PORTOFOLIO 1No. ID dan Nama Peserta: Pinondang Gabriella

No. ID dan Nama Wahana: RSUD Cicalengka

Topik: Snake Bite

Nama Pasien : Tn. P (27 tahun)No. RM : 06 45 54

Tanggal Presentasi : 05 November 2014No. dan Nama Pendamping :

dr. Alvin Noor Hidayat

Tempat Presentasi : -

Objektif Presentasi :

KeilmuanKeterampilanPenyegaranTinjauan Pustaka

DiagnostikManajemenMasalahIstimewa

NeonatusBayioAnakRemajaDewasaLansiaBumil

Deskripsi : Tn. P dibawa ke IGD RSUD Cicalengka dengan keluhan digigit ular, disertai bengkak dan lebam pada bagian luka gigitan.

Bahan bahasan :Tinjauan PustakaRisetKasusAudit

Cara membahas :DiskusiPresentasi dan diskusi EmailPos

Data pasien :Nama : Tn. DNo. register :

Nama RS : RSUD CicalengkaTelp : Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/ gambaran klinis :

Digigit ular

2. Riwayat pengobatan :

-

3. Riwayat penyakit sekarang :

Ketika sedang bekerja di kebun pasien digigit ular di bagian kaki kiri 8 jam SMRS. ular yang mengigit sebesar jempol kaki, berwarna hitam, dan berkepala bulat. Pasien lalu membersihkan luka yang terkena gigitan ular dengan air keran. Pasien mengeluh nyeri, bengkak dan lebam pada bagian luka gigitan. Pasien juga mengeluh rasa mual.Tidak ada keluhan baal ataupun perdarahan pada luka gigitan. Pasien tidak mengeluh adanya muntah, penglihatan menurun, sulit menelan, sulit bernapas atau penurunan kesadaran.

4. Riwayat penyakit terdahulu :-

5. Riwayat pekerjaan :

-

6. Riwayat keluarga :

-

7. Kondisi lingkungan sosial dan fisik:

-

8. Lain lain :

-

PEMERIKSAAN FISIKPrimary Survey

Airway

: clear

Breathing: 24x/menit, bentuk dan gerak simetris, VBS kiri = kanan, perkusi sonor kiri=kanan, rhonchi -/-, wheezing -/-

Circulation: 100/70 mmHg, 88x/menit, ekual, reguler, isi cukup, akral hangat

Disability: GCS E4M6V5, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, RC +/+

Exposure: jejas di tempat lain (-)

Secondary Survey

Status Generalis

Kepala

: Mata: Conjunctiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Leher

: Kelenjar getah bening tidak teraba

JVP 5 + 2 cm H20

Thorax

: Pulmo: VBS kiri = kanan, Rhonchi -/-, Wheezing -/-

Cor: Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

: Datar lembut

Hepar dan Lien tidak teraba membesar

BU (+) normal

Ekstremitas

: akral hangat

CRT < 2

Status Lokalis

a/r dorsum pedis sinistra

Terdapat 2 vulnus punctum masing-masing diameter 0,5 cm

Edema (+) diameter 8 cm

Nyeri tekan (+) pada luka dan sekitarnya

Ecchymosis (+) pada sekitar luka

Ptechiae (-)

Perdarahan aktif (-) Diagnosis KlinisSnake Bite derajat II

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin

Hemoglobin13,8 g/dl

Hematokrit42 %

Leukosit8.300

Trombosit150.000 /uL

Bleeding time 3

Clotting time7Penatalaksanaan

Monitor ABCDE

Cuci luka

IVFD D5% + SABU Polivalen ( drip dalam 6 jam

Paracetamol 3 x 500 mg tab (PO)

Observasi gejala lokal dan sistemik

Pro konsul bedah

Advis dr. H. Gusriyadi, Sp.B

Terapi lanjut

Cross insisi

Cuci luka dengan NaCl 0,9% 500 cc dengan disemprot

Tutup dengan kasa basahPrognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Daftar Pustaka :

1. Daley.B.J., 2006.Snakebite.Department of Surgery, Division of Trauma and Critical Care, University of Tennessee School of Medicine.www.eMedicine.com.

2. De Jong W., 1998.Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta

3. Depkes. 2001.Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam SIKer, Dirjen POM Depkes RI. Pedoman pelaksanaan keracunan untuk rumah sakit.

4. Sudoyo, A.W., 2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

5. Warrell, D.A., 2010.Guidelines for the Clinical Management of Snake Bite in the South-East Asia Region. World Health Organization. Regional Centre for Tropical Medicine, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Thailand.6. Warrell,D.A.,2005.Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. BMJ 2005; 331:1244-1247 (26 November), doi:10.1136/bmj.331.7527.1244.www.bmj.com.

Hasil Pembelajaran :

1. Definisi snake bite

2. Diagnosis snake bite

3. Penanganan snake bite

1. Subyektif :

Pasien datang dengan keluhan digigit ular. Keluhan juga disertai bengkak dan lebam pada bagian luka gigitan dan juga rasa mual. Tidak ada keluhan baal ataupun perdarahan pada luka gigitan. Pasien tidak mengeluh adanya muntah, penglihatan menurun, sulit menelan, sulit bernapas atau penurunan kesadaran.2. Obyektif :

Hasil pemeriksaan fisik :a. GCS : 15

b. Tanda vital : dbn

c. Status lokalis :

Terdapat 2 vulnus punctum masing-masing diameter 0,5 cm

Edema (+) diameter 8 cm

Nyeri tekan (+) pada luka dan sekitarnya

Ecchymosis (+) pada sekitar luka

d. Lain-lain dalam batas normal

3. Assessment :

DefinisiLuka gigitan adalah cidera yang disebabkan oleh mulut dan gigi hewan atau manusia. Hewan mungkin menggigit untuk mempertahankan dirinya, dan pada kesempatan khusus untukmencari makanan. Gigitan dan cakaran hewan yang sampai merusak kulit kadang kala dapat mengakibatkan infeksi. Beberapa luka gigitan perlu ditutup dengan jahitan, sedang beberapa lainnya cukup dibiarkan saja dan sembuh dengan sendirinya. Luka gigitan penting untuk diperhatikan dalam dunia kedokteran.

Luka ini dapat menyebabkan:

a. Kerusakan jaringan secara umum,

b. Perdarahan serius bila pembuluh darah besar terluka,

c. Infeksi oleh bakteri atau patogen lainnya, seperti rabies,

d. Dapat mengandung racun seperti pada gigitan ular,e. Awal dari peradanganUlar berbisa yang bermakna medis memiliki sepasang gigi yang melebar, yaitu taring, pada bagian depan dari rahang atasnya. Taring-taring ini mengandung saluran bisa (seperti jarum hipodermik) atau alur, dimana bisa dapat dimasukkan jauh ke dalam jaringan dari mangsa alamiahnya. Bila manusia tergigit, bisa biasanya disuntikkan secara subkutan atau intramuskuler.

Efek toksik bisa ular pada saat menggigit mangsanya tergantung pada spesies, ukuran ular, jenis kelamin, usia, dan efisiensi mekanik gigitan (apakah hanya satu atau kedua taring menusuk kulit), serta banyaknya serangan yang terjadi.

asdfasdfBisa Ular

Bisa ular (venom) terdiri dari 20 atau lebih komponen sehingga pengaruhnya tidak dapat diinterpretasikan sebagai akibat dari satu jenis toksin saja. Venom yang sebagian besar (90%) adalah protein, terdiri dari berbagai macam enzim, polipeptida non-enzimatik dan protein non-toksik. Berbagai logam seperti zink berhubungan dengan beberapa enzim sepertiecarin(suatu enzim prokoagulan dariE.carinatusvenom yang mengaktivasi protombin). Karbohidrat dalam bentuk glikoprotein sepertiserine protease ancordmerupakan prokoagulan dari C.rhodostoma venom (menekan fibrinopeptida-A dari fibrinogen dan dipakai untuk mengobati kelainan trombosis). Amin biogenik seperti histamin dan 5-hidroksitriptamin, yang ditemukan dalam jumlah dan variasi yang besar pada Viperidae, mungkin bertanggungjawab terhadap timbulnya rasa nyeri pada gigitan ular. Sebagian besar bisa ular mengandung fosfolipase A yang bertanggung jawab pada aktivitas neurotoksik presinaptik, rabdomiolisis dan kerusakan endotel vaskular. Enzim venom lain seperti fosfoesterase, hialuronidase, ATP-ase, 5-nuklotidase, kolinesterase, protease, RNA-ase, dan DNA-ase perannya belum jelas.

Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5 nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase. Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap saraf, menyebabkan hemolisis atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi anafilaksis. Hialuronidase merusak bahan dasar sel sehingga memudahkan penyebaran racun.

Bisa ular dapat pula dikelompokkan berdasarkan sifat dan dampak yang ditimbul kannya seperti neurotoksik, hemoragik, trombogenik, hemolitik, sitotoksik, antifibrin, antikoagulan, kardiotoksik dan gangguan vaskular (merusak tunika intima). Selain itu ular juga merangsang jaringan untuk menghasikan zat zat peradangan lain seperti kinin, histamin dan substansi cepat lambat.

Jenis Ular Berbisa

Perbedaan Ular Berbisa Ular Tidak Berbisa

Bentuk kepala Segitiga

Segiempat

Gigi Gigi taring di rahang atas Gigi kecil, tidak ada taring

Mata dan pupil Pupil elips dan tajamPupil bulat

Lubang di dekat nostrilTerdapat lubangTidak terdapat lubang

Pola sisik ekorPola sisik 1 baris Pola sisik 2 baris

Luka bekas gigitan Luka utama akibat gigi taring Luka halus sepanjang gigitan berbentuk melengkung

Jenis ular berbisa berdasarkan dampak yang ditimbulkannya yang banyak dijumpai di Indonesia adalah jenis ular :

Hematotoksik, sepertiTrimeresurus albolais(ular hijau),Ankistrodon rhodostoma(ular tanah), aktivitas hemoragik pada bisa ularViperidaemenyebabkan perdarahan spontan dan kerusakan endotel (racun prokoagulan memicu kaskade pembekuan)

Neurotoksik, Bungarusfasciatus (ular welang), Naya Sputatrix (ular sendok), ular kobra, ular laut. Neurotoksin pascasinaps seperti-bungarotoxindancobrotoxinterikat pada reseptor asetilkolin padamotor end-platesedangkan neurotoxin prasinaps seperti-bungarotoxin,crotoxin, taipoxindannotexinmerupakan fosfolipase-A2 yang mencegah pelepasan asetilkolin padaneuromuscular junction. Beberapa spesiesViperidae, hydrophiidaememproduksi rabdomiolisin sistemik sementara spesies yang lain menimbulkan mionekrosis pada tempat gigitan.asdfasdf4. Plan :

Diagnosis klinis :Snake Bite derajat II

Penatalaksanaan :

Umum

Observasi kesadaran dan tanda-tanda vital

Observasi gejala lokal dan sistemik

Khusus

Wound toilet dan cross insisi Infus D5% + SABU Polivalen ( drip dalam 6 jam

Parasetamol 3 x 500 mg tab (PO)

ATS/T TBlablablablablaAsdfasdf

AsdafasfsHTAEJXFGBWsDVAd