L K S S M K X X I I KABUPATEN REMBANG 2013

PANITIA LOMBA LKS SMK XXII TINGKAT KABUPATEN REMBANG TAHUN 2013Sekretariat : MKKS SMK Kab. Rembang d.a. SMK N 1 Jl. Gajah mada no 1 Rembang

LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) SMK XXII 2013

BIDANG LOMBA : ………………………………………………….

1. Nama Peserta : …………………………………………………………….

2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

3. NIS : …………………………………………………………….

4. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

5. Agama : …………………………………………………………….

6. Program Keahlian : …………………………………………………………….

7. Asal Sekolah : SMK .…………………………………………………….

8. Alamat Sekolah : …………………………………………………………….

:

……………………………………………………………. :

Telp./Fax:..…………………………………………….

9. Alamat Rumah : …………………………………………………………….

:

……………………………………………………………. :

Telp./HP :..…………………………………………….

Mengetahui; ....................., .................... 2013Kepala Sekolah, Peserta,

……………………………………… ………………………………………………….NIP.

Catatan : - Lengkapi Pas Foto berwarna ukr. 4x6 cm- Foto copy KHS/Rapot terakhir dan kartu pelajar yang dilegalisir Kepala Sekolah*) coret yang tidak perlu

L K S S M K X X I I KABUPATEN REMBANG 2013

PANITIA LOMBA LKS SMK XXII TINGKAT KABUPATEN REMBANG TAHUN 2013Sekretariat : MKKS SMK Kab. Rembang d.a. SMK N 1 Jl. Gajah mada no 1 Rembang

LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) SMK XXII 2013

BIDANG LOMBA : .....................................................

1. Nama (Lengkap dengan gelar) : ........................................................................

2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

3. NIP : ........................................................................

4. Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................

5. Agama : ........................................................................

6. Jabatan Dinas : ........................................................................

7. Unit Kerja : ……...................................................................

8. Alamat Unit Kerja : Jl. ....................................................................

........................................................................

........................................................................

Tlp. (.......) .................. Fax. (.......) ..................

Alamat Rumah : Jl. ....................................................................

........................................................................

Kab./Kota*) ......................................................

Telp. (.........) .........................., .......................

HP. ........................................................

Mengetahui; ....................., .................... 2013Kepala Sekolah, Pembimbing,

……………………………………… ………………………………………………….NIP.

Catatan : - Lengkapi Pas Foto berwarna ukr. 4x6 cm- Diisi dengan huruf capital/diketik*) coret yang tidak perlu