borang uji – diri program pengembangan …3 d. publikasi ilmiah no judul nama media publikasi...

1

BUKU IIBORANG UJI – DIRI

PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIANBERKELANJUTAN

P E R D O K I

I. Identitas Anggota

Nama Lengkap : …………………………………………………………….

NPA IDI : …………………………………………………………….

No anggota PERDOKI : …………………………………………………………….

Alamat Surat : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

No. Telp. / Hp : ……………………………/………………………………

II. Lingkup Uji Diri

A. Kinerja pembelajaran (pendidikan dan pelatihan)B. Kinerja profesionalC. Kinerja pengabdian masyarakat dan profesiD. Publikasi ilmiahE. Kinerja pengembangan ilmu (dalam bidang okupasi)

Penilaian dilakukan secara self-assessment (uji diri), berdasarkan manfaat berbagai kegiatan tersebutdalam meningkatkan pengetahuan/keterampilan/sikap profesional.

2

Rekapitulasi selama 1 tahun

A. Kinerja Pembelajaran (pendidikan dan pelatihan)

No.Nama, Tempat, Waktu dan Penyelenggara

Kegiatan IlmiahNilai

1.2.3.Dst

B. Kinerja Profesional

No Jenis Kegiatan PeriodeJumlah

KegiatanNilai*)

1.2.

3.4.5.

Penanganan kasusPenanganan kasus rujukan kedokteran kerjaKonsultan kedokteran kerjaMedical check up pekerjaPelaksana kedokteran kerja

Tindakan Kedaruratan Klinikberhubungan dengan pekerjaan……………………………………………………………………

1.2.

Lain-lain……………………………………………………………………

Total Nilai

*) Standar Nilai Kinerja Profesi ditentukan oleh PERDOKI

C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat dan Pengembangan Profesi

No Jenis Kegiatan Tgl/Bln/Th Keterangan Nilai *)

1.2.

3.

4.

5.

Ceramah awam tentang K3Pemeriksaan kesehatan sectorInformalMenjadi pengurus organisasiprofesiMenjadi juri dan/panitia kegiatanilmiahLain-lain..............................

Total Nilai


3

D. Publikasi Ilmiah

No Judul Nama MediaPublikasi

Tahun Nilai *)

Total Nilai


E. Kinerja Pengembangan Keilmuan (dalam bidang kedokteran okupasi)

No Jenis Kegiatan Tgl/Bln/Th Keterangan Nilai *)

1.

2.

3.

Memberikan kuliah diuniversitasCeramah untuk profesi medisOkupasiPenelitian bidang Okupasi

Total Nilai


Rangkuman Penilaian Uji-Diri

Jenis Kegiatan Nilai MinimumNilai yangDiperoleh

A. Kinerja pembelajaran

B. Kinerja professional

C. Kinerja pengabdian masyarakat &profesi

D. Publikasi ilmiah

E. Kinerja pengembangan keilmuan okupasi

Etika profesi layak

Kondisi kesehatan sehat

Total Nilai :

4

II. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KBDOKTER SPESIALIS OKUPASI

Nama Lengkap : _______________________________ L / P

Gelar Akademik :

0 Dokter

0 Magister ……….

0 Doktor bidang …………

0 Profesor

0 Lain-lain, sebutkan : __________________

Nomor Pokok Anggota PERDOKI : ____________ __

Nomor STR : _______________________ Tanggal berlaku : ___________

Tempat/tanggal lahir : _________________________________________________

Alamat : ____________________________________

Kota _____________, Provinsi _________, Kode Pos _____

Telepon : __________________, Fax : ______________

HP : __________________, Email : _______________________

Alamat praktek (nama, alamat, telpl, fax) :

1. _____________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________

Telp/Fax : _________________________________________________

2. _____________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________

Telp/Fax : _________________________________________________

3. _____________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________

Telp/Fax : _________________________________________________

Lulusan dokter dari Fakultas Kedokteran : _________________________________________

Tahun lulus : _____________

Lulusan Spesialis Kedokteran Okupasi dari ...................................................

Tahun lulus : ......................

Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB PERDOKI

Periode ____________

……………., …………….. 20

( __________________ )

Foto3 x 4

5

III. BUKU LOG

IDENTITAS

Nama Lengkap : ______________________________ L / P

Gelar Akademik :

0 Dokter

0 Magister ................................

0 Doktor bidang ......................

0 Profesor

0 Lain-lain, sebutkan : __________________

Nomor Pokok Anggota PERDOKI : ______

Nomor STR : _____________________ Tanggal berlaku : _____________

Tempat/tanggal lahir : _________________________________________________

Alamat : _________________________________________________

_________________________________________________

Kota ___________________, Provinsi _________________

Telepon : __________________, Fax : ______________

HP : __________________, Email : _______________________

Alamat praktek (nama, alamat, telpl, fax) :

1. _____________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________

Telp/Fax : _________________________________________________

2. _____________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________

Telp/Fax : _________________________________________________

3. _____________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________

Telp/Fax : _________________________________________________

Lulusan dokter dari Fakultas Kedokteran : _________________________________________

Tahun lulus : _____________

Lulusan Spesialis Kedokteran Okupasi dari ...................................................

Tahun lulus : ......................

……………., …………….. 20

( __________________ )

Foto3 x 4

6

RENCANA PENGEMBANGAN DIRI

Nama : ____________________ NPA PERDOKI : ____

Periode Tahun : ____________________

Ranah Kegiatan Nama KegiatanJenis Kegiatan(pribadi, internal,

eksternal

Target TahunPelaksanaan

Kinerja Pembe-lajaran 1.

2.

3.

4.

Dst.

Kinerja Profesional 1.

2.

3.

4.

Dst.

Kegiatan Pengab-dian

Masyarakat / Profesi

1.

2.

3.

4.

Dst.

Publikasi Ilmiah /

Populer

1.

2.

3.

4.

Dst.

Kinerja Pengem-

bangan Ilmu

1.

2.

3.

4.

Dst.

Proporsi kegiatan profesional yang idealnya dicapai :

Ranah KegiatanPorsi Pencapaian yang

diharapkanNilai Maksimal SKP per

5 tahunA. Kinerja pembelajaran min 30 - 40

B. Kinerja profesional min 30 - 40

C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi min 10

D. Publikasi ilmiah/popular min 5

E. Kinerja pengembangan ilmu min 5

TOTAL SKP

* Untuk A + B : 200 SKP/5 tahun, untuk C+D+E : 50 SKP/5 tahun

* Nilai maksimal bukanlah nilai yang diperoleh dari persentase dalam tabel, melainkan nilai yang ditetapkan untuk

menjaga perimbangan ranah kegiatan

7

PENILAIAN

A. KINERJA PEMBELAJARAN (pembelajaran & latihan), yaitu kegiatan yang membuat seseorangmempelajari suatu pengetahuan/keterampilan

A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatana. Membaca jurnalb. Menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test)c. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM

TanggalKegiatan

Nama Kegiatan Nama Jurnal/Situs Web Judul Artikel/Topik Nilai SKP

TOTAL SKP

Menggunakan pertanyaan dalam majalah kedokteran kerja (harus asli ), membuat resume yangbaca (dari website / majalah luar negeri )

8

A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran

TanggalKegiatan

Nama KegiatanTempat

Kegiatan

Peran Serta(peserta/ moderator/

fasilitator/panitia)Penyelenggara

NilaiSKP

TOTAL SKP

Dasar Penilaian :1. Metode perhitungan SKP menggunakan metode yang digunakan oleh IDI2. untuk kegiatan yang dilakukan di dalam negeri, maka perhitungan SKP sesuai dengan IDI ( 1SKP = nilainya 1)

3. untuk kegiatan yang dilakukan di Luar negeri, maka :- sertifikat kegiatan yang didapat harus dikirimkan ke Kantor IDI untuk dibuat kesetaraan dalam jumlah jam dan SKP nya- sertifikat kegiatan yang sudah disetarakan jumlah SKP nya difotocopy, dan dikirmkan ke Perdoki Pusat untuk dinilai

Penilaiannya ; 1 SKP = 1

4. untuk materi K3 non medis mempunyai bobot lebih rendah dari materi medis (Penilaian dilakukan oleh Tim P2KB Perdoki)

Catatan : - sebagai pembicara : penilaian dapat juga sebagai peserta pada Kinerja Pengabdian masyarakat dan pengembangan \Profesi dan Kinerja pengembangan Keilmuan

- sebagai Panitia : penilaian dapat juga sebagai peserta pada Kinerja Pengabdian masyarakat den pengembanganprofesi

9

A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi- Kongres/Musyawarah Nasional organisasi profesi- Simposium/seminar- Kongres regional/internasional- Konferensi regional/internasional ,dsb

TanggalKegiatan

Nama KegiatanTempat

Kegiatan



NilaiSKP

TOTAL SKP

Dasar Penilaian :

1. Metode perhitungan SKP menggunakan metode yang digunakan oleh IDI2. untuk kegiatan yang dilakukan di dalam negeri, maka perhitungan SKP sesuai dengan IDI ( 1SKP = nilainya 1)

3. untuk kegiatan yang dilakukan di Luar negeri, maka :a. sertifikat kegiatan yang didapat harus dikirimkan ke Kantor IDI untuk dibuat kesetaraan dalam jumlah jam dan SKP nyab. sertifikat kegiatan yang sudah disetarakan jumlah SKP nya difotocopy, dan dikirmkan ke Perdoki Pusat untuk dinilai


4. untuk materi K3 non medis mempunyai bobot lebih rendah dari materi medis (Penilaian dilakukan oleh Tim P2KB Perdoki)

Catatan : - sebagai pembicara : penilaian dapat juga sebagai peserta pada Kinerja Pengabdian masyarakat dan pengembanganProfesi dan Kinerja pengembangan Keilmuan


10

A.4. Penilaian untuk kegiatan jurnal club

TanggalKegiatan

Nama KegiatanTempat

Kegiatan



NilaiSKP

TOTAL SKP

Dasar Penilaian :

1. Metode perhitungan SKP menggunakan metode yang digunakan oleh IDI2. untuk kegiatan yang dilakukan di dalam negeri, maka perhitungan SKP sesuai dengan IDI ( 1SKP = nilainya 1)

3. untuk kegiatan yang dilakukan di Luar negeri, maka :a. sertifikat kegiatan yang didapat harus dikirimkan ke Kantor IDI untuk dibuat kesetaraan dalam jumlah jam dan SKP nyab. sertifikat kegiatan yang sudah disetarakan jumlah SKP nya difotocopy, dan dikirmkan ke Perdoki Pusat untuk dinilai


4.untuk materi K3 non medis mempunyai bobot lebih rendah dari materi medis (Penilaian dilakukan oleh Tim P2KB Perdoki)

Catatan : - sebagai pembicara : penilaian dapat juga sebagai peserta pada Kinerja Pengabdian masyarakat dan pengembanganProfesi dan Kinerja pengembangan Keilmuan


11

B. KINERJA PROFESIONAL, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinyasebagai dokter okupasi sehingga memberinya kesempatan untukmempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan keterampilan klinisnya.

B.1. Kegiatan Menangani Kasus/Kasus Rujukan/Konsultasi/ Medical Check Up –Non intervensi di Lembaga Tempat bekerja dan praktik pribadi

No.Bulan dan

Tahun

Jumlah pasiendi tempatbekerja

Jumlah pasiendi praktikpribadi

Total Pasien Nilai SKP

TOTAL SKP

Dasar Penilaian :

1. Penanganan kasus pekerja, dinilai : 1 kasus = 1 SKPI2. Penanganan kasus rujukan, dinilai : 1 kasus = 1 SKP

3. untuk kegiatan Medical check Up maka :jumlah pekerja per kegiatan Nilai< 100 orang 2

100 – 500 orang 4501 – 1.000 orang 6> 1.000 orang 10

4. Sebagai Konsultan Program K3 : dinilai tiap masalah / konsul : nilai : 5 per masalah

5. Nilai sebagai Pelaksana Kedokteran Kerja/ Kedokteran Okupasi dalam Program Kedokteran Kerja/ Kedokteran Okupasi :10 SKP per tahunPembuktian dengan surat tugas minimal daru satu Institusi dalam satu tahun berjalan.

12

B.2. Kegiatan Menangani Kasus – Intervensi di Lembaga Tempat Bekerja danPraktik PribadiTermasuk dalam intervensi adalah penanganan pasien pekerja yang gawat darurat,kecelakaankerja, bedah minor, angkat gram pada mata dll

No.Bulan dan

TahunNama Tindakan

Intervensi

Jumlah pasiendi tempatbekerja

Jumlahpasien di

praktik pribadi

TotalPasien

NilaiSKP

TOTAL SKP

Dasar Penilaian :

1. Penanganan kasus pekerja, dinilai : 1 kasus = 1 SKPI2. Penanganan kasus rujukan, dinilai : 1 kasus = 1 SKP

3. untuk kegiatan Medical check Up maka :jumlah pekerja per kegiatan Nilai< 100 orang 2

100 – 500 orang 4501 – 1.000 orang 6> 1.000 orang 10



13

B.3. Melakukan Pemeriksaan Penunjang dan Pemeriksaan Lingkungan Kerja.Termasuk pemeriksaan spirometri, audiometri, pengukuran panas/bising dsb.

No. Bulan dan Tahun Nama Pemeriksaan Jumlah Nilai SKP

TOTAL SKP

Dasar Penilaian :

1. Penanganan kasus pekerja, dinilai : 1 kasus = 1 SKP2. Penanganan kasus rujukan, dinilai : 1 kasus = 1 SKP

3. untuk kegiatan Medical check Up maka :jumlah pekerja per kegiatan Nilai

< 100 orang 2100 – 500 orang 4501 – 1.000 orang 6> 1.000 orang 10



14

B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Khusus dan Kajian Mitra Bestari (peer review)

No.Bulan dan

TahunJenis Kegiatan Penyelenggara

Peran serta(penyaji/narasumber/

peserta aktif)Nilai SKP

TOTAL SKP

Dasar : Surat undangan / tanda bukti dari buku / surat dari penyelenggara

15

B.5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi pada Pekerja (minimal 10 orang)

No. Bulan dan Tahun Materi Penyelenggara Nilai SKP

TOTAL SKP

Dasar Penilaian :

1. Penyuluhan / edukasi pada pekerja : Per kali penyuluhan = 1 SKP2. Pemeriksaan kesehatan di sector Informal

jumlah pekerja per kegiatan Nilai< 100 orang 1100 – 500 orang 2501 – 1.000 orang 3> 1.000 orang 5

Tanda bukti : surat dari penyelenggara

16

B.6. Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui PERDOKI

No.Bulan dan

TahunJenis Makalah

Nama PertemuanIlmiah

Jenis Presentasi(presentasi oral/

presentasi poster/poster)

Nilai SKP

TOTAL SKP

Dasar PenilaianNilai

1. Moderator Ceramah profesi Medis 1 per kali

2. Pembicara Ilmiah Spesialistik Nasional 3 per kali3. Pembicara ilmiah Spesialistik Internasional 5 per kali

4. Pembimbing / mendidik secara magang : a. Dokter umum 1 per kalib. Magister 2 per kalic. Spesialis 3 per kalid. Spesialis Konsultan 5 per kali

5. Membimbing / mendidik secara terstruktur Jenjang Bobot NilaiD3 1 nilai = bobot X jamS1 1.5S2 2Spesialis 2Sp Konsultan 2.5S3 3

6. Pengembangan modul Pelatihan Jabatan NilaiKetua 5Anggota 2

7. Pengembangan Kurikulum PPDS Jabatan NilaiKetua 5Anggota 2

8. Pengembangan Kurikulum PPDS Konsultasn Jabatan NilaiKetua 5Anggota 2

17

B.7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus / Komite Medik

No.Bulan dan

TahunNama Pokja / Panitia

KhususNama Institusi

Peransebagai(Ketua /

Sekretaris /Anggota)

Nilai SKP

TOTAL SKP

Dasar Penilaian :

Menjadi pengurus organisasi :

Tingkat Jabatan nilai per kegiatan

A. Seminat 1. Pengurus a. Pusat 3

b. wilayah/cabang 2

2. anggota 1

B. Asosiasi Spesialistik 1. Pengurus a. Pusat 3

b. wilayah/cabang 2

2. anggota 1

C. IDI 1. Pengurus a. Pusat 3

b. wilayah/cabang 2

2. anggota 1

D. menjadi juri / reviewer 1. Ketua 2

2.anggota 1

E. menjadi Panitia kegiatan ilmiah 1.Pusat 1

2. Wilayah/cabang 1

18

C. KINERJA PENGABDIAN MASYARAKAT / PROFESIyaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada masyarakat umum ataumasyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan danketerampilan klinisnya.

Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulanganbencana, duduk sebagai anggota suatu panitia/juri organisasi profesi (misalnya tim PAK,penyusunan formularium).

C.1. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No.Bulan dan

TahunKegiatan

Penyelenggara / Penanggung JawabKegiatan

Nilai SKP

TOTAL SKP

Dasar Penilaian :

1. Penyuluhan / edukasi pada pekerja : Per kali penyuluhan = 1 SKP2. Pemeriksaan kesehatan di sector Informal

jumlah pekerja per kegiatan Nilai< 100 orang 1100 – 500 orang 2501 – 1.000 orang 3> 1.000 orang 5

19

C.2. Pengurus Organisasi Profesi

No. Periode Nama Organisasi Jabatan Nilai SKP

TOTAL SKP

Dasar Penilaian :

Menjadi pengurus organisasi :

Tingkat Jabatan nilai per kegiatan

A. Seminat 1. Pengurus a. Pusat 3

b. wilayah/cabang 2

2. anggota 1

B. Asosiasi Spesialistik 1. Pengurus a. Pusat 3

b. wilayah/cabang 2

2. anggota 1

C. IDI 1. Pengurus a. Pusat 3

b. wilayah/cabang 2

2. anggota 1

D. menjadi juri / reviewer 1. Ketua 2

2.anggota 1

E. menjadi Panitia kegiatan ilmiah 1.Pusat 1

2. Wilayah/cabang 1

20

D. KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH ATAU POPULER DI BIDANG KEDOKTERAN OKUPASiyaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang dipublikasikan

Bentuk kegiatan misalnya menulis buku (dengan ISBN), menerjemahkan buku di bidang ilmunya(dengan ISBN), menulis laporan kasus, menulis tinjuan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yangterakreditasi), mengasuh rubrik ilmiah/ popular kedokteran.

D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah

No.Bulan dan

TahunJudul Artikel Bentuk (buku, publikasi, jurnal) Nilai SKP

TOTAL SKP

Dasar Penilaian :

Jenis Publikasi nilai per tulisan

1 .Dokumentasi pada perpustakaan lokal 1

2. Majalah / koran ilmiah popular 1

3. Majalah ilmiah lokal 3

4. Majalah ilmiah nasional 5

5. Majalah ilmiah nasional terakreditasi 6

6. Majalah ilmiah regional terakdreditasi 8

7. Majalah ilmiah international terakreditasi 10

8. Monograf /video pendidikan 5

9. Buku ajar di tulis sendiri 10

10.Buku ajar ditulis secara tim 5

21

D.2. Kegiatan Penulisan Populer Kesehatan Kerja

No.Bulan dan

TahunJudul Artikel Judul Buku / Nama Media Nilai SKP

TOTAL SKP

Dasar Penilaian :

Jenis Publikasi nilai per tulisan

1 .Dokumentasi pada perpustakaan lokal 1

2. Majalah / koran ilmiah popular 1

3. Majalah ilmiah lokal 3

4. Majalah ilmiah nasional 5

5. Majalah ilmiah nasional terakreditasi 6

6. Majalah ilmiah regional terakdreditasi 8

7. Majalah ilmiah international terakreditasi 10

8. Monograf /video pendidikan 5

9. Buku ajar di tulis sendiri 10

10.Buku ajar ditulis secara tim 5

22

E. KINERJA PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKANyaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang ilmu yang bersangkutan.

Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer, mendidik/mengajartermasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya.

E.1. Kegiatan Penelitian

No.Bulan dan

TahunJudul Penelitian Peran

Dipublikasi /diserahkan pada

Nilai SKP

TOTAL SKP

Dasar Penilaian ;

Penelitian Jabatan NilaiKetua 5Anggota 2

23

E.2. Kegiatan Mengajar

No.Bulan dan

TahunJudul Mata Kuliah Institusi

Peran (dosen/dosen tamu/

pembimbing/ penguji)Nilai SKP

TOTAL SKP

Dasar PenilaianNilai

1. Moderator Ceramah profesi Medis 1 per kali

2. Pembicara Ilmiah Spesialistik Nasional 3 per kali3. Pembicara ilmiah Spesialistik Internasional 5 per kali

4. Pembimbing / mendidik secara magang : a. Dokter umum 1 per kalib. Magister 2 per kalic. Spesialis 3 per kalid. Spesialis Konsultan 5 per kali

5. Membimbing / mendidik secara terstruktur Jenjang Bobot NilaiD3 1 nilai = bobot X jamS1 1.5S2 2Spesialis 2Sp Konsultan 2.5S3 3

6. Pengembangan modul Pelatihan Jabatan NilaiKetua 5Anggota 2

7. Pengembangan Kurikulum PPDS Jabatan NilaiKetua 5Anggota 2

8. Pengembangan Kurikulum PPDS Konsultasn Jabatan NilaiKetua 5Anggota 2

24

Rangkuman Penilaian P2KB

Ranah Kegiatan UraianJumlah SKP per Tahun Total

SKPTh 1 Th 2 Th 3 Th 4 Th 5

A. Kinerjapembelajaran

A.1. Penilaian untuk kegiatanbelajar mandiri

A.2. Penilaian untuk kegiatanPelatihan / Workshop /Lokakarya / Penataran

A.3. Penilaian untuk kegiatankeikutsertaan dalampertemuan ilmiah

A.4. Penilaian untuk kegiatanjurnal club

B. Kinerja profesional B.1. Kegiatan menangani kasus –non intervensi di lembagatempat bekerja dan praktikpribadi

B.2. Kegiatan menangani kasus –intervensi di lembaga tempatkerja dan praktik dokter

B.3. Melakukan pemeriksaanlingkungan kerja

B.4. Melakukan kegiatan tinjauankasus dan kajian mitrabestari (peer review)

B.5. Melakukan penyuluhan /edukasi pekerja (minimal 10pekerja)

B.6. Menjadi penyaji makalahdalam acara ilmiah yangdiakui PERDOKI

B.7. Terlibat dalam Pokja / PanitiaKhusus / Komite Medik

C. Kinerjapengabdianmasyarakat/profesi

C.1. Kegiatan PengabdianMasyarakat

C.2. Pengurus Organisasi Profesi

D. Publikasiilmiah/populer

D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah

D.2. Kegiatan Penulisan Populer

E. Kinerja pengem-bangan ilmu

E.1. Kegiatan Penelitian

E.2. Kegiatan Mengajar

TOTAL SKP

25

KONDISI KESEHATAN

Nama :

NPA :

Keahlian :

Tempat Kerja :

Dinyatakan :

Jasmani :

Baik / layak untuk menjalankan praktik profesi / operasi

Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi / operasi

Jiwa :

Baik / layak untuk menjalankan praktik profesi / operasi

Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi / operasi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran

pelaporan data tersebut dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan.

……….., ……………….. 200..

Dr. ..………………………………NPA PERDOKI :STR :

26

ETIKA PROFESI

Keterangan Kelayakan Etika

Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat dan perhimpunan profesi /

organisasi profesi, maka kami berkesimpulan bahwa :

Nama :

NPA IDI : ......................

NPA Perdoki : ......................

No STR ; ........................

Tempat / tanggal lahir :

Pada saat ini secara etis :

Laik / tidak laik untuk menjalankan praktik sebagai dokter.

Demikian keterangan kelaikan ini kami buat dan akan ditinjau ulang apabila diperlukan.

Keterangan ini berlaku hingga :

……………, ………………

MKEK Wilayah

…………………………………….

27

HASIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DARI P2KB PERDOKI

Berdasarkan penilaian atas dokumen / buku log program P2KB Perdoki atas nama :

Nama lengkap : _______________________________________________

NPA PERDOKI : _______

No STR : ..............

Periode : _______________________________________________

Maka yang bersangkutan dinyatakan :

Telah memenuhi nilai SKP, layak secara kesehatan, laik secara etika, sehingga LAYAK

mendapat rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi.

BELUM LAYAK memperoleh rekomendasi sertifikat kompetensi dan dianjurkan untuk

menambah kegiatan P2KB di ranah :

1. ___________________ Berupa kegiatan : _____________________

2. ___________________ Berupa kegiatan : _____________________

3. ___________________ Berupa kegiatan : _____________________

……………, ………………

Ketua BP2KB Wilayah

…………………………………….

borang uji – diri program pengembangan …3 d. publikasi ilmiah no judul nama media publikasi...

Documents