7/17/2019 Biodata-Warga-Asrama-v0.3

http://slidepdf.com/reader/full/biodata-warga-asrama-v03 1/2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

ASRAMA MAHASISWA

Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura

Telp: (031) 3011146, Fax. (031) 3011146

Laman : asrama.trunojoyo.ac.id

FORMULIR BIODATA MAHASISWA WARGA ASRAMA MAHASISWA

I DATA IDENTITAS

1 Nim : 120541100106

2 Nama Lengkap : Khamim Fariyanto

3Fakultas/Jurusan : F!"/#sikologi

4 Jalur $asuk : !N$#%N

5 %empat %glLahir : "an&arnegara' 1( )esem*er 1++2

6 Jenis Kelamin : L

( Nomor %elp,/-# : 0.5(4(+5.5(.. -o*i/Ke*iasaan : lahraga' $em*aa

+ lamat sal : )s, umiang %,02 ,10' Ke, #uranegara

: Ka*, "an&arnegara

II RIWAYAT PENDIDIKAN

1 !) :!) Negeri 4umiang %h, Lulus : 2006

2 !L%# :!$# Negeri 2"aang %h, Lulus : 200+

3 !L% :

!$K Negeri 1

"aang %h, Lulus : 2012

4#onok#esantren : 7

!elama8%h9 : 7

III PRESTASI TERAKHIR YANG PERNAH DICAPAI

1 !isa "erprestasi #eringkat

2 7

IV PENGALAMAN ORGANISASI

1 ohis !$K Negeri 1 "aang

2 -impunan $ahasisa #sikologi 8-$#!9 %$

V RIWAYAT SAKIT (YANG SERING KAMBUH DAN ATAU KRONIS)

1 -

2 7

VI IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1 Nama yah : hma Ko*ul Kholii

2 #eker&aan : #etani

3 Nomor %elp,/-# : 0.122(62(4(

4 Nama *u : lm, !ri $ulyati

5 #eker&aan : 7

6 Nomor %elp,/-# : 7

Bangkalan, 01 September 2015

4x64x6

7/17/2019 Biodata-Warga-Asrama-v0.3

http://slidepdf.com/reader/full/biodata-warga-asrama-v03 2/2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

ASRAMA MAHASISWA

Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura

Telp: (031) 3011146, Fax. (031) 3011146

Laman : asrama.trunojoyo.ac.id

Khamim Fariyanto

Catatan: Khusus formulir biodata ini selain diisi dan dicetak untuk diserahkan bersama berkas lainnya, file ini disimpandengan format nim.docx! contoh 130111100001.docx! dan dikirimkan "ia email ke asrama#uni$oyo%gmail#com