOR : Tahun 20XX

ANTARA PEMERINTAH KOTA BEKASIDENGAN

(PENERIMA HIBAH)

Pada hari ini ............... tanggal.............. bulan.............. tahun dua ribu ............, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. (Nama Pemberi Hibah) : Walikota Bekasi, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Bekasi selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. (Nama Penerima Hibah) : (Jabatan Penerima Hibah) yang berkedudukan di Jalan (Alamat Penerima Hibah), dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (organisasi penerima hibah) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK masing-masing dalam kedudukannya tersebut di atas, sepakat untuk mengadakan Perjanjian Pemberian Hibah dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

BAB ITUJUAN DAN BESARAN

Pasal 1Pemberian Hibah kepada ………….. (instansi yang menerima hibah) ditujukan untuk menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan Pemerintah Kota Bekasi dalam bentuk ………(barang / jasa).

Pasal 2(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah berupa barang/ jasa kepada PIHAK KEDUA,

sejumlah …..unit dengan nilai sebesar Rp. 00,- ( Terbilang ) dengan rincian penggunaan sebagaimana terlampir.

(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk………………….

BAB IIHAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 3(1) Hak PIHAK PERTAMA :

a. Menerima laporan dari PIHAK KEDUA atas penggunaaan Hibah.b. Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan hibah

berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA.

c. Menerima manfaat baik secara langsung maupun tidak langsung dari hasil penggunaan barang/jasa yang diterima oleh PIHAK KEDUA.

(2) Hak PIHAK KEDUA :a. Menerima hibah berupa barang/ jasa dalam kondisi baik.b. Memanfaatkan barang/ jasa sesuai dengan Rencana Penggunaan dan

Naskah Perjanjian Hibah.

(3) Kewajiban PIHAK PERTAMA :memberikan hibah barang/ jasa dalam kondisi baik sebagaimana tercantum dalam Pasal 2 Perjanjian ini.

(4) PIHAK KEDUA wajib memberikan manfaat sesuai dengan tujuan pemberian bantuan hibah berupa barang/ jasa sebagaimana dimaksud Pasal 2 Perjanjian ini.

BAB IIITATA CARA PENYALURAN DAN PELAPORAN

Pasal 4Tata Cara Penyaluran

(1) Penyaluran hibah berupa barang/ jasa dilakukan melalui SKPD.(2) Penyaluran hibah sebagaimana dimaksud ayat (1) dituangkan dalam

bentuk penandatanganan Berita Acara Serah Terima Barang antara kedua belah PIHAK.

(3) Penyerahan barang sebagaimana dimaksud ayat (1) dilakukan setelah penandatanganan Perjanjian Hibah ini.

Pasal 5Tata Cara Pelaporan

(1) Penerima hibah wajib menyusun laporan penggunaan hibah yang disertai dengan surat pernyataan tanggungjawab.

(2) Laporan sebagaimana dimaksud ayat (1) disampaikan kepada Walikota melalui SKPD terkait.

BAB IVPasal 6

KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE)

(1) Apabila terjadi hal-hal diluar kemampuan dan/atau kekuasaan salah satu pihak sehingga mengakibatkan Perjanjian ini tidak dapat dilaksanakan sebagian maupun seluruhnya maka pihak tersebut memberitahukan hal tersebut kepada pihak lainnya dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja.

(2) Yang dimaksud dengan keadaan kahar (force majeure) adalah :a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, angin topan,

perang, huru hara dan lain-lain yang terjadi bukan kemauan manusia atau kejadian yang ditetapkan sebagai bencana alam oleh pemerintah.

b. Kebijakan Pemerintah dalam bidang keuangan/moneter.

Demikian Perjanjian Hibah ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 3 (tiga) 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup oleh karenanya sah dan mempunyai kekuatan hukum yang sama agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, PIHAK KEDUA

(Nama Penerima Hibah)

PIHAK PERTAMA

(Nama Pemberi Hibah)

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI

A. HIBAH BERUPA UANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA HIBAHNomor : / - PPKD

Pada hari ini…………..tanggal……………bulan………….tahun dua ribu……………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. (Nama Pemberi Hibah) : Kepala BPKAD Kota Bekasi, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Bekasi selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. (Nama Penerima Hibah) : (Jabatan Penerima Hibah) berkedudukan di (Alamat Penerima Hibah) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ( Organisasi/ Instansi Penerima Hibah) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima Pemberian Hibah yang bersumber dari APBD Kota Bekasi Tahun Anggaran 20XX, dimana Pihak Pertama menyerahkan Dana Bantuan Hibah Kepada Pihak Kedua sebesar (terbilang) dalam rangka (kegiatan yg dilaksanakan) sebagaimana tertuang dalam Surat Keputusan Walikota Nomor:…………………..tanggal…………………. tentang ……………………. dan Naskah Perjanjian Hibah Nomor ………., Tahun……. tanggal …………..

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

LAMPIRAN III PERATURAN WALIKOTA BEKASINOMOR TAHUN 2016TENTANG PERUBAHAN KELIMA ATAS PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR 46 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN DAN MONITORING SERTA EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

Bekasi, 20XXYang Menerima,

PIHAK KEDUA

(Nama Penerima Hibah)

Yang Menyerahkan,PIHAK PERTAMA

(Nama Pemberi Hibah)

B. HIBAH BERUPA BARANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA HIBAH Nomor : / - ……….

Pada hari ini…………..tanggal……………bulan………….tahun dua ribu……………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. (Nama Pemberi Hibah) : Kepala SKPD …….. Kota Bekasi, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Bekasi selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. (Nama Penerima Hibah) : (Jabatan Penerima Hibah) berkedudukan di (Alamat Penerima Hibah) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ( Organisasi/ Instansi Penerima Hibah) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima Pemberian Hibah yang bersumber dari APBD Kota Bekasi Tahun Anggaran 20XX, dimana Pihak Pertama menyerahkan Hibah berupa (barang) Kepada Pihak Kedua senilai (terbilang) dalam rangka (kegiatan yg dilaksanakan) sebagaimana tertuang dalam Surat Keputusan Walikota Nomor:…………………..tanggal…………………. tentang ………………….. dan Naskah Perjanjian Hibah Nomor ………., Tahun….. tanggal …………... Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 20XX

Yang Menerima,PIHAK KEDUA

(Nama Penerima Hibah)

Yang Menyerahkan,PIHAK PERTAMA

(Nama Pemberi Hibah)

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI

A. HIBAH BERUPA UANG

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAHSaya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :No. Identitas KTP :No. Telepon :Alamat :Jabatan :Bertindak untuk : Dan atas namaDalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya :1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila

mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini;

3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan surat permohonan pencairan hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Walikota Bekasi mengenai pengelolaan hibah dan peraturan perundang-undangan;

4. Akan melaksanakan proses pengadaan barang/ jasa dengan prinsip efektif, efisien, transparan, akuntabel, tidak diskriminatif, terbuka dan bersaing;

5. Akan menyampaikan laporan pertanggungjawaban atas penggunaan dana hibah yang telah diterima kepada Walikota Bekasi melalui Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD) dengan tembusan kepada SKPD terkait dalam waktu 2 (dua) bulan setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya;

6. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan dana Hibah yang kami terima dari Pemerintah Kota Bekasi.*Bersedia diaudit oleh Kantor Akuntan Publik atas penggunaan dana Hibah yang kami terima dari Pemerintah Kota Bekasi;

7. *Bersedia menanggung pembiayaan penggunaan jasa Kantor Akuntan Publik sebagaimana dimaksud pada point 6;

LAMPIRAN IV PERATURAN WALIKOTA BEKASINOMOR TAHUN 2016TENTANG PERUBAHAN KELIMA ATAS PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR 46 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN DAN MONITORING SERTA EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

8. Apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Bekasi, 20xxYang Membuat Pernyataan

Materai/ttd

( Penerima Hibah)

*) Untuk penerima hibah diatas Rp. 500.000.000;

B. HIBAH BERUPA BARANG

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :No Identitas KTP :Alamat :No. Telepon :Jabatan :Bertindak untuk : Dan atas nama

Dalam rangka pemberian hibah berupa barang dari Pemerintah Kota Bekasi, dengan ini menyatakan bahwa saya :1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme

(KKN);2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila

mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses penggunaan hibah barang yang kami terima dari Pemerintah Kota Bekasi;

3. akan menggunakan barang dimaksud sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Walikota Bekasi Nomor … Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan peraturan perundang-undangan;

4. bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan Hibah barang yang kami terima dari Pemerintah Kota Bekasi;

5. apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Bekasi, 2011

Yang Membuat Pernyataan

Materai/ttd

( Penerima Hibah)

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI

KOP SURAT PENERIMA HIBAH==============================================================

SURAT KETERANGAN TRANSFER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Alamat : Jabatan :

Bahwa untuk keperluan penyaluran dana hibah kepada ...... dalam rangka ....., dengan ini menerangkan bahwa :

No. Rekening : Bank : Atas Nama :

adalah Benar rekening milik (organisasi/instansi penerima hibah)

Selanjutnya untuk pencairan dana hibah tersebut, mohon untuk ditransfer ke nomor rekening dimaksud.

Demikian surat keterangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

LAMPIRAN V PERATURAN WALIKOTA BEKASINOMOR TAHUN 2016TENTANG PERUBAHAN KELIMA ATAS PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR 46 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN DAN MONITORING SERTA EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

Bekasi, 20XX Hormat Saya

Penerima Hibah

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI

K O P S U R A T PENERIMA HIBAH Nomor :Tanggal :Lampiran : 1 (berkas)Perihal : Permohonan Pencairan Dana Hibah APBD TA......

Kepada Yth. Walikota BekasiMelalui (SKPD Pengelola Hibah)diBekasi

Assalamu’alaikum wr.wb (Salam Pembuka)Salam Sejahtera.......................(alinea I) : berisi tentang pembuka surat(alinea II) : berisi tentang uraian permohonan pencairan dengan poin

sebagai berikut : Dasar pencairan yaitu Keputusan Walikota Bekasi

Nomor ................ tentang Daftar 61okum61tive penerima Hibah dan Bantuan Sosial

Besaran dana yang akan di cairkan Keperluan dana hibah Rincian penggunaan/ RAB (sebagaimana terlampir)

(alinea III) : berisi tentang penutup surat

LAMPIRAN VI PERATURAN WALIKOTA BEKASINOMOR TAHUN 2016TENTANG PERUBAHAN KELIMA ATAS PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR 46 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN DAN MONITORING SERTA EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

Penerima Hibah

Ttd dan cap organisasi

(nama lengkap & jabatan)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)PENGGUNAAN DANA HIBAH

PEKERJAAN/PENGGUNAAN :

NO Rincian Penggunaan Volume Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5

TOTAL

Bekasi,

Ketua Penyusun RAB(Bendahara/Pejabat Teknis)

Disetujui oleh,Kepala SKPD Pengelola

Hibah

Nama JelasNIP

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :No Identitas KTP :Alamat :No. Telepon :Jabatan :Bertindak untuk : Dan atas nama

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kota Bekasi, dengan ini saya menyatakan bahwa didalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak

LAMPIRAN VIIPERATURAN WALIKOTA BEKASINOMOR TAHUN 2016TENTANG PERUBAHAN KELIMA ATAS PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR 46 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN DAN MONITORING SERTA EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.

Bekasi, 2011

Yang Membuat Pernyataan

Materai/ttd

(...............................................) Nama Penerima Hibah

WALIKOTA BEKASI,

RAHMAT EFFENDI