Nomor Lulus Fakultas :

DATA ALUMNI UNTUK WISUDA KE 1TAHUN AKADEMIK 2014/ 2015

1. Nama : Okta Fibrianto2. Jenis Kelamin : Laki-laki3. Tempat/Tanggal Lahir : Banjit/07 Oktober 19934. Status Perkawinan : Belum Menikah5. Nomor Buku Pokok (BP) : 11010830166. Jurusan/Prog. Studi : Teknologi Informasi/Teknik Komputer7. Pendaftaran Pertama di Unand : 8. Tanggal Lulus Sidang : 9. Lama Studi : tahun bulan10. Indeks Prestasi Komulatif : 11. Predikat Lulus :

12. Judul Skripsi / Tugas Akhir :

13. Dosen Pembimbing : 1. 2.

14. Asal SLTA : SMK Negeri 1 Banjit15. No. Telp/HP dan email : 082380606565 dan oktafibrianto777@gmail.com16. Nama Orang Tua : Sahrial17. Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta18. Alamat/No. Telp. di daerah : 082183188994

19. Instansi Pengutus : (bagi Mhs Kerjasama)20. Alamat/No. Telp. Instansi :

Mengetahui, Padang, 26 MEI 2014 Pembantu Direktur I, Yang Bersangkutan,

Drs. ALBAR, M. Kom OKTA FIBRIANTONIP. 19580917 198603 1 002 No. BP. 1101083016

Catatan:1. Dilengkapi pas photo hitam putih, tidak boleh diprinter serta menggunakan kertas cetak dengan kualitas baik. Ukuran:

3 x 4 = 8 lembar, 4 x 6 = 8 lembar, Pria pakai jas (bukan jas almamater). Wanita pakai kebaya nasional yang tidak

tembus pandang dan boleh pakai jilbab. Tidak boleh berkacamata. Dibelakang photo ditulis Nama dan No. BP.

2. Fotocopy STTB/Ijazah SLTA yang telah dilegalisir = 2 lembar.3. Pengembalian paling lambat tanggal 30 Mei 2014 ke Sub. Bagian Akademik Politeknik.4. Pengisian data di atas sesuai dengan format yang telah disediakan, diketik rapi, jelas dan tidak boleh di tip ex,

jenis huruf Tahoma, ukuran 11, ukuran kertas folio (f4) 5. Penulisan Nama, Tempat dan Tanggal Lahir, Nama Orang Tua serta Nama Sekolah sesuai dengan data pada Ijazah SLTA

6. Penyerahan data tersebut dimasukkan ke dalam map kertas (pada map ditulis Nama dan No. BP):a. Jurusan Teknik Mesin : Map warna birub. Jurusan Teknik Sipil : Map warna kuningc. Jurusan Teknik Elektro : Map warna merahd. Jurusan Administrasi Niaga : Map warna hijaue. Jurusan Akuntansi : Map warna hijau

FOR/SPM/001.071 E1R0

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK UNIVERSITAS ANDALAS

FORMULIR No. Formulir FOR/BAK-AKD/012.001-E1R0

Data Alumni

Edisi 01Revisi 0Berlaku Efektif 27 Oktober 2008

Halaman 1 dari 2 Halaman

f. Jurusan Teknologi Informasi : Map warna orange7. Dibuat rangkap 2, tanda tangan harus asli.

FOR/SPM/001.071 E1R0

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK UNIVERSITAS ANDALAS

FORMULIR No. Formulir FOR/BAK-AKD/012.001-E1R0

Data Alumni

Edisi 01Revisi 0Berlaku Efektif 27 Oktober 2008

Halaman 2 dari 2 Halaman