BORANG PORTOFOLIONo. ID dan Nama Peserta : Regitta Indira

No. ID dan Nama Wahana : RSUD R.A. Basoeni, Gedeg - Mojokerto

Topik : Medik - Ilmu Penyakit Paru

Tanggal (kasus) : 22 Mei 2011

Nama Pasien : Tn. SunariNo. RM : 024125

Tanggal Presentasi :No. dan Nama Pendamping :

Tempat Presentasi :

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjuan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi :

Tujuan :

Bahan dan Bahasan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data PasienNama : Tn. SunariNo. Registrasi : 024125

Nama Klinik : UGD RSUD R.A. Basoeni, Gedeg - MojokertoTelp : 0321 364752Terdaftar sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis / Gambaran klinis : Pasien datang pertama kali ke UGD dengan keluhan sesak yang memberat sejak 2 hari yang lalu. Pasien tidak ingat kapan pertama kali merasakan sesak. Sesak dirasakan semakin memberat apabila pasien beraktivitas / bekerja. Pasien merasa bahwa dalam posisi duduk , sesak terasa lebih berkurang daripada dalam keadaan posisi terlentang. Pasien juga mengatakan bahwa posisi tidur pasien lebih nyaman saat miring ke arah kiri daripada miring ke arah sebaliknya. Pasien tidak tidur dengan bantal yang tinggi. Pasien tidak merasa nyeri pada dada sebelah kiri.

Pasien juga mengeluh terdapat rasa tidak enak pada dada sebelah kiri dan mengeluh batuk sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat keringat dingin malam hari disangkal, riwayat batuk darah disangkal, tidak ada riwayat nafas mengi. Berat badan pasien sedikit menurun dalam beberapa bulan terakhir, kira kira kurang dari 4 kilogram dalam beberapa bulan terakhir (tidak drastis). Nafsu makan pasien menurun dibandingkan dengan sebelum keluhan muncul. Pasien menyangkal adanya riwayat kecelakaan.

Pada masa mudanya, pasien merupakan perokok. Pasien merokok kira kira 1 pak per hari selama lebih dari 10 tahun. Pasien telah berhenti merokok sejak beberapa bulan yang lalu. Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Dawar Blandong

2. Riwayat Pengobatan : -

3. Riwayat Kesahatan / penyakit : Riwayat Asma, disangkal Riwayat Alergi, disangkal Riwayat Hipertensi, disangkal Riwayat Diabetes Mellitus, disangkal Riwayat Tuberculosis, disangkal Riwayat Infeksi Paru, disangkal Operasi: - Masuk Rumah Sakit sebelumnya: 2010 di RSUD R.A. Basoeni Mojokerto karena intosikasi makanan

4. Riwayat Keluarga :Penyakit keturunan: DisangkalPenyakit menular- tropik: DisangkalPenyakit congenital: DisangkalPenyakit tumor: DisangkalPenyakit lain: Disangkal

5. Riwayat PekerjaanPekerjaan Pasien : Pekerja Pabrik

6. Kondisi Lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan) Pendidikan: SMA Pekerjaan: Pegawai Pabrik Perkawinan: Menikah Kebiasaan: Merokok sejak usia muda selama lebih dari 10 tahun. Berhenti sejak beberapa bulan yang lalu

7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus)

8. Lain-lain (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN yang ada, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM: lemahKesadaran: Compos Mentis, GCS: 456Suhu badan (aksiler): 37CNadi: 112 kali /menit, teratur, kuat angkat baikTekanan darah: 110/70 mmHgPernapasan: 32 kali /menit, teraturSuara bicara: Dalam batas normalKulit- Tonus: Normal- Turgor : Normal- Anemia: Ada- Sianosis: Tidak ada- Ikterus: Tidak ada

KEPALA DAN LEHERUmum: Terlihat tarikan dari otot otot bantu pernafasan (m. Sternocleidomastoideus)Mata: - Konjungtiva: Anemis +- Sclera: Dalam batas normal- Ikterus: -- Pupil: Bulat, isokor, diameter 3 mmTelinga: Dalam batas normalHidung: Dalam batas normalMulut: Dalam batas normalLeher- Umum: Terlihat tarikan otot dari alat bantu pernafasan

THORAXUmumBentuk: Dada kanan normal, dada kiri cembungICS: MelebarRetraksi: AdaKulit: Dalam batas normalAxilla: Dalam batas normalParuPemeriksaanDepanBelakang

KananKiriKananKiri

INSPEKSI

BentukSimetris

PergerakanAsimetrisNormalTertinggalNormalTertinggal

PALPASI

PergerakanAsimetrisNormalTertinggalNormalTertinggal

Fremitus raba+++MenurunMenurunMenurun+++MenurunMenurunMenurun

Nyeri----

PERKUSI

Suara ketokSonorSonorSonorRedupRedupRedupSonorSonorSonorRedupRedupRedup

Nyeri ketok------------

AUSKULTASI

Suara nafasVesikulerVesikulerVesikuler---Vesikuler Vesikuler Vesikuler---

Ronkhi ------------

Wheezing------------

Jantung dan Sistim KardiovaskulerTekanan Vena SentralTidak dievaluasi, kesan tidak ada peningkatan Jugular Venous Pressure

JantungInspeksiIktus: Tidak tampak Pulsasi jantung: Tidak tampakPalpasiIktus: Teraba, pada ICS V midclavicular line sinistraPulsasi jantung: Teraba, pada apeksGetaran (thrill): Tidak adaPerkusiBatas kanan: ICS IV parasternal line dextraBatas kiri: ICS V midclavicular line sinistraAuskultasiSuara 1, Suara 2: TunggalSuara 3, Suara 4: Tidak ada

ABDOMENInspeksiBentuk: FlatUmbilikus: Masuk merataKulit: Kolateral (-), kaput medusa (-)Hernia: Tidak adaMassa: Tidak ada

AuskultasiPeristaltik usus (bising usus): Normal

PalpasiTurgor: NormalHepar: Tidak terabaLien: Tidak teraba

PerkusiTimpaniTimpani

TimpaniTimpani

Pekak hepar: (+)Ascites : Tidak ada

INGUINAL-GENITAL-ANUSHernia : Tidak dievaluasiPembesaran KGB: Tidak dievaluasiTumordan Deformitas: Tidak dievaluasi

EKSTREMITASEkstremitas AtasAkral: Hangat, kering, merahDeformitas: (-) / (-)Jari tabuh: (-) / (-)Erythema palmaris: (-) / (-)Edema : (-) / (-)Ekstremitas AtasPetechiae: (-) / (-)Refleks biceps: normal / normalRefleks triceps: normal / normalRefleks patologis: (-) / (-) Ekstremitas BawahAkral : Hangat, kering, merahDeformitas: (-) / (-)Edema: (-) / (-) Petechiae: (-)

Ekstremitas BawahRefleks lutut: normal / normalRefleks achilles: normal / normalRefleks patologis: (-) / (-)

Tulang BelakangDalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium (22 Mei 2011)HasilNilai NormalIntepretasi

HbLeukositHctMCVMCHMCHCTrombositEritrosit

GlukosaSGOTSGPTTotal ProteinAlbuminBUNCreatinin11,712.2003689,729,132.5224.0004.02

10160.434.57,14.687,21.3813,4-17,7 g/dl4.700-10.300 /ul40-47 %80-99 fL27-31 pg33-37 g/dl150.000-350.000 /ul4,33-5,95 juta/ul

70-11010 - 35 IU/L10 40 IU/L3,6-8,33,8-5,4 g/dL5-230,7-1,2 mg/dL

Pemeriksaan Imaging (X-foto Thorax AP)

Cor: Tidak dapat dievaluasiPulmo: Terlihat perselubungan yang menutup seluruh hemithorax kiri

AnalisisTemporary Problem List1. Sesak2. Batuk 2 bulan3. Berat badan menurun4. Rasa tidak enak pada dada kiri5. Riwayat trauma thorax disangkal6. Riwayat merokok >10 tahun7. Posisi duduk lebih nyaman dari posisi terlentang8. Tidur miring ke kiri lebih nyaman daripada tidur miring ke kanan9. Dada kiri tampak cembung10. Terdapat retraksi dan pelebaran sela iga11. Tampak gerakan otot alat bantu nafas12. Konjungtiva anemis13. Gerakan dada kiri tertinggal14. Perkusi hemithorax kiri redup15. Suara nafas hemithorax kiri hilang16. Leukosit 17. Hb 18. SGOT 19. SGPT 20. BUN 21. Creatinin 22. Foto Thorax : Tampak perselubungan yang menutup seluruh hemithorax kiri

Daftar Pustaka : (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HAVARD, VANCAUFER atau MEDIA ELEKTRONIK)

1.

2.

3.

Hasil pembelajaran :

1.

2.

3.