Bimbingan Interna 2015Universitas Brawijaya

DEMAM TIFOID

Coass : Fildzah Amalya

Di Indonesia, kasus suspek demam tifoid cenderung meningkat dari tahun ke tahun, sekitar 500 per 100.000 penduduk dengan tingkat kematian sekitar 0.6-5% (Kementerian Kesehatan,

2006)

Infeksi Salmonella

Terapi yang tidak tuntas

Vaksinasi ditingkatkan

Penyakit Endemis di Indonesia

Penurunan jumlah px carier

DEMAM TIFOID

Gastroenteritis

Self-limited

Sembuh TotalMeninggal

LATAR BELAKANG

Carier/relapsUpaya pencegahan yang belum efektif

2

DEFINISI STRUKTUR DAN MORFOLOGI EPIDEMIOLOGI FAKTOR RISIKO DAN CARA PENULARAN PATOGENESIS DAN PATOLOGI MANIFESTASI KLINIS DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

3

Outline Rumusan dan Tujuan Masalah

DEMAM TIFOID,STRUKTUR,

DANMORFOLOGI BAKTERI

• Disebabkan oleh bakteri Salmonella thypi dan Salmonella paratyphi (Bhutta, 2007)

• Bakteri Gram Negatif, panjang (2–4) x 0.6 μm, motil, (-) kapsul, (-) spora, (+) fimbriae (Kementerian Kesehatan, 2006)

• Salmonella thypi memiliki antigen somatik (O), antigen flagel (H), antigen Vi (Brooks et al., 2004)

Struktur dan

Morfologi Bakteri

Universitas Brawijaya

4

KEMENTERIAN KESEHATAN, 2006; BHUTTA, 2007

Endemik

Usia > 5 tahunS. enterica serovar Typhimurium

500 per 100.000 penduduk

5

EPIDEMIOLOGI DEMAM TIFOID DI INDONESIA

6

FAKTOR RISIKO-KELOMPOK RESIKO TINGGI

BALASEGARAM, 2012

7

KASUS ENDEMIK vs TRAVEL RELATED CASE

BALASEGARAM, 2012

1 2

3

Nobel Prize Medicine 2009

Universitas Brawijaya

8

Lambung Usus halus (ileum distal) Plak PeyerMultiplikasi → bakteremi primer (I) → RES (hepar,lien) multiplikasi → bakteremi sekunder (II)→menyerang organ lain/penyulit

Masa inkubasi 7-14 haribakteremia IRES Transmisi feko-oral, melalui makanan dan minuman

BROOKS ET AL., 2004 9

PATOGENESIS DEMAM TIFOIDUniversitas Brawijaya

10

BALASEGARAM, 2012; KEMENTERIAN KESEHATAN, 2006

KASUS DEMAM TIFOID DAN MANIFESTASINYA

High-grade fever 95%

Coated tongue 76%

Anoreksia 70%

Muntah 39%

Hepatomegali 37%

Diare 36%

KU Toksik 29%

Nyeri abdomen 21%

Pucat 20%

Splenomegali 17%

Konstipasi 7%

Sakit Kepala 4%

Ikterik 2%

BHUTTA, 200711

MANIFESTASI KLINIS DEMAM TIFOID

KOMPLIKASI

KLINIS

ETIOLOGI

DIAGNOSIS

12

Suspect Case dan Probable Case

DIAGNOSIS KLINIS

DIAGNOSIS ETIOLOGI

DIAGNOSIS KOMPLIKASI

Biakan Salmonella thypi dan PCR

Tifoid toksik, syok septik, Perdarahan dan perforasi, hepatitistifosa, pankreatitis tifosa, pneumonia

KEMENTERIAN KESEHATAN, 200613

• Gastroenteritis• Dengue• Leptospirosis• Hepatitis Akut• Malaria

DIAGNOSIS BANDING

KEMENTERIAN KESEHATAN, 200614

PEMERIKSAAN PENUNJANG

SGOT/SGPT;

Lipase/ Amilase

Bakteriologis

Darah Tepi

KEMENTERIAN KESEHATAN, 200615

KEMENTERIAN KESEHATAN, 200616

PEMERIKSAAN PENUNJANG DEMAM TIFOIDGAMBARAN DARAH

TEPISEROLOGIS WIDAL

LEUKOPENIALIMFOSITOSIS RELATIFMONOSITOSIS

Widal titer S.thypi O 1:200 (4x fase akut konvalesens)

HITUNG JENIS LEUKOSITLEUKOSITOSIS NORMALHITUNG JENIS DBN

Definite Case:Titer WIDAL O ≥ 1/320 atau H ≥ 1/640 pada pemeriksaan sekali

BIAKAN S.TyphiBiakkan Darah (Mg 1-2)Biakkan Tinja (+)Biakkan Air Kemih (Mg 2-3)Biakkan Sumsum Tulang (Mg 4)

PEMERIKSAAN LAINPCRTyphi Dot EIA

SGOT/SGPTDapat meningkat akibat peradangan

Lipase/AmilaseDapat meningkat karena pankreatitis

PERAWATAN PENGOBATAN

PERAWATAN UMUM DAN NUTRISI

•Tirah Baring•Nutrisi Cairan, Kalori, Protein•Diet Rendah serat, diet cair, bubur lunak, tim (diet padat dini)•Kontrol&MonitoringPerawatan Tanda-tanda Vital, Balans Cairan, Komplikasi, Koinfeksi/Komorbid, Efek Samping Obat, Resistensi, Keberhasilan Terapi

PEMBERIAN ANTIBIOTIKA• Telah dikenal sensitif dan

potensial untuk tifoid• Mempunyai sifat farmakokinetik

yang dapat berpenetrasi dengan baik ke jaringan serta mempunyai afinitas yang tinggi menuju organ sasaran, berspektrum sempit

• Cara pemberian yang mudah dan dapat ditoleransi dengan baik oleh penderita, termasuk anak dan wanita hamil

• Efek samping minimal, tidak mudah resisten dan efektif mencegah karier

PERAWATAN MANDIRI DI RUMAH

Syarat untuk tenaga kesehatan dan pasien harus terpenuhi

KEMENTERIAN KESEHATAN, 200617

TATALAKSANA PENGOBATAN DAN PERAWATAN DEMAM TIFOID

Indikasi Rawat Inap

Demam Tifoid Ringan Rawat Jalan Tirah baring, Isolasi, Cairan, serta kalori yang cukup

Demam Tifoid Berat dengan komplikasiRawat inap jika terdapat manifestasi demam tinggi, kesadaran menurun, syok, gangguan asam basa

Terapi Cairan dan kalori sesuai keadaan klinis Diet tidak

berserat, mudah dicerna dan disaring, lunak Antipiretik diberikan untuk pasien > 39 C ,kejang demam Tranfusi diberikan saat ada perdarahan usus Tindakan bedah dilakukan saat terjadi perforasi

KEMENTERIAN KESEHATAN, 2006 18

Indikasi Rawat Mandiri di Rumah

Syarat-syarat untuk penderita:• Gejala klinis ringan, (-) komplikasi dan komorbid yang berbahaya• Kesadaran dan intake baik• Cukup mengerti tentang cara-cara perawatan dan bahaya yang harus diwaspasdai• Sistem pembuangan ekskreta (feses, urin, muntahan) memenuhi syarat-syarat

kesehatan• Ikuti program pengobatan yang diberikan oleh dokter

Syarat-syarat untuk tenaga kesehatan:• Dokter yang merawat bertanggung jawab penuh terhadap pengobatan dan perawatan• Dokter yakin dan dapat memprediksi bahwa pasien tidak akan menghadapi bahaya

serius• Istirahat dan pentahapan mobilisasi, diet yang benar untuk demam tifoid, pemberian

obat-obatan tetap dipantau• Dokter mengunjungi pasiennya tiap hari atau diwakili oleh seorang perawat yang

mampu Dokter mempunyai hubungan komunikasi yang lancar

KEMENTERIAN KESEHATAN, 2006 19

KEMENTERIAN KESEHATAN, 2006

PEMBERIAN ANTIBIOTIKA

20

KEMENTERIAN KESEHATAN, 2006

PEMBERIAN ANTIBIOTIKA

21

TERAPI OPTIMAL DEMAM TIFOID & ALTERNATIFNYA  TERAPI OPTIMAL OBAT ALTERNATIF YANG EFEKTIF

KERENTANAN Antibiotik

Dosis harian (mg/kg/hari) Hari Antibiotik

Dosis harian (mg/kg/hari) Hari

DEMAM TIFOID TANPA KOMPLIKASI

SENSITIF Kloramfenikol 50–75 14–21 Fluoroquinolone

15 5–7[*]

  Amoxicillin 75–100 14      

MDR Fluoroquinolon atau cefixime

15 5–7 Azithromycin 8–10 7

    15–20 7–14 Cefixime 15–20 7–14

RESISTEN QUINOLON

Azithromycin or ceftriaxone

8–10 7 Cefixime 20 7–14

    75 10–14      

DEMAM TIFOID BERAT (DENGAN KOMPLIKASI)

SENSITIF Ampicillin atau ceftriaxone

100 14 Fluoroquinolone,

15 10–14

    60–75 10–14      

MDR Fluoroquinolone

15 10–14 Ceftriaxone or cefotaxime

60 10–14

          80  

RESISTEN QUINOLON

Ceftriaxone 60–75 10–14 Fluoroquinolone

20–30 14

22BHUTTA,

2007

Evaluasi Awal Tegakkan dx klinis, buat DD, antisipasi komplikasi

Rawat atau Rujuk Tentukan indikasi rawat atau rujuk

Perawatan Tirah baring, diet, antimikroba,obat suportif-simptomatik

Pemberian Antimikroba

Terapi empiris lini pertama antibiotik, Widal, gaal culture

Terapi Komplikasi&Komorbid

Terapi standar secara adekuat, rawat bersama jika perlu

Kontrol&Monitor Tanda-tanda vital, kemungkinan komplikasi pd mg ke-2&3

Diagnosis Pasti Tifoid

Widal ke-2, biakkan ke-2, PCR

Penilaian Kemajuan Terapi

Efikasi, efek samping, resistensi, keberhasilan,kepulangan

Deteksi Karier Biakan spesimen sebelum pasien pulang,biakkan lanjutan

Terapi terhadap Karier

Terapi jangka panjang, eradikasi faktor predisposisi

BHUTTA, 200723

PRINSIP&LANGKAH STRATEGIS TATALAKSANA DEMAM TIFOID

ORGANPRE

V FAKTOR RESIKO KOMPLIKASI

CNS 3–35%

Area endemis, malignansi, endokarditis, PJB, infeksi sinus paranasal, infeksi paru,

meningitis, trauma, pembedahan, osteomielitis

Ensefalopati, abses&edema serebri, empiema subdural, meningitis, GBS kejang dan

psikosis

Kardiovaskular

1–5% Abnormalitas jantung., PJB, abnormalitas vaskular, penyakit jantung reumatik

Endokarditis, miokarditis, perikarditis, arteritis, gagal

jantung kongestif

Pernapasan

1–6% Area endemis, riwayat infeksi paru, sickle cell anemia, pecandu alkohol,

diabetes, infeksi HIV

Pneumonia, empiema, fistula bronchopleural

Muskuloskeletal

<1% Sickle cell anemia, diabetes, systemic lupus erythematosus, limfoma, penyakit liver, trauma/ pembedahan, usia lanjut,

pengguna steroid

Osteomielitis, artritis septik

Hepatobilier 1–26%

Area endemis, infeksi piogenik, pengguna jarum suntik, trauma limpa,

HIV, hemoglobinopati

Kolesistitis, hepatitis, abses hepar dan limpa, peritonitis,

ileus paralitik

Genitourinari

<1% Abnormalitas traktus urinarius, pelvis, dan sistemik

Infeksi traktus urinarius, abses renal, infeksi pelvis,

abses testis, prostatitis, epididimitis

Infeksi Jar.

Lunak

17 kasu

s

Diabetes Abses psoas dan gluteal, vaskulitis kutan

Hematologi

5 kasu

s

  Sindrom hemofagositosis

24BHUTTA, 2007

KOMPLIKASI DEMAM TIFOID

25

TARGET LUARAN

VAKSINASI UNTUK DEMAM TIFOID

Vaksin Oral Ty 21a Vivotif Berna (oral-live

attenuated vaccine)

Vaksin Parenteral Sel Utuh (whole cell) :

Typa Bio FarmaVaksin Polisakarida Typhim Vi Aventis Pasteur Merrieux

Universitas BrawijayaOREGON HEALTH AUTHORITY, 2013

OREGON HEALTH AUTHORITY, 201326

VAKSIN LIVE ORAL Ty21a: DOSIS, ADMINISTRASI DAN TRANSPORT

OREGON HEALTH AUTHORITY, 201327

VAKSIN LIVE ORAL Ty21a: EFEK SAMPING DAN KONTRAINDIKASI

OREGON HEALTH AUTHORITY, 201328

VAKSIN LIVE ORAL Ty21a: PENYIMPANAN DAN PENGGUNAAN

29

TARGET LUARAN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DEMAM TIFOID

Pencegahan Karier, Relaps, dan Resistensi

Tifoid, Perbaikan Sanitasi Lingkungan

Peningkatan Higiene Makanan dan

Minuman, Peningkatan Higiene Perorangan, Pencegahan Dengan

Imunisasi

Universitas Brawijaya

TERIMA KASIH Universitas Brawijaya

PKM-P 2012

Universitas Brawijaya30