blangko permohoethvnan berdasarkan per 20

7/24/2019 Blangko PermohoETHVnan Berdasarkan Per 20

1/5

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK BADANSEMUA INFORMASI HARAP DIISI DE NGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta !a " #a!a $%ta$ &a' aba (a ) sesuai

Je is Pe !a*tara Per+%,% a -a&ib Pa&a$ Pe !a*tara Se ara Jabata

N%+%r LH /LHP

Kate)%ri 0. Ba!a

1. J%i t O#erati% 2JO3

4. Ka t%r Per'a$i5a Perusa,aa Asi )

6. Be !a,ara

7. Pe (e5e ))ara Ke)iata

NP-P Pusat 2!iisi u tu$ #e !a*tara 'a&ib #a&a$ !e )a status Caba )3

Status Pusat / Caba ) Pusat Caba )

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK (Selain Bendahara)

0. Be tu$ Ba!a 0. Perser%a Terbatas 2PT3 1. Perser%a K%+e !iter 2C 3 4. Perser%a 5ai (a

6. BUMN/BUMD 78 Fir+a 2Fa3 9. K% )si

:. K%#erasi ;. Da a Pe siu a(asa 00. Or)a isasi Masa 01. Or)a isasi S%sia5 P%5iti$

04. Or)a isasi Lai (a 06. Le+ba)a !a Be tu$ Ba!a 5ai (a 07. K% tra$ I ?estasi K%5e$ti*

09. Be tu$ Usa,a Teta# 2BUT3

1. Per+%!a5a /Ke#e+i5i$a PMA PMD Pe+eri ta, 5ai (a

4. Na+a -a&ib Pa&a$

6. A5a+at te+#at $e!u!u$aJa5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a /Desa

Ke a+ata

K%ta/Kabu#ate

K%!e P%s

Pr%?i si

Te5e#% / Fa$si+i5e !a E+ai5

N%+%r Te5e#% N%. Fa$si+i5e

E+ai5

7. D%$u+e Dasar Pe !iria !a /atau #eruba,a tera$,ir @

N%+%r A$ta

Te+#at/Ta ))a5 A$ta 2t)5 b5 t, 3 /

Na+a N%taris

N%+%r A$ta Peruba,a

9. Ta,u Bu$u s.!.

:. Je is Usa,a / Ke)iata

2Diisi %5e, Petu)as3

;. Mer$ Da)a ) / Usa,a


2/5


3/5

A5a+at D%+isi5i

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a /Desa

Ke a+ata

K%ta/Kabu#ate

Pr%?i si

K%!e P%s

N%+%r Te5e#% N%. Fa$si+i5e

N%. Ha !#,% e

E+ai5

. PERN!ATAAN

..8 ta ))a5 Petu)as8 Pe+%,% 8

Te5a, !ite5iti @

Le )$a# !a Be ar .

-P Be5u+ ter!a*tar sebe5u+ (a NIP

De )a +e (a!ari se#e u, (a a$a se)a$a a$ibat (a ter+asu$ sa $si sa $si sesuai !e )a $ete tua #eru !a ) u !a )a (a ) ber5a$u8 sa(a +e (ata$a

ba,'a a#a (a ) te5a, sa(a berita,u$a !i atas a!a5a, be ar !a 5e )$a#


4/5

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK ORAN" PRIBADISEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri ta !a " #a!a $%ta$ &a'aba (a ) sesuai

Je is Pe !a*tara Per+%,% a -a&ib Pa&a$ Pe !a*tara Se ara Jabata

N%+%r LH /LHP

Kate)%ri 0. Ora ) Priba!i

1. -a ita (a ) te5a, ,i!u# ter#isa, ber!asar$a #utusa ,u$u+ 2HB3

4. Istri !e )a #er&a &ia #e+isa,a ,arta !a #e ),asi5a 2PH3

6. Istri +e+i5i, +e &a5a $a ,a$ !a $e'a&iba #er#a&a$a ter#isa, 2MT3

7. -arisa (a ) be$u+ terba)i seba)ai satu $esatua +e ))a ti$a (a ) ber,a$ 2-HT3

Status Pusat / Caba )

Pusat Caba ) OPTT

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

0. Na+a -a&ib Pa&a$

Ge5ar De#a Ge5ar Be5a$a )

1. Te+#at/Ta ))a5 La,ir 2t)5 b5 t, 3 /

4. Status Per$a'i a 0. Ka'i 1. Ti!a$ Ka'i

6. Keba )saa I !% esia NIK

Asi ) Ne)ara Asa5

N%. Pas#%r

7. N%. Te5e#% /Ha !#,% e

9. E+ai5

B. SUMBER PEN"HASILAN

Pe ),asi5a !a5a+ ,ubu )a $er&a 0. PNS 1. TNI/POLRI KLU

4. Pe siu a 6. Pe)a'ai S'asta

Diisi %5e, #etu)as7. Pe)a'ai BUMN/BUMD 9. Pe)a'ai Ba!a Pub5i$

:. Pe&abat Ne)ara/Daera, ;.

a Ti!a$

Met%!e Pe+bu$ua /Pe atata Pe+bu$ua Pe atata

Pe$er&aa Bebas KLU

Diisi %5e, #etu)as

Mer$ Da)a )/Usa,a

Me+i5i$i Kar(a'a >a Ti!a$

Met%!e Pe+bu$ua /Pe atata Pe+bu$ua Pe atataLai (a KLU

Diisi %5e, #etu)as

NP-P I !u$/Pusat 2!iisi u tu$ #e !a*tara 'a&ib #a&a$ $ate)%ri %+%r 486 atau statusaba ) /OPTT3

Pe$er&a #a!a #e+beri $er&a (a ) ti!a$ter+asu$ seba)ai sub&e$ #a&a$


5/5

B. ALAMAT0. A5a+at Te+#at Ti ))a5 2ti!a$ #er5u !iisi !a5a+ ,a5 #e !a*tara aba ) !a OPTT3

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a /Desa

Ke a+ata

K%ta/Kabu#ate

K%!e P%s

Pr%?i si

N%+%r Te5e#% /Ha !#,% e N%. Fa$si+i5e

1. A5a+at D%+isi5i sesuai !e )a KTP 2ti!a$ #er5u !iisi &i$a sa+a !e )a a5a+at te+#at ti ))a53

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a /Desa

Ke a+ata

K%ta/Kabu#ate

K%!e P%s

Pr%?i si


4. A5a+at Te+#at Usa,a

Ja5a

B5%$

N%+%r RT / R- /

Ke5ura,a /Desa

Ke a+ata

K%ta/Kabu#ate

K%!e P%s

Pr%?i si


D. INFORMASI TAMBAHAN

Ju+5a, Ta ))u )a

Kisara Pe ),ai5sa Per Bu5a Kura ) !ari R# 1.===.=== R# 1.===.=== s.!. R# 6.

blangko permohoethvnan berdasarkan per 20

Documents