8/19/2019 Biodata Insentif Buku Ajar 2016

1/3

B IODATA*

PROGRAM INSENTIF BUKU AJAR TERBITTAHUN 2016

Nama dan Gelar : …………………………………………………………………

Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………

Kota Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………… Judul Buku : …………………………………………………………………

Nomor ISBN : …………………………………………………………………

Bidang Ilmu : …………………………………………………………………

Penerbit : …………………………………………………………………

 Tahun Terbit : …………………………………………………………………

Alamat Rumah (lengkap : …………………………………………………………………

  …………………………………………………………………

 Telepon Rumah : …………………………………………………………………

Nomor Pon!el : …………………………………………………………………

Surel Pribadi : …………………………………………………………………Alamat Kantor (lengkap: …………………………………………………………………

  …………………………………………………………………

 Telepon Kantor : …………………………………………………………………

"ak! Kantor : …………………………………………………………………

Riwayat Penii!an

 Tahunlulu!

Perguruan Tinggi Bidang Spe!iali!a!i

S#$

S#%

S#&

Na"a Mata K#$ia% yan& Dia"'#

No Nama 'ata Kuliah Strata

 J#"$a% Ma%a(i(wa yan& Pe)na% Di$#$#(!an

Strata Jumlah

S#$

S#%

S#&

Pene$itian +,i"a- Ta%#n Te)a!%i)

Biodata Pengauan )!ulan In!enti* Buku Aar Terbit %+$, $

8/19/2019 Biodata Insentif Buku Ajar 2016

2/3

 Tahun Topik-Judul Penelitian Sumber .ana

P#.$i!a(i i Be)!a$a I$"ia% +,i"a- Ta%#n Te)a!%i)

Nama#namapenuli!

 Tahunterbit  Judulartikel Namaberkala /olume danhalaman Statu!akredita!i

Pen#$i(an B#!# Te).it 10 +Se'#$#%- Ta%#n Te)a!%i)

Nama(#nama

Penuli!

 Judul Buku Tahun Penerbit ISBN

………………0 Tanggal………………1%+$,

ttd

 (…………………………………

2.ii!i lengkap dan benar !e!uai dengan kondi!i pengu!ul1 Jika umlah lembar tidak men3ukupi dapat ditambahkan1

Biodata Pengauan )!ulan In!enti* Buku Aar Terbit %+$, %

8/19/2019 Biodata Insentif Buku Ajar 2016

3/3

K4P S)RAT P5RG)R)AN TINGGI

SURAT PERN/ATAANPROGRAM INSENTIF BUKU AJAR TERBIT

TAHUN 2016

 6ang bertanda tangan di ba7ah ini:

Nama 8engkap :……………………………………………………………………

Alamat Rumah :……………………………………………………………………

…………………………………1…………………………………

 Telp1 Rumah :……………………………………………………………………

Nomor Pon!el :……………………………………………………………………

Surel :……………………………………………………………………

 Judul Buku :……………………………………………………………………

Nomor ISBN :……………………………………………………………………

Bidang Ilmu …………………………………1…………………………………

In!titu!i :……………………………………………………………………

Alamat In!titu!i :……………………………………………………………………

 ……………………………………………………………………

 Telp1-"ak! :…………………………………11-……………………………1

.engan ini men9atakan bah7a :

a1 buku 9ang !a9a aukan merupakan kar9a !a9a pribadi-tim*

b1 buku 9ang !a9a aukan beba! plagiari!me

31 buku 9ang !a9a aukan merupakan terbitan !etelah $ Januari %+$;dan memiliki ISBN re!mi

d1 buku 9ang !a9a aukan adalah ha!il terbitan baru0 bukan ha!ilpenerbitan dari oret 9ang tidak perlu

Biodata Pengauan )!ulan In!enti* Buku Aar Terbit %+$, &