DEPARTEMEN KESEHATAN RI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA: N.I.M.

: TEMPAT PRAKTIK

: PEMBIMBING

:

Tanggal Pembuatan Laporan:

Kondisi/kasus

:

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

N a m a

: Umur

: Jenis Kelamin: Agama

: Pekerjaan: Alamat

: No. CM

: II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, radiologi, dll)Diagnosa medis : Catatan klinis : III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama Dan Riwayat Penyakit Sekarang(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat atau memperingan, irritabilitas dan derajat berat keluhan, sifat keluhan dalam 24 jam, stadium dari kondisi)

2. Riwayat Keluarga Dan Status Sosial(Lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang, aktivitas sosial)

-3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta.B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Tanda Vital(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

2. Inspeksi / ObservasiStatis : Dinamis : 3. Palpasi4. Joint Testa. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)

b. Pemeriksaan Gerak Pasif Accessory

5. Muscle Test(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi nyeri, lingkar otot)

6. Neurological Test(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)

- 7. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan AktivitasD. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment

2. Functional Limitation3. Disability / Participation restriction