FRAKTUR MANDIBULAIDENTITAS

Nama

: SahrawiUsia

: 44 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki Agama

: Islam

Suku Bangsa: JawaAlamat

: Dusun Pancoran RT 02 RW 06 Desa Ketapang Kec. Kalipuro

BanyuwangiNo. RM: 101473ANAMNESA

Keluhan utama: Jatuh dari motorRiwayat penyakit:Pasien datang ke bagian IRD RSUD Blambangan setelah jatuh dari motor saat menanjak. Jatuh kearah belakang, pasien mengeluh kepalanya terasa sakit, keluar darah dari telinga kanan dan susah membuka mulut.Riwayat penyakit dahulu : HT (+)

DM (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign

TD

: 140/80 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Respirasi: 18x/menit Kepala/leher: a-/i-/c-/d-

Bloody otorea (s)

Laserasi multiple di dagu

Kondisi Gigi dan Mulut :

Caninus atas (d) goyang

Ekstrusi Iinsisiv 1 bawah (d/s)

Laserasi frenulum Thoraks : ronkhi -/-, wheezing -/-, Ekstremitas: motorik 55 Ref. patologis -/-

5 5PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Labolatorium

Faal hati

SGOT : 50,6 u/L SGPT : 34,9 u/L

Kadar Gula : Glukosa puasa : 96 mg%

Glukosa 2 jam PP : 99 mg%

Foto Rontgen

DIAGNOSA: Cidera kepala ringan

Fraktur angulus mandibulaTerapi dan tindakan di IRD Inf RL 20 tpm Diet Cair Inj. Ceftriaxon 2x1 gr

Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj. Ketorolax 2x1 amp Bed Rest dengan kepala lebih tinggi 200Terapi dan tindakan di RBK:

Tanggal 18 November 2014:

S : Pasein mengeluhkan pusingO : Keadaan umum lemah, Bed rest +, infus RL + IRD, tampon mulut +, laboratorium lengkap +, foto Rongten + GCS 4 5 6TD : 140/80.

Diagnosa dan rencana tindakan perawatan:

CKR + Fraktur Angulus MandibulaTindakan perawatan: BHSP Awasi A B C Head up 30o Obs k/u + awasi V.s vbnKolab tim medisTanggal 19 November 2014:

S : Pasein mengeluhkan pusingO : keadaan umum lemas, mual (+), infus (+), inj (+), diit (+)

Tindakan perawatan:

Peningkatan TIK

Pukul 08.00

Injeksi cefotaxime 1g

Infus Ranitidin 1 amp Injeksi Ketorolac 1 ampPukul 09.30 otorea (s)Pukul 10.30 Otorea berkurangPukul 11.00

Diit (+) tampon + epinefrinPukul 15.00

Injeksi cefotaxime 1g

Infus Ranitidin 1 amp Injeksi Ketorolac 1 ampTanggal 20 November 2014:

Pukul 05.00

S : Pasein mengeluhkan nyeri pada rahangO : keadaan umum lemas, bedrest, tampon telinga kiri (+), inf & inj (+)Tindakan perawatan:PagiInj. Ketorolac 1 ampSore

S : Pasein mengeluhkan nyeri pada rahangO : keadaan umum lemas, bedrest, tampon telinga kiri (+), inf & inj (+)

Tindakan perawatan:Pukul 16.00

Inj. Cefotaxim 1 amp

Inj. Ketorolac 1 amp

Ranitidin 1 amp

Pukul 16.30

Diit (+) BH

Malam

S : Pasein mengeluhkan nyeri pada rahangO : keadaan umum lemas, bedrest, tampon telinga kiri (+), inf & inj (+)

Tindakan perawatan:

Inj. Cefotaxim

Tanggal 21 November 2014:S : Pusing (+)O : k/u cukup, Mob (+) duduk, inf & inj (+)

Tindakan perawatan Pukul 08.00

Injeksi (+)Pukul 11.00

Diet (+)

Tanggal 22 November 2014:S : Pusing (+)O : k/u cukup Mob (+) duduk, inf & inj (+), diit BH (+)

Tindakan perawatan

Pukul 24.00

Inj. Cefotaxim 1 gr

Pukul 06.00

Diit BHTanggal 23 November 2014:S : Pusing (+)O : k/u cukup, Mob 60, inf & inj (+), diit BH (+)

Tindakan perawatan

Inj. Cefotaxim

Sore

S : menyatakan kel (-)O : k/u cukup, inf & inj (+), diit BH (+)

Tindakan perawatan

Pukul 16.00

Inj. Cefotaxim

Pukul 16.30

Diit (+)

Malam

S : keluhan nyeri pada rahangO : k/u cukup, inf & inj (+), diit BH (+)

Tindakan perawatan

Inj. CefotaximDiit BH

Tanggal 24 November 2014:S : Pusing (+)O : k/u cukup, inf & inj (+), diit BH (+)

Tindakan perawatan

PagiPukul 08.00

Inj cefotaxim

Sore

S : Pusing, nyeri (-)O : k/u baik, inf & inj (+), diit (+), spo (+), rencana operasi selasaRencana Perawatan:

Pro ORIF mandibula

Tanggal 25 November 2014:S: Px mengatakan siap operasi

O: k/u cukup, puasa (+), inf (+), Inj (+)

TD: 120/80 mmHg

Pukul 08.25 dilakukan operasi dan selesai pada pukul 09.45

Tahapan prosedur:

1. Infus

2. Flap

3. ORIF

4. Interdental wiring gigi anterior5. Heeting

Sore S: Px mengatakan nyeri luka operasi

O: k/u cukup, mob (+), inf (+), Inj (+), diit (+)Tindakan PerawatanInj. Cefotaxim

Inj. Ketorolac Tanggal 26 November 2014:S: Px mengatakan nyeri luka operasi

O: k/u cukup, mob (+), inf (+), Inj (+), diit (+)Tindakan Perawatan

R/ Clindamicyn tabs 300 No. X

2.d.d.1

R/ Asam Mefenamat No.X

3.d.d1

Kontrol pada tanggal 1/12/2014