blangko ho baru

NomorLampiranPerihal

:::

1 (satu) berkasPermohonan Izin Gangguan (HO)

Pelaihari,

Kepada Yth.BUPATI TANAH LAUTUp. Kepala Badan Pelayanan Perizinan

Terpadu (BP2T) Kab. Tanah Laut

di-

Tempat

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini :1. N a m a :

2. Pekerjaan :

3. Nama Perusahaan :

4. Alamat Rumah : Jalan.................................................. No. ...........

RT .... RW .... Kel/Desa ........................................

Kec ........................................... Kab. ..................

No. Telp/HP : ......................................................

5. Alamat Usaha : Jalan.................................................. No. ...........

RT .... RW .... Kel/Desa ........................................

Kec ........................................... Kab. Tanah Laut

No. Telp/HP : ......................................................

6. Jenis Usaha :

7. Luas Tempat Usaha : .............. m2 dengan ukuran - Panjang = ......... m - Lebar = ......... m

Sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Laut Nomor 13 Tahun 1998 tentang Retribusi Izin Gangguan (HO), maka dengan ini diajukan permohonan Izin Gangguan (HO) atas kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan/dijalankan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan sebagai berikut :1. Fotokopi KTP yang masih berlaku;2. Fotokopi IMB;3. Surat Pernyataan tidak keberatan sebelah menyebelah;4. Fotokopi Surat Tanah;5. Surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah/bangunan (apabila bukan

pemiliknya);6. Gambar situasi lokasi usaha;7. Fotokopi akta pendirian badan usaha (bagi yang berbadan hukum)8. SPPL/UKL-UPL/AMDAL*;9. Persetujuan Prinsip/Izin lokasi dari Bupati Tanah Laut (untuk jenis kegiatan dan/atau usaha

tertentu);10. Surat Keterangan lainnya yang dianggap perlu (untuk jenis kegiatan dan atau usaha

tertentu).

Demikian permohonan ini disampaikan, dan kami bersedia memenuhi segala ketentuan dan peraturan yang ditetapkan serta bersedia menerima segala sanksi sebagai bentuk pertanggungjawaban atas kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan/dijalankan. Atas persetujuan dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Materai Rp. 6.000,-

Mengetahui dan Membenarkan :

Camat.....................

Coret yang tidak perlu*

Kepala Desa/Lurah.................................

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGANDAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :

2. Jabatan :

3. Alamat : Jalan.................................................. No. ...........

RT .... RW .... Kel/Desa ........................................


No. Telp/HP : ...........................................

Selaku penanggung jawab dalam pengelolaan lingkungan dari :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : a. Kami berjanji untuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan

gangguan terhadap lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan dan/atau usaha kami tersebut di atas;

b. Bahan baku yang digunakan merupakan kayu legal/resmi berdasarkan kerjasama dengan pihak PT Inhutani III (Persero)/PT Hutan Rindang Banua/.................................................................. (pihak lainnya)* yang masa kontraknya akan terus diperpanjang dan diperbaharui; (khusus untuk usaha Sawmill).

c. Tidak akan membakar sisa bahan baku yang tidak habis pakai;d. Terhadap kegiatan dan/atau usaha yang kami laksanakan dapat dilakukan

pengawasan oleh petugas yang memiliki surat tugas dari pejabat berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku;

e. Apabila kami lalai dalam melaksanakan pernyataan sebagaimana pada butir huruf a tersebut diatas, maka kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

f. Surat pernyataan ini dibuat di atas kertas bermaterai cukup dengan penuh kesadaran dan bertanggung jawab tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan :Coret yang tidak perlu.

Pelaihari, ......................................

Yang Memberikan Pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

............................................

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN SEBELAH MENYEBELAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas rencana kegiatan dan/atau usaha yang dilaksanakan/dijalankan oleh :

1. N a m a :


RT .... RW .... Kel/Desa ........................................


No. Telp/HP : ......................................................

3. Jenis Usaha :

4. Luas Tempat Usaha : .............. m2 dengan ukuran - Panjang = ......... m

-Lebar = .........

m

Pernyataan tidak keberatan ini kami berikan mengingat lokasi tempat kegiatan dan/atau usaha yang dilaksanakan/dijalankan oleh yang namanya tersebut di atas berbatasan/bersinggungan langsung dengan lahan/tanah/bangunan rumah yang kami miliki.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan peruntukannya.

No.

Nama

Tetangga Sebelah(Depan,

Belakang, Kanan, Kiri)

Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

Mengetahui dan Membenarkan :Camat..................... Kepala Desa/Lurah

.................................

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATANDARI PEMILIK TANAH/BANGUNAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : .............................................................................

TTL/Umur: .............................................................................

Pekerjaan : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah/bangunan yang dijadikan tempat/kegiatan

dan/atau usaha yang dilaksanakan/dijalankan oleh :

1. N a m a :


RT .... RW .... Kel/Desa ........................................


No. Telp/HP : ......................................................

3. Jenis Usaha :

4. Luas Tempat Usaha : .............. m2 dengan ukuran - Panjang = ......... m

-Lebar = .........

m

Sesuai dengan surat yang diterbitkan oleh dinas/instansi yang berwenang bahwasanya tanah/bangunan tempat kegiatan dan/atau usaha tersebut diatas adalah merupakan hak milik sah saya selaku pribadi dan saat ini dipinjamkan/disewakan/dikontrakkan kepada ............................................... untuk kegiatan dan/atau usaha.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan peruntukannya.

Mengetahui dan membenarkan :Kepala Desa/Lurah ........................

Pelaihari, ...........................................

Yang Memberikan Pernyataan,

..................................................

SITUASI TEMPAT/LOKASI USAHA

Nama Pemilik :Nama Perusahaan :Jenis Usaha :

Gambar Situasi :

Pelaihari, ...........................................

Mengetahui dan membenarkan :Kepala Desa/Lurah ........................

UTARA

blangko ho baru

Documents