ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY L G2P1A0 TAHUN HAMIL 38 MINGGU DI RUANG FLAMBOYAN VK RSUD UNGARAN

Disusun oleh :Nama: EBTABES FIANFINIM : 22020112130057Kelas : A121Angkatan : 2012

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANJURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGORO2015

Tanggal masuk: 5 Mei 2015 pukul 03.40 WIBTanggal pengkajian: 5 Mei 2015 pukul 04.00 WIBA. PENGKAJIAN1. Identitas a. KlienNama: Ny LUmur: 31 tahunNo RM: 206151Diagnosa Medis: Partus spontanRuang: Ruang FlamboyanAgama: IslamStatus pernikahan: MenikahPendidikan: SMPPekerjaan: Ibu runah tanggaSuku: JawaAlamat:Ngesrep Timur III No 75 RT 9/1 Sumurboto Banyumanikb. Identitas Penanggung JawabNama: Tn SUmur: 38 tahunPendidikan: SMAPekerjaan: WiraswastaHubungan dengan klien: SuamiAlamat:Ngesrep Timur III No 75 RT 9/1 Sumurboto Banyumanik2. Riwayat Kesehatana. Kesehatan klien1) Riwayat kesehatan dahulua) Riwayat penyakit dan alergiKlien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi , diabetes mellitus, TBC, penyakit menular, penyakit menurun atau keganasan lainnya. Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi b) Riwayat reproduksii. Riwayat menstruasiKlien menarche pada usia 13 tahun, dengan siklus 28 hari dan lama rata-rata 7 hari. Tidak ada keluhan selama haid.ii. Riwayat pernikahanKlien menikah satu kali di usia 19 tahun, usia pernikahan 12 tahun. iii. Riwayat persalinan sebelumnyaAnak keKehamilanPersalinanAnak

NoUsiaUKPenyulitJenisPenolongJKBB

111 thHA-SpontanBidanL3400gr

iv. Riwayat KBKlien mempunyai riwayat menggunakan KB suntik tiap 3 bulan. Klien selalu rutin untuk kontrol KB.v. Riwayat gangguan reproduksiKlien menyatakan tidak memiliki riwayat gangguan reproduksi2) Riwayat kesehatan sekaranga) Keluhan utamaKlien mengeluh kencang-kencang diarea perut b) Alasan masukKlien datang melalui IGD RSUD Ungaran tanggal 5 Mei 2015 pukul 03:02 WIB dengan keluhan kenceng-kenceng, sudah keluar lendir darah dan air ketuban mengalir. Hasil pemeriksaan di IGD yaitu keadaan umum baik, kesadaran composmentis, TD 120/70 mmHg, Nadi 82x/menit, RR 21x/menit, Suhun360C, HIS 2X10/10, KK (+), pembukaan 3 cm, preskep, kepala turun Hodge I.Kemudian klien di pindah ke Ruang Flamboyan VK 03.40 WIBc) Riwayat kehamilanIni adalah kehamilan kedua. Klien menyatakan melakukan ANC di bidan. Klien mengkonsumsi suplemen dan vitamin dari bidan. Tidak ada keluhan selama 3 trimester ini. Klien menyatakan mengalami mual muntah tidak berkebihan. Tidak ada penyakit selama kehamilan. Usia kehamilan sekarang 38 minggu. HPHT : 7 Agustus 2014 HPL : 14 Mei 2015.3) Riwayat kesehatan keluargaa) Genogram

Keterangan : = perempuan

= laki-laki

= klienhamil

= garis pernikahan

= garis keturunan

= tinggal serumah

b) Riwayat kesehatan keluargaKlien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya. Klien mengatakan tidak ada riwayat kelahiran kembar di keluarga

3. Pengkajian kebutuhan dasara. Kebutuhan aktivitas dan latihanSelama hamil aktivitas klien sebagai ibu rumah tangga tidak ada keluhan, klien mengurangi aktivitas berat menjelang persalinan.b. Kebutuhan hygiene integritas kulitKlien terakhir mandi dan oral hygiene kemarin sebelum ke rumah sakit pagi ini. Klien sudah melakukan keramas dan memotong kuku 2 hari yang lalu. Kulit klien tampak bersih dan tidak tampak daki.c. Kebutuhan istirahat dan tidurSelama kehamilan klien tidur dari pukul 21.00 04.00. Kadang-kadang klien juga tidur siang. Klien tidak memiliki masalah tidur seperti insomnia. Klien merasa badannya segar setelah bangun tidurd. Kebutuhan nutrisi dan cairanKlien mengatakan nafsu makan meningkat, makan 3-4 kali dalam sehari. Klien mengatakan minum 8-10 gelas per hari. Selama masa kehamilan klien lebih sering minum air putih dan susu ibu hamil. Klien mengkonsumsi suplemen dari bidan. e. Kebutuhan oksigenasiAirway :Tidak ada sumbatan pada jalan napas berupa sekretBreathing :Tidak ada pernapasan cuping hidung, retraksi dinding dada (-), dan RR 20x/ menit.Circulation :CRT < 2 detik, konjungtiva anemis dan TD : 120/80 mmHg.f. Kebutuhan eliminasiKlien mengatakan tidak ada keluhan dalam BAK dan BAB.Frekuensi BAK di rumah meningkat pada akhir kehamilan dengan konsistensi cair wana kuning. Frekuensi BAB 1-2 kali dalam sehari dengan konsistensi padat lembek warna kuning.g. Kebutuhan persepsi, sensori dan kognitifKlien tidak memiliki kelainan pada penglihatan, pendengaran, perabaan, pengecapan dan penciuman. Klien merasa perutnya terasa kenceng-kenceng dan nyeri sejak siang. Nyeri terasa di area abdomen menjalar ke pinggang, nyeri hilang timbul skala nyeri 7.h. Kebutuhan termoregulasiSuhu tubuh klien normal 360Ci. Kebutuhan konsep diriGambaran diri : Klien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya sebagai anggota keluarga baru.Identitas diri : Klien menyadari dirinya sebagai ibu dari anak dan janinnya serta sebagai istri. Harga diri :Klien tidak merasa minder dengan kehamilannyaPeran diri :Peran klien bertambah yaitu menjadi ibu dari anaknya yang keduaIdeal diri :Klien berharap persalinannya dapat lancar dan bayinya sehat j. Kebutuhan stress kopingSaat persalinan klien merasa tenang ketika ditemani keluarganya. Klien memegang tangan perawat atau suaminya jika nyeri terasa. Selain klien juga membaca istighfar dan menyebut nama Allah.k. Kebutuhan seksual reproduksiKlien sudah menikah dan mempunyai satu orang anak. Klien menggunakan KB suntik 3 bulan. Klien tidak mengalami masalah reproduksi.l. Kebutuhan komunikasi dan informasiKlien mampu berkomunikasi dengan baik dan tidak mengalami hambatan, Klien belum mengetahui tentang cara managemen nyeri, management energi saat melahirkan.m. Kebutuhan rekreasi dan spiritualKlien kadang-kadang menghabiskan liburan dengan pergi keluar rumah atau menonton tv bersama keluarga. Klien beragama Islam dan menjalankan solat lima waktu serta berdoa.

4. Pemeriksaan fisika. Keadaan umum: Sedangb. Kesadaran:Composmentisc. Berat badan: 65 kgBerat badan sebelum hamil: 55 kgTinggi badan: 152 cmd. Vital sign: TD 120/70 mmHg Nadi 82x/menitRR 21x/menitSuhu 360Ce. KepalaBentuk kepala mesochepal, rambut bersih tebal dan hitam. Tidak ada benjolan abnormal dan nyeri tekanf. MataMata kanan dan kiri simetris. Konjungtiva anemis. Tidak ada pembengkakan, kantung mata, dan lesig. HidungHidung tampak bersih dan tidak berlendir. Tidak ada lesi dan benjolanh. MulutMulut dan lidah klien bersih. Tidak ada gigi berlubang. Tidak lesi dan benjolan abnomal. Mukosa bibir lembab

i. TelingaBentuk telinga simetris, tidak ada serumen keluar dari telinga, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.j. LeherTidak ada pembesaran kelenjar tiroidk. DadaPayudara : puting menonjol, areola warna kehitaman, tidak ada benjolan abnomalBentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan sekitarnya, lesi (-) retraksi (-) bunyi nafas vesikulerl. JantungBunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak terdengar bunyi tambahanm. AbdomenTidak terdapat lesi di area abdomenHasil pemeriksaan leopoldLeopold I 3 jari di bawah processus xiphoideus,teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong), tinggi fundus uteri 31 cm.Leopold II Sebelah kanan teraba keras, datar dan memanjang (punggung). Sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil-kecil (ekstremitas)Leopold III Teraba bulat, keras, melenting (kepala)Leopold IV Kepala janin sudah memasuki PAP (3/5)HIS 3x10/30DJJ 140x/menitn. GenitaliaUretra vulva tenang, dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan 4 cm, kulit ketuban (+), presentasi kepala, STLD (+), penurunan kepala Hodge IIo. EkstremitasEkstremitas atas : Tonus otot (+) Oedema (-) terpasang infus di ekstremitas sinistraEkstermitas bawah: Tonus otot (+) Oedema (-)

5. Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Mei 2015 pukul 04.10 WIBHasil :PemeriksaanHasilNilaiRujukanSatuanMetode

DARAH RUTIN

Hemoglobin13,111,5-16,0gr/dL

Leukosit H15,54,0-1110^3/uL

Trombosit 211150-44010^3/uL

Hematokrit39,1235,0-49,0%

Eritrosit4,363,8-5,210^6/uL

HITUNG JENIS

GranulositH70,1450-70%

LimfositI14,0420-40%

Monosit6,822-8%

INDEX ERITROSIT

MCV89,0082-92fl

MCH30,0027-31pg

MCHC23,4732-36g/dL

RDW12,8111,6-14,8%

HEMATOLOGI

Gol. DarahABAglutinase

IMUNOLOGI

Hbs AgNegatifNegatif

6. Terapia. Terpasang Ringer Laktat 20 tpmb. Amoxcillin 3x1tabc. Asam mefenamat 2x1 tabd. Nonemi 2x1 tabe. Methylergometrine 3x1tab

B. ASUHAN KEPERAWATAN KALA I-IV1. Kala ITanggal: 5 Mei 2015Jam: 04.00 WIBa. Pengkajian kala I1) Keluhan utamaKlien mengeluh kenceng-kenceng dan nyeri dari perut menjalar ke pinggang dan dorongan ingin mengejan bertambah.2) Pengkajian fokusPengkajianHasil

Kondisi ibuKU: SedangKesadaran: ComposmentisTD: 120/70 mmHgNadi: 88x/menitSuhu: 360CRR: 22x/menitNyeri: P: Nyeri karena adanya kontraksi uterus dan kepala masuk PAPQ:Nyeri kenceng-kencengR:Nyeri di area abdomen menjalar ke pinggangS:Skala nyeri 7 dari 10T:Nyeri hilang timbul tergantung pada kontraksi

Kemajuan persalinanUretra Vulva tenang, dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan 4 cm, kulit ketuban (+), presentasi kepala, STLD (+), penurunan kepala Hodge II

JaninDJJ 140X/menit, gerakan aktif (+)

PsikososialKlien terlihat cemas dan gelisah dan terus minta tolong pada tenaga kesehatan. Klien mengatakan tidak kuat menahan nyeri dan menanyakan kapan boleh mengejan.

b. Analisa DataHari/TanggalData FokusEtiologiMasalahTTD

Selasa, 5 Mei 2015DS :P: Nyeri karena adanya kontraksi uterus dan kepala masuk PAPQ:Nyeri kenceng-kencengR:Nyeri di area abdomen menjalar ke pinggangS:Skala nyeri 7 dari 10T:Nyeri hilang timbul tergantung pada kontraksiDO : Klien terlihat memegang area nyeri dan meringis TD : 120/70 mmHg Nadi : 88x/menit Suhu : 360C RR : 22x/menit HIS 3x10/30 Pembukaan 4 cmKontraksi uterusNyeri akut

Selasa, 5 Mei 2015DS : Klien terus meminta tolong pada tenaga kesehatan Klien mengatakan tidak kuat menahan nyeri Klien menanyakan kapan boleh mengejanDO: Klien tampak gelisah dan tidak bisa tenang TD : 120/70 mmHg Nadi : 88x/menit Suhu : 360C RR : 22x/menitProses persalinanAnsietas

c. Diagnosa Keperawatan1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus (00132)2. Ansietas berhubungan dengan proses persalinan (00146)

d. e. IntervensiHari,tanggalDxTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasionalTTD

Selasa,5 Mei 20141Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit diharapkan klien dapat melakukan manajemen nyeri, dengan kriteria:a. Klien mampu menerapkan teknik penurunan nyeri non farmakologis (nafas dalam)b. Klien terlihat lebih rileksc. Klien dapat menyadari bahwa nyeri sebagai bagian dari proses persalinan

1. Kaji lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor pemicu terjadinya nyeri

2. Beri penjelasan bahwa nyeri yang dialami adalah fisiologis

3. Atur posisi nyaman seperti miring ke kanan atau ke kiri4. Ajarkan teknik menghilangkan nyeri non farmakologis (relaksasi nafas dalam dan massase punggung)5. Evaluasi tindakan dalam mengontrol nyeri yang telah di lakukan Dilakukan pengkajian nyeri untuk mengetahui karakteristik, lokasi, durasi dan frekuensi nyeri.Pengetahuan tehadap proses persalinan diharapkan dapat mengurangi emosional ibu yang maladaptiveMengurangi nyeri yang dirasakan pasien.Teknik relaksasi dapat mengalihkan perhatian danmengurangi rasa nyeriUntuk memastikan keefektifitasan metode relaksasi yang telah dilakukan.

Selasa,5 Mei 20142Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit diharapkan ansietas pada klien dapat berkurang dengan kriteria hasil :a. Klien dapat mengetahui proses persalinanb. Klien dapat memahami nyeri adalah proses fisiologis persalinanc. Kecemasan klien berkurangd. Klien terlihat lebih tenang

1. Bina hubungan saling terbuka dan saling percaya dengan klien

2. Kaji tingkat kecemasan klien

3. Beri informasi kepada klien tentang proses persalinan dan kemajuan persalinan klien

4. Dampingi klien dan anjurkan orang terdekat mendampingi

Hubungan saling terbuka dapat meningkatkan kepercayaan klienTingkat kecemasan ringan dan sedang bisa ditoleransi dengan pemberian pengertian sedangkan yang berat diperlukan tindakan medikamentosaPengetahuan tehadap proses persalinan diharapkan dapat mengurangi emosional ibu yang maladaptivePendampingan dari orang terpercaya dapat menurunkan kecemasan

f. ImplementasiHari, tanggalDxImplementasiResponTTD

Selasa, 5 Mei 201511. Mengkaji lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor pemicu terjadinya nyeri

2. Memberi penjelasan bahwa nyeri yang dialami adalah fisiologis

3. Mengatur posisi nyaman seperti miring ke kanan atau ke kiri

4. Mengajarkan teknik menghilangkan nyeri non farmakologis (relaksasi nafas dalam dan massase punggung)

5. Mengevaluasi tindakan dalam mengontrol nyeri yang telah di lakukan S: P:Nyeri karena adanya kontraksi uterus dan dilatasi serviksQ:Nyeri kenceng-kencengR:Nyeri di area abdomen menjalar ke pinggangS:Skala nyeri 7 dari 10T:Nyeri hilang timbul tergantung pada kontraksiO:Klien terlihat memegang area nyeri dan meringis, HIS 3x10/30, pembukaan 4 cm, TD :120/mmHg, Nadi 88x/menit, RR 22x/menitS:Klien mengatakan ingin segera melahirkanO: Klien terlihat meringis sambil mendengarkan informasi yanag diberikanS:Klien mengatakan sudah nyaman dengan posisinya saat iniO:Klien miring kekiri dan terlihat lebih rileksS:Klien mengatakan akan mencoba teknik nafas dalamO:Klien dapat mempratekkan teknik nafas dalamS: Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurangO:Ekspresi klien terlihat lebih rileks

Selasa, 5 Mei 201521. Membina hubungan saling terbuka dan saling percaya dengan klien

2. Mengkaji tingkat kecemasan klien

3. Memberi informasi kepada klien tentang proses persalinan dan kemajuan persalinan klien

4. Mengajarkan klien kapan harus mengejan

5. Mendampingi klien dan anjurkan orang terdekat mendampingiS:Ketika ditanya klien selalu menjawab dengan terbuka O: Klien terlihat kooperatifS:Klien mengatakan sedang cemas dan ingin di perhatikan petugas kesehatan O:Klien terlihat gelisahS:Klien mengatakan ingin segera melahirkanO: Klien terlihat meringis sambil mendengarkan informasi yanag diberikanS: Klien mengatakan ingin segera mengejanO:Klien mendengarkan penjelasan kapan har mengejan sambil meringisS:Klien mengatakan ingin ditemani suaminyaO:Suami klien tampak mendampingi klien

g. EvaluasiHari, TangalDxEvaluasiTTD

Selasa, 5 Mei 20151S:Klien mengatakan nyeri kenceng-kenceng di area abdomen menjalar ke pinggang. Skala nyeri 7 dari 10. Nyeri hilang timbul tergantung pada kontraksiO:Klien terlihat memegang area nyeri dan meringis, TD :120/mmHg, Nadi 88x/menit, RR 22x/menit, HIS 3x10/30, pembukaan 4 cm, A:Masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensia. Pantau kemajuan persalinanb. Jika pembukaan lengkap, persiapkan tindakan untuk memimpin kala II

Selasa, 5 Mei 20152S: Klien mengatakan masih sedikit cemas. Klien mengatakan sudah mengetahui proses persalinan dan kapan harus mengejanO: Klien sudah mampu mengurangi kekhawatirannya dengan teknik relaksasiA:Masalah teratasi sebagianP:Lanjutkan intervensiPantau kemajuan persalinan

2. 3. Kala IITanggal: 5 Mei 2015Jam: 04.30 WIBa) Pengkajian kala II1) Keluhan utamaKlien mengatakan ingin mengejan dan BAB. Klien mengatakan sudah tidak tahan dengan nyeri yang dirasakan2) Pengkajian fokusPengkajianHasil

Kondisi ibuKU: SedangKesadaran: ComposmentisTD: 120/70 mmHgNadi: 90x/menitSuhu: 36,40CRR: 24x/menitHIS: 4x10/40Nyeri: P: Nyeri karena adanya proses pengeluaran janinQ:Nyeri semakin sakitR:Nyeri di area abdomen menjalar ke pinggangS:Skala nyeri 9 dari 10T:Nyeri terus menerusUsaha mengejan baik, posisi litotomi, tanda dehidrasi (-)

Jalan lahirTanda dan gejala kala II ditandai dengan perinium menonjol dan tidak ada tanda ruptur, vulva vagina dan anus membuka, pembukaan lengkap, kulit ketuban (+), presentasi kepala, penurunan kepala Hodge IV

JaninDJJ 148X/menit, gerakan aktif (+),

PsikososialKlien mengatakan sudah tidak kuat dengan nyeri yang dia rasakan dan dia mengatakan ingin segera melahirkan bayinya. Klien bahkan hampir terlihat menangis ketika dia merasakan kenceng-kenceng. Ketika merasa kenceng-kenceng klien meremas tangan perawat. Klien terus melakukan nafas dalam dan beristighfar serta menyebut nama Allah SWT ketika istirahat diantara kontraksi sebelum meneran. Ekspresi wajah klien tampak tegang.

3) Catatan kelahiranBayi lahir spontan jenis kelamin laki-laki tanggal 5 Mei 2015 pukul 04.50 WIB Antropometri BB 3100 gram, PB 49 cm, LK 33 cm, LD 34 cm APGAR Score 9/9/10Tanda-tanda0121 menit5 menit10 menit

Denyut jantungTidak ada100222

PernafasanTidak adaTidak teraturBaik222

Tonus ototLemahSedangBaik222

Peka rangsangTidak adaMenangisMenangis112

WarnaBiru/ putihMerah jambu, ujung biruMerah jambu222

Total9910

b) Analisa DataHari/TanggalData FokusEtiologiMasalahTTD

Selasa, 5 Mei 2015DS :P: Nyeri karena adanya proses pengeluaran janinQ:Nyeri kenceng-kencengR:Nyeri di area abdomen menjalar ke pinggang dan jalan lahirS:Skala nyeri 9 dari 10T:Nyeri terus menerusDO : Klien tampak kesakitan dan ingin mengejan Ekspresi klien tegang dan hampir menangis TD : 120/70 mmHg Nadi : 90x/menit Suhu : 36,40C RR : 24x/menit HIS 4x10/40 Pembukaan lengkap Perinium menonjol dan tidak ada tanda ruptur Vulva vagina dan anus membuka, Penurunan kepala Hodge IVProses persalinanNyeri akut

c) Diagnosa KeperawatanNyeri akut berhubungan dengan proses persalinan (000132)

d) e) IntervensiHari,tanggalDxTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasionalTTD

Selasa,5 Mei 20141Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x20 menit diharapkan klien dapat melakukan manajemen nyeri, dengan kriteria:a. Klien mampu menerapkan teknik penurunan nyeri non farmakologis (nafas dalam)b. Ekspresi klien tampak rileks

1. Kaji lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor pemicu terjadinya nyeri2. Atur posisi litotomi

3. Observasi TTV, DJJ, HIS, dan kemajuan persalinan

4. Ajarkan klien mengedan yang baik dan efektif5. Pimpin tindakan persalinan kala IIDilakukan pengkajian nyeri untuk mengetahui karakteristik, lokasi, durasi dan frekuensi nyeri.Memudahkan proses persalinanMengetahui kemajuan persalinan kesejahteraan janin san ibu sehingga dapat mengambil tindakan yang tepatMempercepat kelahiran bayi

Mengeluarkan bayi secara spontan

f) ImplementasiHari, tanggalDxImplementasiResponTTD

Selasa, 5 Mei 201511. Mengkaji lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor pemicu terjadinya nyeri

2. Mengatur posisi litotomi

3. Mengobservasi TTV, DJJ, HIS, dan kemajuan persalinan

4. Mengajarkan klien mengedan yang baik dan efektif

5. Mimpin tindakan persalinan kala IIS: P:Nyeri karena adanya proses pengeluaran janinQ:Nyeri kenceng-kencengR:Nyeri di area abdomen menjalar ke pinggang dan jalan lahirS:Skala nyeri 9 dari 10T:Nyeri terus menerusO:Klien tampak kesakitan dan ingin mengejan. Ekspresi klien tegang dan hampir menangisS: Klien mengatakan bersediaO: Posisi klien sudah litotomi

S:Klien mengatakan ingin mengedan dan BABO:TD 120/70 mmHg, Nadi 90x/menit, Suhu 36,4C, RR 24x/menit, HIS 4x10/40, pembukaan lengkap, perinium menonjol dan tidak ada tanda ruptur, vulva vagina dan anus membuka, penurunan kepala Hodge IVS:Klien mengatakan sudah mengertiO:Klien sedang mempraktekkan mengedan yang baik dan efektifS:Klien mengatakan bersediaO:Klien terlihat mulai mengedan dan bayi lahir pukul 04.50 WIB

g) EvaluasiHari, TangalDxEvaluasiTTD

Selasa, 5 Mei 20151S:Klien mengatakan nyeri di area jalan lahir dan masih kuat mengedanO:Bayi lahir spontan jenis kelamin laki-laki BB 3100 gram, PB 49 cm, LK 33 cm, LD 34 cm, APGAR Score 9/9/10A:Masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensia. Manajemen aktif kala III

4. 5. Kala IIITanggal: 5 Mei 2015Jam: 04.58 WIB a) Pengkajian Kala III1) Keluhan utamaKlien mengeluh nyeri di area jalan lahir2) Pengkajian fokusPengkajianHasil

Kondisi ibuKU: SedangKesadaran: ComposmentisTD: 120/70 mmHgNadi: 86x/menitSuhu: 360CRR: 20x/menitNyeri :P: Nyeri karena adanya proses pengeluaran plasentaQ:Nyeri kenceng-kencengR:Nyeri di area jalan lahirS:Skala nyeri 6 dari 10T:Nyeri terus menerus

PlasentaLahir spontan pukul 05.48 WIB, manual eksplorasi kesan bersih, kotiledon lengkap, insersi tali pusat di tengah agak tepi, tidak ada kelainan. Ukuran plasenta 20x20x2 cm3, berat 500gr, panjang tali pusat 40cm.

UterusUterus teraba keras, kontraksi kuat

Jalan lahirTerdapat laserasi perinium akibat episiotomi

PerdarahanPerdarahan dalam batas normal dari pelepasan plasenta dan ruptur 100cc

PsikosialKlien mengucap syukur dan mengatakan sudah lega karena bayinya lahir dengan sehat dan normal.

3) Tindakan Pemberian injeksi oxytocin 10 IU IM Pengendalian tarikan tali pusat Massase uterus segera setelah plasenta lahir

b) Analisa DataHari/TanggalData FokusEtiologiMasalahTTD

Selasa, 5 Mei 2015DS :P: Nyeri karena adanya proses pengeluaran plasentaQ:Nyeri kenceng-kencengR:Nyeri di area jalan lahirS:Skala nyeri 6 dari 10T:Nyeri terus menerusDO : Ekspresi klien tegang Klien tampak kesakitan TD : 120/70 mmHg Nadi : 86x/menit Suhu : 36,40C RR : 20x/menitRuptur jaringan (pengeluaran plasenta)Nyeri akut

c) Diagnosa KeperawatanNyeri akut berhubungan dengan ruptur jaringan (pengeluaran plasenta) (00132)

d) IntervensiHari,tanggalDxTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasionalTTD

Selasa,5 Mei 20141Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit diharapkan klien dapat melakukan manajemen nyeri, dengan kriteria hasil :a. Klien mampu menerapkan teknik penurunan nyeri non farmakologis (nafas dalam)b. Klien terlihat lebih rileksa. Skala nyeri klien menjadi 0-61. Kaji lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor pemicu terjadinya nyeri2. Monitor pengeluaran plasenta

3. Ajarkan teknik menghilangkan nyeri non farmakologis (relaksasi nafas dalam dan massase punggung)Dilakukan pengkajian nyeri untuk mengetahui karakteristik, lokasi, durasi dan frekuensi nyeri.Mengetahui pemgeluaran plasenta sudah lengkap atau belumTeknik relaksasi dapat mengalihkan perhatian danmengurangi rasa nyeri

e) ImplementasiHari, tanggalDxImplementasiResponTTD

Selasa, 5 Mei 20151Mengkaji lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor pemicu terjadinya nyeri

Memonitor pengeluaran plasenta

Mengajarkan teknik menghilangkan nyeri non farmakologis (relaksasi nafas dalam dan massase punggung)

S:P:Nyeri karena adanya proses pengeluaran plasentaQ:Nyeri kenceng-kencengR:Nyeri di area jalan lahirS:Skala nyeri 6 dari 10T:Nyeri terus menerusO: Ekspresi klien tegang dan klien tampak kesakitan S: Klien mengatakan bersediaO: Lahir spontan pukul 05.48 WIB, manual eksplorasi kesan bersih, kotiledon lengkap, insersi tali pusat di tengah agak tepi, tidak ada kelainan. Ukuran plasenta 20x20x2 cm3, berat 500gr, panjang tali pusat 40cm. S:Klien mengatakan bersediaO:Klien akan di lakukan proses hecting untuk memperbaiki luka akibat episiotomi

f) EvaluasiHari, TangalDxEvaluasiTTD

Selasa, 5 Mei 20151S:Klien mengatakan nyeri di area jalan lahirO:Plasenta lahir spontan pukul 05.48 WIB, manual eksplorasi kesan bersih, kotiledon lengkap, insersi tali pusat di tengah agak tepi, tidak ada kelainan. Ukuran plasenta 20x20x2 cm3, berat 500gr, panjang tali pusat 40cm. A:Masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensia. Lakukan hectingb. Pantau klien sampai kala IVPantau

6. Kala IVTanggal: 5 Mei 2015Jam: 05.05 WIBa) Pengkajian Kala IV1) Keluhan utamaKlien mengeluh nyeri di area jalan lahir karena proses hecting. Klien tampak tegang dan letih2) Pengkajian fokusPengkajianHasil

Kondisi IbuKU: SedangKesadaran: ComposmentisTD: 120/70 mmHgNadi: 90x/menitSuhu: 36,60CRR: 20x/menitNyeri:P:Nyeri karena proses hectingQ:Nyeri seperti ditusuk-tusukR:Nyeri di area jalan lahirS:Skala nyeri 8 dari 10T:Nyeri terus menerus

Kontraksi uterusKontraksi uterus baik, fundus uteri 2 jari dibawah umbilicus

PerineumDilakukan hecting laserasi grade II dengan tehnik jelujur

PerdarahanPerdarahan 100 cc

PsikosialKlien mengatakan sudah ingin segera pulih agar bisa pulang ke rumah dan merawat bayinya yang baru lahir.

b) Analisa DataHari/TanggalData FokusEtiologiMasalahTTD

Selasa, 5 Mei 2015DS :P: Nyeri karena proses hectingQ:Nyeri seperti ditusuk-tusukR:Nyeri di area jalan lahirS:Skala nyeri 8 dari 10T:Nyeri terus menerusDO : Klien tampak kesakitan Klien sedang dalam proses heacting laserasi grade II Paha klien tremorAgen cedera fisik (proses hecting)Nyeri akut

Selasa, 5 Mei 2015DS: Klien mengatakan merasa lelah dan ingin beristirahat

DO: Klien terlihat lelah dan lesuPengeluaran energi selama persalinan dan kelahiranKeletihan

Selasa, 5 Mei 2015DS: Klien mengatakan nyeri di area jalan lahir (perineum)DO: Terdapat luka hecting di area perineum Keluar darah nifas di area jalan lahir Leukosit 15,5 10^3/uLTrauma jaringan (akibat hecting)Resiko infeksi

c) Diagnosa Keperawatan1. Nyeri akut berhubungan dengan proses hecting (00132)2. Keletihan berhubungan dengan pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran (00093)3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (akibat hecting) (00004)4.

d) e) IntervensiHari,tanggalDxTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasionalTTD

Selasa,5 Mei 20141Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit diharapkan klien dapat melakukan manajemen nyeri, dengan kriteria hasil :c. Klien mampu menerapkan teknik penurunan nyeri non farmakologis (nafas dalam)d. Klien terlihat lebih rilekse. Skala nyeri klien menjadi 0-61. Kaji lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor pemicu terjadinya nyeri

2. Beri penjelasan tentang tujuan dari hecting episiotomi

3. Ajarkan teknik menghilangkan nyeri non farmakologis (relaksasi nafas dalam dan massase punggung)Dilakukan pengkajian nyeri untuk mengetahui karakteristik, lokasi, durasi dan frekuensi nyeri.Pengetahuan tentang tujuan dari hecting diharapkan dapat mengurangi emosional ibu yang maladaptive.Teknik relaksasi dapat mengalihkan perhatian danmengurangi rasa nyeri

Selasa,5 Mei 20142Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan keletihan klien dapat berkurang, dengan kriteria hasil :a. Klien mengatakan sudah tidak letihb. Sudah mampu mengatur pola istirahat-aktivitas.

1. Monitor tingkat kelelahan klien.

2. Berikan periode istirahat yang cukup dan batasi aktivitas klien

3. Ciptakan lingkungan yang tenang.

4. Libatkan keluarga untuk memberikan support.Untuk memastikan pemulihan energi yang tepatUntuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahirMeningkatkan kenyamanan istirahat klienKeluarga selain dapat memberi dukungan juga bisa membantu pemenuhan kebutuhan klien

Selasa,5 Mei 20143Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x1 jam diharapkan tidak terjadi infeksi, dengan kriteria hasil :a. Meningkatnya penyembuhan lukab. Bebas tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor) pada luka bekas jahitan ruptur periniumc. Tanda vital normalTD: 100-120/80-90 mmHgN: 86-100x/menit R: 16-20x/menitS:36-37,5OC1. Observasi tanda-tanda vital dan tanda infeksi pada luka jahitan

2. Anjurkan ibu menjaga kebersihan genetalia dan mengganti pembalut sesering mungkin

3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian makanan tinggi protein selama dirawat di rumah sakit dan anjurkan ibu mengkonsumsi makanan tinggi protein4. Kolaborasi medis pemberian amoxicilin 3 x 500 mg.

Observasi tanda infeksi mengetahui ketidaknormalan lebih diniGenetalia yang bersih bebas dari bakteri patogen sehingga mencegah infeksiMakanan tinggi protein mempercepat penyembuhan luka

Amoxicilin merupakan antibiotik sebagai profilaksis

f) ImplementasiHari, tanggalDxImplementasiResponTTD

Selasa, 5 Mei 20151Mengkaji lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor pemicu terjadinya nyeri

Memberi penjelasan tentang tujuan dari hecting episiotomi

Mengajarkan teknik menghilangkan nyeri non farmakologis (relaksasi nafas dalam)S:P:Nyeri karena proses hectingQ:Nyeri seperti ditusuk-tusukR:Nyeri di area jalan lahirS:Skala nyeri 8 dari 10T:Nyeri terus menerusO: Klien tampak kesakitan dan paha klien tremorS:Klien mengatakan sudah tahu tujuan dari hecting episiotomiO:Klien terlihat mendengar namun sambil meringisS:Klien mengatakan akan mencoba teknik nafas dalamO:Klien dapat mempratekkan teknik nafas dalam

Selasa, 5 Mei 20152Memonitor tingkat kelelahan klien.

Memberikan periode istirahat yang cukup dan membatasi aktivitas klien

Menciptakan lingkungan yang tenang.

Melibatkan keluarga untuk memberikan support.S:Klien mengatakan merasa letih dan ingin istirahatO: Klien terlihat lesuS:Klien mengatakan bersedia dan mau beristirahatO:Klien terlihat sedang istirahat S:-O:Menutup tirai klien dan membersihkan tempat tidur klienS:Klien mengatakan ingin di dampingi suamiO:Suami klien terlihat mendampingi klien

Selasa, 5 Mei 20153Mengobservasi tanda-tanda vital dan tanda infeksi pada luka jahitan

Menganjurkan ibu menjaga kebersihan genetalia dan mengganti pembalut sesering mungkinBerkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian makanan tinggi protein selama dirawat di rumah sakit dan anjurkan ibu mengkonsumsi makanan tinggi protein

Berkolaborasi medis pemberian amoxicilin 3 x 500 mg.S:Klien mengatakan nyeri di area jalan lahirO:Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada luka jahitanS:Klien mengatakan bersediaO:Klien tampak menganggukS:Klien mengatakan bersedia mengonsumsi makan tinggi protein baik di rumah maupun di rumah sakitO:Diet makan klien di rumah sakit TKTPS:Klien bersedia diberikan obatO:Klien tampak minum obat

g) EvaluasiHari, TangalDxEvaluasiTTD

Selasa, 5 Mei 20151S:Klien mengatakan masih nyeri di area jalan lahir walaupun tidak seperti saat melahirkan dan di jahit.O:Terdapat luka bekas hecting TD 120/70 mmHg Nadi 90x/menit RR 20x/menit Suhu 36,60CA:Masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensia. Anjurkan teknik relaksasib. Observasi luka bekas hecting

Selasa, 5 Mei 20152S:Klien mengatakan merasa letih dan ingin istirahatO:Klien terlihat lesuA:Masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensia. Anjurkan istirahatb. Batasi aktivitas klien

Selasa, 5 Mei 20153S:Klien mengatakan nyeri dia area jalan lahirO:Terdapat luka hecting di area perineum, keluar darah nifas di area jalan lahir, leukosit 15,5 10^3/uLA:Masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensic. Perawatan lukad. Jaga kebersihan area jalan lahir