BIOPSI

BAB IPENDAHULUANDeteksi lebih awal tentang adanya kondisi prakeganasan dan ganas merupakan salah satu tanggung-jawab dokter gigi. Perhatian terhadap adanya kanker mendominasi setiap melakukan pemeriksaan dan dipertimbangkan setiap melakukan perawatan. Banyak kondisi keganasan terjadi hanya dengan sedikit keluhan subjektif, yang ditemukan pertama kali pada pemeriksaan klinis atau radiografis.1

Lesi pada rongga mulut dan daerah perioral harus dapat diidentifikasi dan diklasifikasikan sehingga terapi spesifik dapat dilakukan. Langkah-langkah yang diambil adalah riwayat penyakit, riwayat lesi yang spesifik, pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologis, pemeriksaan laboratorium dan bila merupakan indikasi dapat dilakukan tindakan bedah untuk mendapatkan suatu spesimen untuk pemeriksaan patologis atau disebut sebagai tindakan biopsi.2

Biopsi dapat didefinisikan sebagai suatu prosedur diagnostik dengan cara mengambil materi jaringan atau seluler dari organisme hidup untuk tujuan pemeriksaan mikroskopis dan untuk persiapan mendapatkan suatu gambaran histologis.3

Biopsi untuk tujuan diagnostik biasanya dilakukan untuk mengkonfirmasikan suatu diagnosa klinis dan untuk membuat suatu diagnosa dsfinitif sedini mungkin atau untuk mengesampingkan kemungkinan suatu dugaan adanya keganasan sehingga dapat dilakukan suatu terapi kuratif sedini mungkin dan menghindari pasien dari suatu terapi bedah mutilasi atau terapi radiasi yang sebetulnya tidak diperlukan.3I. INDIKASI DAN KONTRADIKSI

Tindakan biopsi bukanlah suatu keharusan untuk setiap proses patologis yang ditemukan di dalam rongga mulut. Tindakan biopsi merupakan indikasi pada keadaan : 1,3,4 Lesi putih yang persisten pada mukosa mulut. Lesi-lesi ini kadang-kadang merupakan suatu lesi prakanker. Tindakan biopsi dilakukan untuk menegakkan diagnosa apakah lesi tersebut merupakan lesi jinak, prakanker atau suatu lesi keganasan. Lesi hiperkeratotik atau eritroplakia mukosa.

Ulserasi yang persisten lebih dari tiga minggu tidak menunjukkan adanya perbaikan.

Adanya kecurigaan suatu keganasan sehingga penatalaksanaan dapat ditunjuk pada spesialis atau subspesialis.

Pembengkakan yang persisten tanpa adanya diagnosa yang jelas. Lesi oral yang tidak menunjukkan adanya respon yang adekuat terhadap terapiTindakan biopsi merupakan suatu tindakan bedah minor. Kadang-kadang memilih untuk tindakan melakukan biopsi lebih sulit daripada memilih biopsi. Bila pasien mempunyai riwayat penyakit kelainan darah atau pada pasien yang mendapatkan terapi antikoagulan, tindakan biopsi merupakan kontraindikasi.Lesi yang berlangsung lama cenderung merupakan lesi yang jinak, sedangkan perubahan lesi yang cepat kemungkinan merupakan lesi yang ganas. Apabila suatu lesi jelas-jelas maligna sebaiknya dirujukkan. Hal-hal dimana sebaiknya tidak dilakukan biopsi pada : Variasi anatomi normal, misalnya linea alba, pigmentasi rasial fisiologis.

Lesi yang disebabkan trauma yang belum lama terjadi. Lesi inflamatorik akut/subakut misalnya infeksi bakteri/virus Lesi vaskuler, misalnya hemangioma. Lesi radiolusen tanpa aspirasi initial. Lesi yang karena lokasi atau ukuran sangat sulit untuk pembedahan.III. MACAM-MACAM TEKNIK BIOPSICara-cara biopsi antara lain adalah : 5,6 1. Biopsi insisiHanya sebagian kecil dari tumor diambil dengan menggunakan pisau untuk pemeriksaan. Disini penting memilih sampel tumor yang representatif. Kesalahan sampling akan menimbulkan hasil yang tidak sesuai dengan gambaran klinik.2. Biopsi eksisi

Seluruh tumor di eksisi untuk pemeriksaan. Untuk tumor jinak tindakan ini sekaligus sudah merupakan terapi.3. Biopsi cakot

Dengan menggunakan tang aligator, jaringan dicakot atau digigit sampai lepas dari tempatnya.4. Punch biopsyPunch berarti tekan. Punch biopsy biasanya menggunakan suatu alat berbentuk silinder yang ditekan pada mukosa sehingga memperoleh jaringan sebesar kurang lebih 6 mm.5. Biopsi truncut (drill biopsy)Jaringan tumor ditusuk dengan alat biopsi khusus berbentuk jarum besar yang dapat memotong dan mengambil jaringan. Jaringan tumor yang dapat berbentuk silinder kecil.6. Biopsi kerokan (curettage)Dengan kuret permukaan jaringan dikerok sampai lepas. Jaringan yang didapat berbentuk potongan-potongan tumor.7. Biopsi jarum (biopsi aspirasi) Jarum besar

Tumor ditusuk dengan jarum besar nomor 18 dan disedot dengan spuit 10 cc sampai jaringan tumor lepas masuk ke dalam spuit. Jarum halus

Tumor ditusuk dengan jarum halus nomor 23 dan disedot dengan spuit 10 cc sampai jaringan tumor lepas, masuk ke dalam jarum. Jarum khusus

Tumor ditusuk denga jarum Vin Silverman yang dapat sekaligus mengambil jaringan tumor.8. Trephine biopsy

Dipakai untuk tulang rawan atau sumsum tulang, digergaji, lalu disedot dan dikeluarkan.9. The sponge method

tumor digosok dengan kasa, lalu kasa tersebut dicelupkan ke dalam air garam atau lainnya. Cairan hasil perasan disentrifuse dan diperiksa.10. Biopsi irigasi (bilas)

Bila dilihat tumor sudah berhamburan, mungkin tidak dioperasi, tetapi untuk melihat secara sitologik jenis tumor, maka dimasukan air, dibilas lalu diambil.11. Pemiriksaan langsung

Pemeriksaan langsung dari bahan sputum atau sekret dan dibuat preparat hapus.12. Biopsi dengan cara tekanan atau pijitan

Biopsi dengan cara tekanan atau pijitan supaya cairan keluar dari lokasi tumor.13. Biopsi endoskopi

Endoskop mempunyai alat khusus untuk melakukan biopsi atau mengambil bahan sitologi.14. Biopsi tak disangka

Misalnya pada apendektomi, terdapat suatu jaringan yang dicurigai, jaringan diangkat dan diperiksakan pada patologis.

Pada rongga mulut biopsi yang sering dilakukan adalah sitologi, biopsi aspirasi, biopsi cakot (punch biopsy) , drill biopsy, biopsi insisi dan biopsi eksisi. 2,3,7III.1Pemeriksaan Sitologi Rongga MulutPemeriksaan sitologi untuk sel tumor pertama kali dilakukan sebagai prosedur diagnostik untuk mendeteksi keganasan pada serviks uterus. Walaupun demikian penggunaan pemeriksaan sitologi ini untuk rongga mulut dapat dianjurkan namun digunakan sebagai suatu prosedur tambahan tetapi bukan merupakan suatu bagian dari tindakan biopsi. Penelitian telah menunjukkan sitologi rongga mulut tidak dapat dipercaya dan seringkali menunjukkan gambaran yang keliru, terlebih lagi bila dilakukan pemeriksaan oleh seorang patologis yang kurang ahli dalam bidang sitologi rongga mulut. 2,4

Pemeriksaan sitologi diindikasikan bila terdapat perubahan mukosa dengan area yang luas yang akan dimonitor adanya perubahan displastik seperti perubahan pada post-radiasi, herpes, candidiasis dan pemphigus.

Teknik pemeriksaan adalah menghapus lesi dengan semen spatula atau alat penekan lidah yang telah dibasahi beberapa kali, kemudian dihapus pada potongan kaca. Potongan kaca segera dimasukkan ke dalam larutan fiksasi atau disemprotkan dengan spray khusus untuk fiksasi. Setelah itu karateristik sel diperiksa dibawah mikroskop). 2,4III.2Biopsi Aspirasi

Teknik biopsi aspirasi diindikasikan untuk semua lesi yang diperkirakan berisi cairan (kecuali mokokel) atau semua lesi intraosseous sebelum dilakukan eksplorasi bedah. 1

Biopsi aspirasi dapat memberikan informasi yang berharga terhadap lesi di dalam atau disekitar rongga mulut dengan hanya menimbulkan sedikit rasa tidak nyaman pada pasien. Lesi radiolusen pada rahang dengan warna kekuningan pada aspirasi adalah merupakan suatu kista. Bila pus teraspirasi, dapat dipertimbangkan suatu proses inflamasi atau infeksi. Bila udara yang teraspirasi merupakan indikasi terdapat keterlibatan kavitas tulang yang traumatik. Adanya darah dapat mengarahkan pada beberapa lesi, terutama yang penting adalah adanya malformasi vaskular pada rahang. Selain itu adanay lesi vaskular juga menghasilkan darah pada aspirasi. Lesi-lesi seperti aneurysmal bone cysts, central giant cell granuloma dan lesi lainnya dapat menghasilkan aspirasi berupa darah. Setiap bentuk radiolusensi pada tulang rahang harus dilakukan aspirasi sebelum dilakukan intervensi bedah untuk menghindari kemungkinan lesi vaskuler yang akan dapat menyebabkan perdarahan bila dilakukan insisi. Hasil dari biopsi aspirasi kemudian dilakukan pemeriksaan patologis, analisa kimia atau kultur mikrobiologi. 1,2

Teknik aspirasi adalah dengan menggunakan jarum nomor 18 dengan syringe nomor 5 sampai 10 mL. alat pemegang jarum suntik terbuat dari metal sehingga tabung suntik duduk tepat pada pemegang tersebut. Beberapa jenis alat pemegang tabung suntik antara lain model Franze, Comeco Syringe Piston, dst.

Gambar 1. Teknik Biopsi Aspirasi 8a. Posisi jarum di dalam masa tumorb. Piston ditarik ke arah proksimal

c. Jarum digerakkan mundur maju di dalam masa tumor beberapa kalid. Piston dikembalikan ke arah distal secara bebes

e. Jarum ditarik dari masa tumor

f. Aspirat diteteskan di atas kaca.Daerah lesi diberi anestetikum dan jarum diinsersikan pada masa dengan suatu kedalaman tertentu untuk memperoleh lokasi pusat cairan (gambar 1a). apabila jarum sudah berada di dalam masa tumor, piston ditarik ke arah proksimal dan tekanan di dalam tabung menjadi negatif (gambar 1b). Jarum digerakkan maju mundur sehingga aspirat yang mengandung sejumlah sel tumor masuk ke dalam lumen jarum atau tabung suntik (gambar 1c). Apabila aspirat sudah kelihatan pada muara jarum, pegangan piston dilepaskan (gambar 1d). Tujuannya untuk mencegah aspirat masuk ke dalam tabung suntik sehingga sulit untuk dikeluarkan. Sebelum jarum dicabut, piston dalam tabung suntik dikembalikan pada tempat semula dengan melepaskan pegangan piston, sehingga tekanan di dalam tabung kembali seperti semula (gambar 1e). Untuk mengeluarkan aspirat, jarum dibebaskan dari tabung suntik, piston ditarik ke arah proksimal kemudian jarum disatukan kembalikan dengan tabung. Lalu ujung jarum diletakkan di atas kaca obyek piston didorong pelan-pelan dan aspirat diteteskan di atas kaca obyek dan dibuat sedian apus (gambar 1f). 8

Pada lesi intraosseous, dibutuhkan ekspansi terhadap kortikal tulang dengan cara memasukkan jarum dengan kuat secara langsung pada mukoperiosteum kemudian diputar sampai tulang kortikal perforasi. Bila hal ini gagal dapat dilakukan flap mukoperiosteal dan menggunakan bor untuk penetrasi tulang kortikal. Setelah itu baru digunakan jarum melalui lubang pada tulang kortikal. 1,2,8III.3Biopsi Tekan (Punch Biopsy)Pada beberapa kasus, peralatan khusus untuk biopsi dapat digunakan untuk melakukan biopsi dalam rongga mulut. Seperti pada pasien dengan Sjgren syndrome, biopsi pada mukosa bibir dapat dilakukan untuk memperoleh evakuasi diagnostik adannya kelainan pada kelenjar ludah minor. Instrumen biopsi khusus untuk punch biopsi sebesar 6 mm dapat digunakan. Jaringan yang terambil berbentuk selinder yang melibatkan mukosa labial dan kelenjar ludah submukosa (gambar 2). 3

Gambar 2. Biopsi tekan/ Punch Biopsy. 3A. Hasil spesimen jaringan dari teknik punch biopsyB. Alat punch biopsy yang digunakan pada mukosa bibir bawah dengan tekanan ringan dan gerakan rotasi.

III.4Drill BiopsySpesimen biopsi pada rongga mulut dapat dilakukan dengan menggunakan suatu alat khusus seperti bor (Modified Ellis biopsy drill) dengan straight dental handpiece. Dengan alat tersebut spesimen dapat diambil sepanajang 1-2 cm dan diameter 1-4 mm. Alat ini biasanya digunakan untuk mengambil spesimen lesi central fibro-osseous pada rahang. Dengan teknik ini spesimen dapat diambil dengan kedalaman yang ideal untuk pemeriksaan tulang (gambar 3). 7 Gambar 3. Alat Drill biopsy A. Ellis Biopsy Drill B. Drill dengan HandpieceIII.5 Biopsi Insisi

Prinsip biopsi insisi adalah pengambilan jaringan pada area lesi harus representatif. Tempat pemilihan area biopsi harus meliputi jaringan yang mengalami perubahan dengan perluasan ke jaringan normal pada dasarnya atau pada bagian tepinya. Jaringan nekrotik harus dihindari karena akan tidak berguna dalam mendiagnosa. Selain itu pengambilan jaringan lebih baik dalam dan sempit daripada lebar tetapi dangkal, karena perubahan sel pada superfisial akan berbeda dengan bagian jaringan yang lebih dalam (gambar 4). 2 Bila lokasi sulit untuk dikerjakan dalam anestesi lokal, penggunaan anestesi umum dapat dipertimbangkan.1,2

Gambar 4. Biopsi insisi 2A. Pengambilan spesimen dengan biopsi insisi lebih baik sempit dan dalam daripada lebar dan dangkal.

B. Tepi spesimen biopsi insisi melibatkan jaringan yang normal di bawahnya.

III.6Biopsi Eksisi

Biopsi eksisi adalah pengambilan seluruh lesi pada saat prosedur diagnosa bedah dilakukan. Jaringan normal dikelilingi lesi juga harus dieksisi untuk pengambilan secara total. Tidak hanya jaringan lesi yang berharga untuk dilakukan pemeriksaan patologis, namun eksisi yang lengkap merupakan bagian dari terapi definitif.

Gambar 5. Biopsi Eksisi pada jaringan lunak2A. Dilihat dari permukaan, insisi berbentuk elips di sekitar lesi sekurang-kurangnya 3 mm menjauhi lesi.

B. Dilihat dari samping, insisi dibuat dengan kedalaman yang cukup untuk mengangkat lesi secara keseluruhan.

C. Dilihat dari arah belakang, insisi di buat konvergen ke arah kedalaman lesi untuk mendapatkan penutupan luka yang baik.Indikasi biopsi eksisi adalah bila pada pemeriksaan klinis terlihat lesi tersebut adalah jinak, lesi terlihat lesi vaskular atau berpigmentasi. Semua lesi yang dapat diangkat secara lengkap tanpa menimbulkan keadaan mutilasi pada pasien merupakan perawatan terbaik dengan biopsi eksisi.

Prinsip biopsi eksisi adalah keseluruhan lesi dengan 2 mm sampai 3 mm jaringan normal disekelilingnya dieksisi (gambar 5). 3,4III.7 Vriescoupe (VC)Vries Coupe atau (Frozen Section) potong beku adalah salah satu pemeriksaan patologi anatomi pada yang dicurigai adanya tanda-tanda keganasan. Pemeriksaan ini dilakukan selama operasi. Tumor atau kanker dibedah dan langsung diperiksakan saat operasi dan hasilnya langsung diperoleh saat itu juga. Hasil yang diperoleh menentukan jenis tindakan operasi apa yang akan dikerjakan. Melalui metode ini, penderita cukup sekali saja dioperasinya, dimana pada saat dibius, hasil pengangkatan benjolan sudah dapat dipastikan jinak atau ganasnya oleh patolog. Tindakan Vriescoupe dilakukan pada waktu penderita masih di meja operasi untuk mengetahui keganasan tumor dan menentukan terapi nya.Hasil yang diberikan oleh ahli patologi biasanya terbatas pada diagnosis "jinak" atau "ganas", yang kemudian dikonfirmasikan ke operator. Tujuan utama dari ahli patologi adalah untuk menginformasikan ke operator masih ada atau tidaknya sel-sel kanker.

Spesimen jaringan yang diambil dari tepian margin lesi ditempatkan pada disk jaringan logam yang kemudian dibekukan pada suhu sekitar -20 sampai -30 C. Kemudian spesimen ditanam dalam gel seperti media yang terdiri dari poli etilen glikol dan polivinil alkohol, senyawa ini dipilih karena ketika beku memiliki densitas yang sama seperti jaringan beku. Pada suhu ini, sebagian besar jaringan menjadi sekeras batu. Biasanya suhu yang lebih rendah diperlukan untuk jaringan kaya lemak atau lipid. Setiap jaringan memiliki suhu tertentu untuk diproses. Selanjutnya jaringan dipotong beku dengan bagian mikrotom dari cryostat, bagian ini diletakan pada slide kaca dan diwarnai (biasanya dengan pewarnaan hematoxylin dan eosin). Penyusunan sampel jauh lebih cepat dibandingkan dengan teknik histologi tradisional (sekitar 10 menit). Namun, kualitas hasil yang jauh lebih rendah. IV. PRINSIP-PRINSIP BIOPSI

Teknik biopsi apapun yang akan dilakukan harus mengikuti prinsip-prinsip utama biopsi yaitu antara lain : 3,9,10 Sebelum melakukan tindakan pembedahan, daerah biopsi dicuci dengan antiseptik yang tidak berwarna, misalnya alkohol 70 % Bekas tempat penusukan jarum atau bekas goresan harus ditempatkan secara cermat sehingga nantinya dapat diangkat sebagai bagian prosedur bedah definitif yang akan dilakukan. Menentukan tempat insisi biopsi juga merupakan hal yang penting. Insisi secara umum diletakkan longitudinal sehingga pengangkatan jaringan dan penutupan luka akan lebih mudah.

Injeksi cairan anestetikum sebaiknya jauh dari tempat biopsi, jangan pada tempat biopsi.

Jangan menggunakan electrosurgery atau laser, tetapi hanya dengan scalpel atau instrumen pemotong seperti punch instrument. Jangan membuat teraan yang disebab oleh jaringan atau instrumen lainnya pada spesimen biopsi.

Bidang jaringan yang baru jangan sampai terkontaminasi selama prosedur biopsi. Hematoma yang besar setelah biopsi dapat menyebabkan penyebaran tumor dan harus dilakukan pencegahan secermat mungkin dengan penatalaksanaan hemostasis yang sempurna selama biopsi. Instrumen yang digunakan dalam biopsi merupakan sumber kontaminasi yang potensial terhadap bidang jaringan yang baru. Bukan suatu hal yang umum untuk mengambil lebih dari satu sampel biopsi di beberapa tempat lesi yang dicurigai pada waktu yang bersamaan. Sebaliknya tidak menggunakan alat atau instrumen yang kemungkinan kontak dengan tumor ketika mengambil jaringan dari daerah yang tidak terkontaminasi.

Teknik biopsi harus sudah dipilih dengan hati-hati untuk mendapatkan sampel jaringan yang adekuat untuk pemeriksaan patologis. Jaringan yang cukup yang cukup harus dapat diambil untuk tujuan tersebut bila kesulitan diagnosa telah diantisipasi.

Pada biopsi insisi pengambilan sebaiknya dalam dan sempit, mengikut sertakan jaringan yang normal. Jaringan nekrotik tidak diikut sertakan.

Saat melakukan pembedahan jaringan tumor, harus dihindari teknik manipulasi yang kasar seperti menariknarik dan menekan jaringan tumor, karena sel-sel tumor mudah lepas dan jaringan tumor mudah sobek sehingga dapat menyebar melalui aliran darah atau limfe.

Daerah biosi atau pembedahan yang dilakukan sebelumnya harus diangkat pada waktu pembedahan berikutnya. Sebaiknya operator yang melakukan tindakan biopsi dan pembedahan berikutnya adalah orang yang sama agar mengetahui dengan pasti daerah yang sudah ditusuk.

Daerah operasi biopsi jika kemungkinan dibilas dengan cairan pembunuhan sel tumor seperti sublimat 1 : 500, Na Hipoklorit 0,35 % dengan pH 8,9-9,0, Cetrimide 1 % Cetavlon, Savlon. Pada pembilasan di dalam rongga mulut harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat menimbulkan gejala keracunan apabila cairan masuk ke dalam rongga peritonium.

Pananganan biopsi oleh patologis juga penting. Orientasi spesimen biopsi penting untuk penentuan terapi selanjutnya. Ahli bedah harus menandai daerah tertentu pada tumor dengan hati-hati untuk memfasilitasi orientasi spesimen oleh patologis. Untuk jenis atau ukuran tumor yang berbeda diperlukan fiksasi yang berbeda pula. Semua spesimen biopsi harus segera diletakan di kedalam formalin.

V. TEKNIK BIOPSI

V.1 Teknik Biopsi Pada Jaringan Lunak

Setiap dokter gigi berkompeten melakukan biopsi pada jaringan lunak mulut. Teknik ini adalah prosedur yang dilakukan tanpa rasa sakit dan dapat dilakukan dengan segera di klinik gigi dengan alat-alat sederhana (Tabel 1). Pemeriksaan biopsi di seluruh mukosa mulut sesuai dengan teknik, anatomi lokal, ukuran dan tipe dari lesi. 2Tabel 1. Armamentarium for biopsy 2

Adapun prinsip-prinsip teknik biopsi jaringan lunak disingkat seperti dibawah ini : 2A. Anestesi

Lebih disarankan untuk melakukan melakukan biopsy dalam anestesi umum. Tetapi bila tidak dimungkinkan melakukan anestesi umum, teknik anestesi blok lokal lebih disarankan daripada anestesi lokal. Tetapi bila tidak mungkin dilakukan anestesi blok, dapat dilakukan anestesi local. Larutan anestesi sebaiknya diinjeksikan pada jaringan yang tidak diangkat, karena dapat menyebabkan distorsi pada spesimen. Larutan diinjeksikan sekurang-kurangnya 1 cm menjauhi lesi.

B. Stabilitas Jaringan

Biopsi jaringan lunak rongga mulut seringkali terdapat pada struktur jaringan yang mudah bergerak seperti pada bibir, palatum lunak dan lidah. Insisi bedah yang akurat akan lebih mudah dilakukan pada jaringan yang distabilisasi dengan baik.

Beberapa metoda dapat digunakan untuk mendapatkan stabilisasi jaringan. Bibir dapat dimobilisasi dengan jepit oleh kari asiten pada kedua sisi area biopsi. Teknik tersebut juga menghasilkan keadaan hemostasis dengan mengkompresi arteri labialis. Instrumen juga dapat digunakan untuk mendapatkan stabilisasi. Teknik sutura retraksi atau dengan klip penjepit dapat digunakan untuk stabilisasi lidah dan palatum lunak. Bila digunakan sutura sebaiknya ditempatkan pada subtansi jaringan yang dalam dan jauh dari lokasi biopsi. Cara ini dapat digunakan untuk stabilisasi yang aman tanpa menarik jaringan (gambar 6)

Gambar 6 A. Cara stabilisasi jaringan (Ellis, 1998) A. Stabilisai mukosa bibir sebelum biopsi, dengan jari asisten B. biopsi eksisional dari mukokel. Insisi berbentuk elips dibuat disekitar lesi C. Mukosa digangsir dan ditutup (D dan E) 2

Gambar 6 B. Cara stabilisasi jaringan (Ellis, 1998 : F, Stabilisasi lidah dengan traksi sutura G. Stabilisasi mukosa bibir dengan alat mekanik H. Sutura resorbable ditempatkan ke otot aproksimal I. Sebelum mukosa ditutup (J) 2C. Hemostasis

Penggunaan suction, terutama penggunaan evakuator dengan volume tinggi untuk aspirasi pada perdarahan selama biopsi sebaiknya dihindari. Spesimen yang kedil dapat dengan mudah teraspirasi oleh alat tersebut dan hilang. Suction volume rendah dengan membungkus ujungnya dengan kasa dapat digunaka dengan cara menekan dengan tampon cukup adekuat, kecuali pada perdarahan yang hebat.D. Insisi

Untuk insisi pada biopsi sebaiknya digunakan scalpel yang tajam. Penggunaan elektrokauter sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan kehancuran jaringan pada jaringan yang berdekatan dengan garis insisi dan dapat meyebabkan distorsi pada struktur histologis spesimen.

Insisi berbentuk elips pada permukaan dan membentuk V pada dasar lesi untuk memudahkan dalam penutupan luka. Modifikasi bentuk elips dan bentuk V dapat dilakukan tergantung pada kedalaman lesi yang dicurigai.

Pada biopsi eksisi, insisi awal haruslah merupakan panduan untuk mencapai kedalaman lesi. Kedalaman lesi akan dapat memberikan materi yang cukup untuk pemeriksaan histopatologi yang adekuat. Spesimen yang tipis dan dalam lebih menguntungkan dibandingkan dengan spesimen yang lebar dan dangkal. Insisi harus paralel dengan jaringan saraf, arteri dan vena yang normal. Jaringan normal sekitarnya harus diikut sertakan dalam spesimen biopsi iksisi. Bila lesi terlihat jinak, jaringan normal disekitarnya cukup diambil sebesar 2-3 mm. Bila lesi dicurigai cukup ganas, berpigmentasi atau dengan batas yang difus, jaringan sekitarnya yang diambil sebesar 5 mm. Dapat dilakukan lebih dari satu biopsi insisi bila dibutuhkan bila karateristik lesi berbeda dari daerah yang satu dengan yang lainnya.E. Penanganan Jaringan

Setiap spesimen jaringan yang diambil haruslah berada dalam kondisi siap untuk pemeriksaan histopatologis. Spesimen yang compang camping dapat menyebabkan spesimen tidak dapat didiagnosa dan menyebabkan penundaan diagnosa definitif dan terapi karena biopsi harus diulang. Penggunaan penjepit jaringan/tissu forceps dapat menyebabkan kerusakan arsitektur sel terutama pada biopsi kecil. Bila digunakan penjepit jaringan untuk mendapatkan jaringan, pengulangan dalam melepaskan dan meletakan instrumen pada jaringan tersebut harus dihindari. Penggunaan sutura traksi pada spesimen merupakan metoda yang baik untuk menghindari trauma pada spesimen (gambar 7).

Gambar 7. Sutura traksi digunakan untuk pengambilan lesi dengan biopsi eksisi. Sutura dapat ditinggalkan melekat pada spesimen untuk diidentifikasi tepi spesimen2F. Indentifikasi Tepi Jaringan

Bila dicurigai lesi selain proses yang jinak, tepi spesimen biopsi harus ditandai dengan benang sutera (silk) sebagai orientasi patologis dalam pemeriksaan. Bila lesi yang didiagnosa memerlukan terapi tambahan patologis dapat menetukan tepi spesimen bila terdapat tumor residual. Intervensi bedah selanjutnya dapat dilakukan berdasarkan tepi dari tumor residual. Orientasi lesi dan metoda yang digunakan pada spesimen yang telah ditandai harus diilustrasikan pada kertas data yang akan diikut sertakan dalam pengiriman spesimen (gambar 8).

Gambar 8. Spesimen setelah diambil diberi tanda dengan benang (Ellis, 1998)G. Penanganan Spesimen

Jaringan yang telah diambil harus segera diletakkan ke dalam larutan formalin 10% dengan volume sebanyak 20 kali dari spesimen . seluruh spesimen harus terendam di dalam larutan dan harus dipastikan bahwa jaringan tidak menempel pada dinding wadah atas larutan formalin. Setelah itu baru dilakukan penutupan pada luka.

H. Penutupan Luka

Setelah spesimen diambil, penutupan primer dari luka berbentuk elips biasanya dapat dilakukan dengan mudah. Mukosa dilepasakn terlebih dahulu dengan menempatkan ujung gunting yang tumpul pada area submukosa dan mengitari jaringan dengan membuka ujung gunting. Submukosa merupakan jaringan ikat longgar sehingga mukosa mudah dipisahkan. Seberapa jauh tepi yang harus dipisahkan bergantung pada lokasi anatomis dan ukuran luka. Pemisahan tepi luka pada bibir, pipi, dan palatum lunak selebar elips pada setiap arah mudah dilakukan dan menghasilkan pendekatan jaringan dengan tegangan yang sedikit pada garis sutura. Bagian insisi kemudian ditutup dengan sutura yang cukup untuk menghasilkan penutupan primer. Insisi elips pada mukosa lekat seperti gusi dan palatum tidak dapat ditutup dengan rapat namun dapat diarahkan pada penyembuhan sekunder. Periodontal dressing dapat diaplikasikan pada luka yang lebar pada gusi atau palatum untuk kenyamanan pasien dan untuk memacu penyembuhan. Seringkali, tindakan biopsi di palatum berapapun ukurannya lebih baik digunakan splint akrilik pada post operatif sehingga menjamin perlekatan dressing pad gigi yang berdekatan. Luka biopsi pada dorsum atau lateral lidah membutuhkan sutura yang ditempatkan dalam dan pada jarak yang dekat pada bagian dari lidah untuk mempertahankan penutupan (gambar 9).

Gambar 9. Mukosa didiseksi dengan gunting tumpul pada sekeliling luka insisi pada biopsi eksisi ke samua arah sehingga menghasilkan penutupan luka tanpa tegangan (Ellis, 1998).V.2 Teknik Biopsi Pada Jaringan Keras atau Intraosseous

Sebelum dilakukan biopsi pada jaringan, palpasi pada daerah rahang dimana terdapat lesi yang dicurigai harus dilakukan dengan seksama. Tulang yang diraba licin dan keras biasanya menunjukkan bahwa lesi tidak meluas atau mengerosi tulang kortikal. Bila teraba lunak seperti busa ketika ditekan menunjukkan adanya erosi atau penipisan tulang kartikal. Informasi tersebut dapat merubah rencana perawatan selanjutnya. Teknik biopsi pada jaringan kertas tidak berbeda dengan biopsi pada jaringan lunak, namun karena lokasi yang berbeda maka dibutuhkan berbagai pertimbangan-pertimbangan khusus. Gambar 10, sebgai contoh pengambilan biopsi jaringan keras adalah enukleasi pada kista periapikal. 2Adapun langkah-langkah teknik biopsi pada jaringan keras adalah :

A. Biopsi Aspirasi Lesi Radiolusen

Setiap lesi radiolusen yang membutuhkan biopsi harus dilakukan biopsi aspirasi terlebih dahulu sebelum dilakukan eksplorasi bedah. Langkah ini dapat menghasilkan suatu informasi diagnostik yang berharga mengenai sifat dari lesi. Sebagai contoh, bila pada aspirasi terlihat adanya darah dengan pulsasi menunjukkan adanya suatu lesi vaskuler yang tidak boleh dilakukaan eksplorasi bedah. Bila terdapat cairan bening dapat diasumsikan sebagai suatu kista. Bila terdapat udara dapat menunjukkan jarum masuk ke dalam sinus maksilaris atau adanya kavitas tulang traumatik.B. Flap Mukoperiosteal

Hampir semua pengambilan lesi pada jaringan keras dilakukan dengan membuat suatu flap mukoperiosteal. Berbagai macam flap mukoperiosteal dapat dilakukan dan dipilih berdasarkan ukuran dan lokasi lesi. Ukuran lesi akan mengarahkan kita seberapa banyak jalan masuk yang dibutuhkan bila diindikasikan suatu biopsi eksisi. Hal-hal penting yang harus dihindari adalah struktur neurovaskular mayor dan tetap mengusahakan tempat insisi berada diatas tulang yang sehat pada waktu penutupan. Desain flap dilakukan kurang lebih 4 sampai 5 mm sekeliling tulang sehat untuk mengantisipasi tepi bedah. Pengangkatan flap pada lesi sentral yang mengerosi tulang kortikal harus dilakukan jauh dari lesi dan diatas tulang yang sehat. Teknik ini akan menghasilkan suatu bidang jaringan yang baik untuk diseksi. Setelah lesi diambil penyatuan periosteum terhadap perluasan lesi dapat dilakukan. Semua flap mukoperiosteal untuk biopsi pada rahang harus dilakukan secara full thickness yaitu insisi meliputi mukosa, submukosa dan periosteum. Diseksi pada tulang yang terekspos harus dilakukan pada subperiosteal.C. Window Osseous

Lesi yang terdapat didalam tulang rahang membutuhkan pembuatan jendela osseous (window osseous). Bila perluasan lesi sentral telah mengerosi tulang kortikal pada suatu tempat dimana terdapat lubang osseous setelah dilakukan flap, jendela dapat diperluas dengan menggunakan rongeur (bone cutting forcep) atau bor. Bila tulang kortikal masih intak, bor yang berputar dapat digunakan untuk mengangkat jendela osseous. Ukuran jendela bergantung pada ukuran lesi dan perkiraan jendela terhadap struktur anatomis normal seperti akar dan bundel neurovaskular. Bur trephine dapat digunakan untuk menghasilkan pembukaan jalan masuk awal. Setelah jendela dibuat kemudian dapat diperluas dengan rongeur. Jendela osseous harus selalu diikutsertakan dalam pemeriksaan histopatologis dengan spesimen primernya.D. Pengambilan Spesimen

Teknik pengambilan spesimen bergantung pada jenis biopsi (eksisi atau insisi) serta konsistensi jaringan yang dijumpai. Hampir semua lesi kecil mempunyai kapsul jaringan ikat (seperti pada kista) dan dapat diambil secara utuh. Subuah alat kuretase juga dapat digunakan untuk mengelupas dinding jaringan ikat spesimen dari tulang sekitarnya. Bagaian yang konkaf (cekung) dari instrumen harus selalu kontak dengan permukaan osseous dari kavitas tulang. Bagian yang cembung yang akan memisahkan spesimen dari tulang disekitarnya. Teknik ini digunakan sampai seluruh spesimen bebas dan dapat diangkat. Kavitas tulang kemudian diperiksa setelah diirigasi dengan cairan irigasi yang steril. Setiap potongan sisa dari jaringan lunak yang ada di dalam kavitas harus diangkat dengan kuret. Setelah dinding kavitas bersih, flap dikembalikan dan dijahit pada lokasi yang tepat.

Bila dilakukan biopsi eksisi dan ditemukan spesimen jaringan lunak yang terlihat solid dan sulit dipisahkan dari jaringan sekitarnya, prosedur yang sama dapat dilakukan tetapi diikuti dengan kuretase kavitas tulang. Kuretase dilakukan dengan perlakuan yang sama pada permukaan akar gigi akan mengikut sertakan sedikit jaringan osseous pada semua arah setelah sejumlah lesi diangkat. Bila dilakukan biopsi insisi pada sebagian jaringan yang diangkat, sisa lesi ditinggalkan.

Gambar 10. Enukleasi pada kista 2A. Pembengkakan pada daerah kista periapikal

B. Flap mukoperiosteal diangkat dan digunakan bor untuk mengambil tulang kortikal

C & D. Kista dipisahkan dari tulang dengan kuret berbentuk sendok

E. Penutupan lukaE. Penanganan Spesimen

Penanganan spesimen pada jaringan keras sama dengan spesimen jaringan lunak. Ahli patologi harus diinformasikan bahwa jaringan keras dan jaringan lunak diikutsertakan. Gambaran radiologis harus disertai dengan spesimen.

Untuk setiap proses jinak setelah dilakukan biopsi, pasien harus dimonitor penyembuhan tulang dengan foto rontgen. Pada lesi yang hanya dulakukan biopsi insisi atau suatu lesi yang membutuhkan intervensi yang lebih lanjut, terapi definitif terhadap lesi harus dilaksanakan.V.3 Pengiriman Dan Pengisian Data Biopsi

Semua spesimen harus diberikan label dan diidentifikasi dengan data demografi dari pasien dan dokter yang mengirim pada lembar kertas pengiriman biopsi. Riwayat penyakit dan gambaran klinis lesi harus diikutsertakan untuk dikirim kepada ahli patologi. Gambaran radiografis sebaiknya diberikan karena sangat berguna untuk melihat lesi pada jaringan keras. Biopsi yang komplek yang telah diidentifikasi bagian tepi atau bila dilakukan multipel biopsi harus ditulis dan digambar secara rinci. Setiap spesimen harus dikirim dalam masing-masing botol yang telah diberikan label. Informasi yang tidak adekuat akan memakan waktu dan menyebabkan diagnosa menjadi tidak akurat.

Setelah biopsi dilakukan, pasien diinstruksikan untuk kembali dalam 10 hari sampai 2 mingu seetelah pembedahan dan dilakukan pemeriksaan secara cermat. Hasil pemeriksaan biopsi dapat didiskusikan dengan pasien.

Diagnosa akhir harus sudah dapat diperkirakan bagi klinis sebelum dan sesudah biopsi. Bila lesi dilaporkan sebagai lesi jinak sedangkan secara klinis menunjukkan dugaan kearah keganasan atau sebaliknya, prosedur biopsi sebaiknya diulangi. Daerah biopsi yang diambil mungkin tidak dapat didiagnosa atau tidak representatif untuk menunjukkan sifat lesi-lesi rongga mulut. Spesimen kedua sebaiknya dikirim pada seorang ahli patologi yang mempunyai keahlian dalam bidang patologi rongga mulut. 2,3V.4 Komplikasi

Komplikasi pada tindakan biopsi adalah antara lain : 51. Perdarahan

2. Infeksi

3. Luka yang tidak membaik

4. Penyebaran sel-sel tumor ganas

5. Rusaknya jaringan atau organ-organ disekitarnya

6. Komplikasi anestesi infiltratif seperti reaksi alergi, dsbBAB VIKESIMPULAN

Tindakan biopsi dilakukan untuk mendapatkan diagnosa definitif suatu lesi serta mengkonfirmasikan diagnosa klinis sehingga dapat dilakukan terapi kuratif sedini mungkin. Teknik dan macam biopsi yang biasa dilakukan di dalam rongga mulut adalah sitologi, biopsi aspirasi, biopsi tekan (punch biopsy), drill biopsy, biopsi insisi dan biopsi eksisi. Pemilihan teknik biopsi dilakukan berdasarkan ukuran lesi, letak lesi, perkiraan sifat dan jenis lesi. Pengiriman spesimen biopsi harus dilakukan dengan cara yang baik disertai dengan data-data pasien lengkap, riwayat penyakit, gambaran klinis, gambaran radiologis serta deskripsi lokasi spesimen yang diambil selengkapnya dan serinci mengkin. Hasil akhir biopsi harus sudah dapat diperkirakan terlebih dahlu oleh klinis. Bila hasil tidak sesuai dengan gamaran klinis, biopsi dapat diulang dan dikirim pada seorang ahli patologis yang menguasai bidang patologi rongga mulut.DAFTAR PUSTAKA1. Pedersen. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Dalam: Biopsi dan Perawatan Patologi Mulut. Alih bahasa: Purwanto dan Basoeseno. EGC. Jakarta.1996:148-532. Ellis dan Edward. Contemporary Oral And Maxillofacial Surgery. Dalam : Principles Of Defferential Diagnosis And Biopsy. Edisi ke-3 . Mosby. St Louis.1998: 512-532.

3. Reichart PA dan Philipsen. Color Atlas of Dental Medicine. Oral Pathology. Theme Stuttgart. New York., 2000:9-194. King, R.C dan Mc. Guff. Biopsy : A Life Saving Measure http://www.doep.org/ODU3.0.pdf5. Lukito. P. Beberapa Petunjuk Onkologi dalam Ilmu Bedah, Sub. Bag/UPF Onkologi., Kepala dan Leher., Lab./UPF Ilmu Bedah FKUP/RSHS.19826. Sukardja. IDG. Onkologi Klinis., Edisi Ke-2., Universitas Airlangga Press.2000: 2047. Howe., G.L. Minor Oral Surgery. Edisi ke-2. John Wrinht & Son. Bristol.1971: 263-768. Tambunan, G.Penuntun Biopsi Aspirasi Jarum Halus. Aspek Klinik dan Sitologi Neoplasma. Hipokrates. Jakarta.19909. Rosenberg, SA. Principles of Surgical Oncology.Dalam : Cancer Principles and Practice of Oncology., Devita, dkk., J.B, Lippincort Co. Philadelpia. 198510. Anonymous. Tumour Priciples. 2001. http://www.orthoteers.co.uk/Nrujp~ij33lm/Orthum 1.htmPAGE 26