ANAK LAMPIRAN I-KPERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR 9 TAHUN 2012TENTANGPEDOMAN PELAKSANAANPENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI TENAGA HONORER KATEGORI II (K-2)

Berkas disusun rapi dengan urutan sebagai berikut :1. surat lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam

ditujukan kepada Bupati Bantul;2. fotokopi ijazah/STTB dan transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang

berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan tugas yang ditetapkan. Ijazah/STTB yang dilampirkan berdasarkan ijazah/STTB mulai dari jenjang sekolah dasar (SD) hingga yang sesuai dengan data hasil verifikasi dan validasi (ijazah pengangkatan pertama), kecuali untuk jabatan guru;

3. pasfoto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar, dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibalik pasfoto tersebut;

4. materai Rp. 6.000,- sebanyak 1 (satu) lembar yang akan digunakan dalam Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian (Bupati) sesuai dengan Lampiran I Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor K.26-30/V.23-4/99 tanggal 27 Februari 2014;

5. fotokopi akta kelahiran yang telah disahkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;

6. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah disahkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;

7. fotokopi keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai tenaga honorer yang disahkan oleh pejabat yang berwenang paling rendah pejabat struktural eselon II;

8. daftar riwayat hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok dan tinta hitam, serta telah ditempel pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 cm, sesuai dengan Anak Lampiran I-c yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 yang formulir isiannya disediakan oleh pejabat yang secara fungsional bertanggung jawab di bidang kepegawaian. Dalam kolom riwayat pekerjaan agar diisi pengalaman pekerjaan yang dimiliki termasuk pengalaman kerja sebagai tenaga honorer;

9. asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh POLRES (keperluan : Melengkapi berkas persyaratan pengangkatan CPNS);

10. asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah (cacat fisik tidak berarti tidak sehat jasmani);

11. asli Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah (RSUD Panembahan Senopati);

12. Surat pernyataan sesuai dengan Anak Lampiran I-d Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 yang formulir isiannya disediakan oleh pejabat yang secara fungsional bertanggung jawab di bidang kepegawaian, berisi tentang :a. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

b. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;

c. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;d. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain

yang ditentukan oleh Pemerintah; dane. tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.

13. asli Surat Pernyataan yang dibuat oleh atasan langsungnya serta disahkan kebenarannya oleh PPK atau pejabat lain yang ditunjuk paling randah pejabat eselon II menurut contoh sebagaimana tercantum dalam Anak Lampiran I-k Peraturan Kepala BKN Nomor 9 Tahun 2012;

14. asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer sesuai dengan Lampiran II Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor K.26-30/V.23-4/99 tanggal 27 Februari 2014;

15. asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak pejabat yang mengangkat atau atasan langsung yang mengampu jabatan tersebut saat ini dan disahkan oleh pimpinan instansi;

16. fotokopi bukti penerimaan gaji/honor dari awal pengangkatan sampai dengan saat ini yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang paling rendah pejabat struktural eselon II;

17. fotokopi bukti sumber dana pembayaran gaji/honor yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang paling rendah pejabat struktural eselon II;

18. fotokopi daftar hadir dari awal pengangkatan sampai dengan saat ini yang telah disahkan oleh atasan langsung/pimpinan instansi.

Berkas yang telah disusun rapi dan terurut dimuat dalam map snellhecter plastik ukuran folio dengan ketentuan warna :

- Hijau untuk Tenaga Guru- Kuning untuk Tenaga Kesehatan- Merah untuk Tenaga Teknis

Berkas dibuat rangkap 3 (tiga), satu bendel berisi berkas asli/bermaterai, dua bendel berisi berkas fotokopi legalisir.Pada halaman depan map ditulis :

- Nomor Urut sesuai pengumuman (ditulis di sudut kanan atas)- ASLI (untuk bendel yang berisi berkas asli/bermaterai)- Nama Lengkap- Tugas dan Pendidikan- Instansi/Unit Kerja- Nomor Telepon/HP

Pasfoto (5 lembar) dan materai (1 lembar) dimasukkan ke dalam kantong plastik dan hanya dimuat dalam map yang berisi berkas asli/bermaterai.

CONTOH SURAT LAMARAN

Wajib ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam

LampiranPerihal

::

1 (satu) bendelLamaran CPNS Kabupaten Bantul dari Tenaga Honorer Kategori II

………………….., ……………….. 2014

Kepada :Yth. BUPATI BANTULDi BANTUL

Berdasarkan pengumuman Bupati Bantul nomor 814/1085 tanggal 4 Maret 2014 tentang Hasil Seleksi CPNS Tahun 2013 dari Tenaga Honorer Kategori II, maka bersama ini dengan hormat saya :

Nama lengkap : ………………………………………………………………………

Pendidikan : ……………………………………………………………………...

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………………

Alamat lengkap (dengan menyebutkan Kab./Kota dan Propinsi)

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Telp./ HP. : ………………………………………………………………………

Kualifikasi pendidikan : ………………………………………………………………………

mengajukan lamaran untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul sebagai .................................... (sesuai tugas jabatan dalam listing BKN).Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan :1. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;2. Pasfoto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar;3. Foto copy Akta Kelahiran yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;4. Foto copy KTP yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;5. Foto copy Keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai terakhir sebagai tenaga

honorer yang dilegalisir oleh pejabat yg berwenang minimal eselon II;6. Asli Daftar Riwayat Hidup yang telah ditempel pasfoto;7. Asli Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi;8. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres yang masih berlaku;9. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Pemerintah (Puskesmas/RS Daerah);10.Asli Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan NAPZA dari Unit Pelayanan

Kesehatan Pemerintah;11.dst..Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,ttd

( Nama Lengkap )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaTempat dan Tanggal LahirAgamaAlamat

:::

………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai swasta.

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon/Anggota TNI dan POLRI dan tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan instansi lain.

4. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, Undang Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.

5. Tidak berkedudukan sebagai pengurus dan/atau anggota partai politik.6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Bantul yang

ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten Bantul.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Bantul, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

..………………., .……………………….. 2014

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

( ………………………………………………….. )

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKTENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaTanggal LahirPendidikanFormasi JabatanInstansi/Unit Kerja

:::::

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bantul, Maret 2014Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

……………………………………..

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKPEJABAT YANG MENGANGKAT/ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaNIPJabatan *)Unit OrganisasiInstansi

:::::

Pemerintah Kabupaten Bantul

dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

NamaTanggal LahirPendidikanFormasi JabatanInstansi/Unit Kerja

:::::

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Disahkan kebenarannya oleh………………………………… **)

……………………………………NIP……………………………..

Bantul, Maret 2014Yang membuat pernyataan,…………………………….. *)

Materai Rp. 6.000,-……………………………………NIP……………………………..

*)**)

Tulislah jabatan yang mengangkat/atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.

ANAK LAMPIRAN I-KPERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR 9 TAHUN 2012TENTANGPEDOMAN PELAKSANAANPENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAANNomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaNIPJabatan *)Unit OrganisasiInstansi

:::::

OSTI NADEAK, S.Pd19630511 198304 2 002`KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 018448 PEMATANG JERINGDINAS PENDIDIKAN PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

NamaTempat/Tgl. LahirPendidikan/JurusanUnit KerjaAlamat

:::::

MAIMUNAHPEMATANG JERING/09 MARET 1985SMA / S-1 / PENDIDIKAN BAHASA DAN SENISD NEGERI 018448 PEMATANG JERINGDUSUN IV DESA PEMATANG JERING

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 06 Agustus 2003 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Disahkan kebenarannya olehKEPALA DINAS PENDIDIKAN KAB. BATU

BARA

( Drs. DARWIS, M.Si )NIP. 19680504 199403 1 008

Pematang Jering, 06 Mei 2014Yang membuat pernyataan,

Kepala Sekolah SD NEGERI 018448

( OSTI NADEAK, S.Pd )NIP. 19630511 198304 2 002

A

cara Pengarahan “Pemberkasan Usulan NIP”Jadwal

NO HARI/TANGGAL TEMPAT WAKTU (WIB) PESERTA *)

1 RABU, 12 Maret 2014

Operation Room Gedung Induk Lantai 3 Kompleks Parasamya

08.00 s.d. 09.30

Nomor Urut1 s.d. 100

10.00 s.d. 11.30

Nomor Urut101 s.d. 200

13.00 s.d. 15.00

Nomor Urut201 s.d. 300

2 KAMIS, 13 Maret 2014

Operation Room Gedung Induk Lantai 3 Kompleks Parasamya

08.00 s.d. 09.30

Nomor Urut301 s.d. 400

10.00 s.d. 11.30

Nomor Urut401 s.d. 500

13.00 s.d. 15.00

Nomor Urut501 s.d. 592

*) Nomor urut berdasarkan pengumuman Daftar Peserta yang Dinyatakan Lulus Seleksi CPNS.

Alur1) Peserta diwajibkan hadir sendiri tepat pada waktunya dengan membawa berkas

persyaratan administrasi sesuai jadwal yang telah ditentukan;2) Peserta mengisi daftar hadir dengan menunjukkan asli Kartu Tanda Peserta Ujian

(KTPU);3) Peserta memasuki ruang dan duduk pada tempat yang telah ditentukan;4) Peserta mengikuti pengarahan yang disampaikan oleh panitia;5) Peserta dipanggil satu-persatu untuk mengumpulkan berkas persyaratan

administrasi dan melakukan verifikasi kepada petugas verifikator yang telah ditentukan;

6) Peserta meninggalkan ruang setelah menandatangani daftar penyerahan berkas.