FORM APLIKASI BIODATAMAHASISWA Jurusan Matematika

Fakultas Matematika dan IPAUniversitas Negeri Makassar

A - Data PribadiProgram Studi : Pendidikan Matematika Foto

NIM : 1111040040

Nama : Iswan Achlan Setiawan

Tempat / Tgl Lahir : Bantaeng / 22-04-1993

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nomor Kontak (HP) : 085259150110

Jalur Masuk : 2011-SNMPTN

Pilihan 1 : Teknik Informatika UNHAS

Pilihan 2 : Pendidikan Matematika UNM

Pilihan 3 : Pendidikan Bahasa Indones

Asal SMA/MA : SMA NEGERI 1 BANTAENG

Kabupaten SMA : BANTAENG

Propinsi SMA : SULAWESI SELATAN

Total Nilai UAN : 51.00

Nilai UAN Mat : 9.50Alamat: Jl. Japing Perumahan Bumi Zarindah GowaStatus Rumah : Rumah Orang Tua

E - mail : iswan.achlan@gmail.com

B - Riwayat Pendidikan

No Sekolah Akreditasi Jurusan Tahun Lulus1 SMA NEGERI 1

BANTAENGIPA 2011

2 SMPN 1 BANTAENG 20083 SD INPRES TELADAN

MERPATI BARUBANTAENG

2005

1111040040Page 1 from 2 | Printed on : 14/11/2013 13:09:41

C - Data Orang Tua / Wali

Ibu / Wali Perempuan

Nama : Maryam

Pekerjaan : PNS

Penghasilan Ibu : 3.000.000

Alamat JL. DR. RATULANGI BANTAENG

Nomor Kontak Ibu (HP) : 085255458299

Bapak / Wali Laki-laki

Nama : JUMARING

Pekerjaan : PNS

Penghasilan Bapak : 2.000.000

Alamat (jika berbeda dgn Alamat Ibu)

JL. DR. RATULALANGI

Nomor Kontak Bapak (HP) : 085299204525

Data yang kami berikan di atas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, jikadikemudian hari ternyata ada yang bertentangan dengan yang sebenarnya, kamibersedia menanggung akibatnya.

Tandatangan Orang Tua/Wali Tanda Tangan Mahasiswa

Nama Nama : Iswan Achlan Setiawan

Tanggal Tanggal

1111040040Page 2 from 2 | Printed on : 14/11/2013 13:09:41