SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :N a m a:Tempat, tgl lahir:Jenis Kelamin:Alamat:Status Hubungan Keluarga:Dengan ini saya menyatakan bahwa yang tersebut dibawah ini :N a m a:Tempat, tgl lahir:Jenis Kelamin:Tidak keberatan apabila status hukum yang tercatat pada akta kelahiran sebagai anak seorang ibu dikarenakan tidak dapat menunjukkan / membuktikan surat nikah / akta perkawinan orang tua.Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan saya tidak benar saya bersedia dikenakan sanksi pidana sebagaimana ditentukan dalam pasal 93 Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Setiap Penduduk yang dengan sengaja memalsukan surat dan/atau dokumen kepada Instansi Pelaksana dalam melaporkan Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa Penting dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah).Demikian surat pernyataan saya buat sebagai kelengkapan penerbitan Akta Kelahiran.

Malang, ...............................................Yang menyatakan

Meterai 6000

( )

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini saya :Nama :Tempat, tgl lahir:Jenis Kelamin:Alamat:Status Hubungan Keluarga:Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut dibawah ini :Nama :Tempat, tgl lahir:Jenis Kelamin:Alamat:Benar-benar belum mencatatkan kelahiranSurat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan saya tidak benar saya bersedia dikenakan sanksi pidana sebagaimana ditentukan dalam pasal 93 Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan bahwa Setiap Penduduk yang dengan sengaja memalsukan surat dan/atau dokumen kepada Instansi Pelaksana dalam melaporkan Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa Penting dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 50.000.00000 (lima puluh juta rupiah).Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan penerbitan Akta Kelahiran.Malang, ................................Yang menyatakan

MateraiRp. 6.000,-

( .................................................)Nama Terang

Keterangan : Pernyataan ini diisi / dibuat oleh orang tua/Saudara Kandung/famili lain yang dibuktikan dengan status hubungan keluarga dalam Kartu Keluarga (KK)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :Nama :Tempat, tgl lahir:Jenis Kelamin:Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar belum pernah mencatatkan kelahiranSurat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan saya tidak benar saya bersedia dikenakan sanksi pidana sebagaimana ditentukan dalam pasal 93 Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan bahwa Setiap Penduduk yang dengan sengaja memalsukan surat dan/atau dokumen kepada Instansi Pelaksana dalam melaporkan Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa Penting dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 50.000.00000 (lima puluh juta rupiah).Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan penerbitan Akta Kelahiran.

Malang, ................................Yang menyatakan

MateraiRp. 6.000,-

( .................................................)Nama Terang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Tempat/tgl. Lahir:Pekerjaan:Alamat:Dengan ini menyatakan kelahiran saya ditolong oleh Bidan / Dukun :Nama:NIK:No. KK:Tgl lahir (Usia):Alamat:Yang telah menolong kelahiran saya di Kab/Kota.....................................................pada tanggal Jam Anak ke .. dari ayah bernama .. dan ibu bernama ..Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan saya tidak benar saya bersedia dikenakan sanksi pidana sebagaimana ditentukan dalam pasal 93 Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan bahwa Setiap Penduduk yang dengan sengaja memalsukan surat dan/atau dokumen kepada instansi Pelaksana dalam melaporkan Peristiwa Kependudukan dan Perintiwa Penting dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah).Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan penerbitan Akta Kelahiran.Malang,Ttd Ibu Kandung yang bersangkutan

Materai 6000

( )

Mengetahui,RT

( .. )

RW

( .. )

KELURAHAN

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Jenis Kelamin:Tempat/Tgl. Lahir:Agama:Status:Pendidikan:Alamat:Pekerjaan:Dengan ini menyatakan bahwa anak bernama ...................................................................................................... belum pernah masuk KK manapun.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar, saya sanggup dituntut dipengadilan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

Malang, Yang memberi pernyataan

Materai6000

..............................................

KETUA RW

................................................KETUA RT

...................................................

Mengetahui :