TOTAL KNEE REPLACEMENT A. DEFINISI TOTAL KNEE REPLACEMENT Operasi penggantian sendi lutut (total knee replacement atau TKR) adalah operasi ortopedik yang cukup rumit, tetapi semakin banyak dilakukan. Penderita yang mengalami kerusakan pada tulang sendi (seperti osteoarthtritis) kini dapat diatasi dengan total knee replacement. Bahkan sejak tahun 2000, salah satu rumah-sakit di Indonesia, telah melakukan operasi total knee replacement terbanyak di kawasan Asia Tenggara. Material implant standard(titanium) dengan material implant oxinium Total knee replacement diberikaan untuk kondisi perkapuran stadium lanjut atau grade IV, biasanya disertai dengan perubahan bentuk fisik dari kaki menyerupai huruf O atau X. Tindakan yang mungkin dilakukan adalah total knee replacement atau mengganti sendi lutut menggunakan prothese. Meski lutut aritifisial tidak sempurna seperti sebelumnya, tapi operasi itu akan memperbaiki kualitas hidup penderita dengan hilangnya rasa nyeri, kekakuan sendi, dan bentuk sendi lutut yang bengkok. Perbandingan lutut sebelum dioperasi dengan lutut sesudah dioperasi Total knee replacement biasanya dilakukan pada penderita osteoarthritis berat. Sebagian besar pasien yang mendapatkan lutut artifisial berusia di atas 50 tahun, tetapi bukan tidak mungkin ada penderita yang usianya lebih muda karena mengalami kasus khusus. Meski kerusakan sendi dapat diatasi dengan total knee replacement, tapi tindakan itu mengandung risiko. Beberapa kemungkinan yang dapat terjadi setelah operasi penggantian sendi adalah, nabloding (infeksi akibat dari pembalutan yang berlapis-lapis), atau thrombosis (pembekuan darah di sekitar bidang operasi), prothese lepas (akibat infeksi atau tidak kuatnya phrotesa menanggung beban berat badan penderita serta akibat dari aktivitas yang dilakukan penderita). Prothese dapat bertahan antara 15-20 tahun. Tapi dengan alasan tertentu, total knee ini tidak bisa dilakukan pada orang yang sangat gemuk atau usianya yang masih terlalu muda. Jika prothese sampai loose, hal itu akan berakibat rasa sakit. Meski dapat diganti, tetapi operasi yang kedua hasilnya tidak sebaik operasi yang pertama. Gambar : Total Knee Replacement Tindakan penggantian sendi lutut dilakukan dengan bantuan komputer sehingga akurasinya lebih optimal. Komputer dapat membantu menentukan nilai koreksi dari sendi lutut yang sudah mengalami gangguan. Jumlah total penggantian sendi adalah satu-satunya prosedur efektif bila avascular necrosis sudah menyebabkan osteoarthritis yang signifikan di sisi lain sendi. Walaupun tingkat keberhasilan untuk prosedur ini lebih tinggi daripada 95%, dokter dengan cermat harus menentukan keputusan menganjurkan penggantian sendi karena sendi buatan tidak bertahan selama-lamanya dan pada orang muda mungkin mesti diganti pada waktu nanti. Oleh karena itu, bagi beberapa orang yang lebih muda, banyak ahli bedah memakai prosedur yang disebut resurfasi pangkal tulang paha jika rongga sendi paha tidak terkena. Prosedur ini melibatkan penanaman tutup logam di balik pangkal tulang paha (mirip memberi tutup kepada gigi daripada mencabut gigi dan menaruh gigi palsu).Beberapa orang menjalani prosedur resurfasi pangkal tulang paha diiikuti dengan penggantian paha secara total. Total Knee Replacement melibatkan 7-8 incisi di atas lutut, dan beristirahat di rumah sakit selama 3-5 hari. Fase recovery berlangsung dari 1-3 bulan. Setelah dilakukan operasi, biasanya pasien akan dapat berjalan kembali dan nyeri sendi berkurang secara nyata. Keterbatasan aktifitas hanyalah pada penekukan sendi lutut yang ekstrim misalnya, berjongkok atau duduk menekuk. Total Knee Replacement umumnya memerlukan waktu operasi selama 1 sampai 3 jam. Setelah operasi, pasien dibawa ke ruang pemulihan, dimana organ-organ vital dimonitor fungsinya. Ketika sudah stabil, pasien dibawa kembali ke bangsal. Resiko total knee replacement termasuk hematoma di kaki yang dapat berjalan ke paru-paru (emboli paru). Pulmonary emboli dapat menyebabkan sesak nafas, sakit dada, dan bahkan syok. Risiko lainnya meliputi infeksi saluran kencing, mual dan muntah (biasanya terkait dengan obat nyeri), nyeri lutut kronis dan kekakuan, perdarahan sendi lutut, kerusakan saraf, cedera pembuluh darah, dan infeksi pada lutut yang memerlukan operasi ulang. Sebelum operasi, sakit pada sedi lutut harus dievaluasi secara hati-hati. Hal ini penting untuk memastikan hasil yang optimal dari operasi. Setelah dilakukan Total Knee Replacement, hindari aktivitas berikut : 1. Lari atau jogging 2. Latihan yang terlalu padat 3. Olah raga dengan perputaran (tennis, bola basket) 4. kontak sport (sepak bola) B. PATOFISIOLOGI TOTAL KNEE REPLACEMENT Penghancuran osteoarthritis lutut adalah alasan umum untuk total knee replacement. Hal ini terutama berkaitan dengan penuaan. Gejala osteoarthritis biasanya muncul pada usia tua. Kartilago yang terkena menjadi kasar dan rata. Akan menjadi parah saat kartilago menghilang ketika terjadi gesekan tulang. Spur pada tulang biasanya tumbuh di sekitar sendi. Osteoarthrtitis diklasifikasikan menjadi Primer dan Sekunder. Osteoarthitis primer terjadi tanpa cedera yang dapat diidentifikasi. Osteoarthritis sekunder terjadi karena penyakit lain. Penyebab paling umum dari osteoarthritis sekunder yaitu kondisi metabolisme, cedera atau pun karena gangguan peradangan seperti arthritis septik. Operasi dilakukan dengan anastesi umum. Dokter ortopedi akan membuat luka di sendi lutut yang terkena. Patellanya dipindah (diambil dari tempatnya) kemudian ujung femur dan tibia dipotong agar sesuai dengan protesa. Demikian pula permukaan bawah

patella dipotong untuk memmungkinkan penempatan protesa tersebut. C. INDIKASI TOTAL KNEE REPLACEMENT Indikasi utama adalah untuk mengurangi rasa sakit yang disebabkan oleh arthritis. Tujuan sekunder untuk memperbaiki cacat, dan untuk mengembalikan fungsi. Lebih khusus, canidates untuk total knee replacement perubahan degeneratif sendi lutut yang telah parah. D. TUJUAN TOTAL KNEE REPLACEMENT Tujuan total knee replacement yaitu : 1. Untuk membebaskan sendi dari rasa nyeri 2. Untuk menggembalikkan rentang gerak (ROM) 3. Untuk menggembalikkan fungsi normal bagi seorang pasien 4. Untuk membangun kembali akrivitas sehari-hari (ADL), dengan modifikasi yang tetap menjaga ROM pasien. E. REHABILITASI 1. Hari operasi a. Deep breathing exercises b. Active movement 2. Post-op hari 1 a. Isometrik ekstremitas bawah termasuk hamstring, quasriceps dan gluteus. b. Mengenakan immobilizer sendi lutut c. Menahan beban setelah operasi dapat bersifat parsial atau penuh, tergantung pada kebijaksanaan dokter bedah 3. Post-op hari 2 a. Berdiri di samping ranjang dengan lutut immobilizer dan parsial weight-bearing untuk menahan beban pada ekstremitas b. Active assisted ROM 4. Post-op hari 3 dan 4 a. Progresif isotonik dan isometrik untuk penguatan otot lutut dan pinggul b. Berkonsentrasi pada gerak ekstensi lutu melalui latihan ekstensi lutut aktif Daftar urutan ambulasi yang diberikan kepada pasien setelah total knee replacement : Untuk hari pertama dan kedua, pasien biasanya diberikan terapi pada paralel bars. Pasien kemudian berlanjut ke tongkat atau walker (dengan 2 tongkat atau kruk) untuk 6 minggu pertama. Pasien kemudian maju ke satu kruk atau tongkat, yang dilanjutkan untuk 6 minggu berikutnya. Kebanyakan pasien (70%) dapat berjalan tanpa alat bantu dalam waktu 3 bulan. Hal yang ditargetkan setelah total knee replacement : Otot-otot yang paling terpengaruh oleh operasi adalah otot quadriceps (m. vastus lateralis, m. vastus medialis, m. vastus intermedius, dan rektus femoris). Isometrik dan ROM aktif harus dimulai segera setelah pembedahan. Untuk 6 minggu pertama, otot quadraceps harus diperkuat dengan latihan isometrik. Lalu, ditingkatkan dengan latihan atau isotonik. Otot-otot lain yang bekerja pada lutut yang bekerja pada rantai kinetik harus diperkuat, seperti otot hamstring, otot gastrocsoleus, dan otot pergelangan kaki (dorsiflexors). Pengaruh Obesitas terhadap Osteoartritis (Nyeri Lutut) Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi yang paling banyak ditemukan di Indonesia. Penyakit ini menyebabkan nyeri dan disabilitas pada penderitanya sehingga dapat mengganggu aktifitas sehari-hari. OA ini menyerang penderita berusia lanjut pada sendi-sendi penopang berat badan, terutama sendi lutut, panggul (koksa), lumbal, dan sevikal.5 Obesitas menyebabkan tekanan ekstra pada tulang dan sendi. Akibatnya, obesitas ini meningkatkan risiko terjadinya osteoartritis. Obesitas maupun overweight secara langsung berdampak pada ketahanan sendi, khusunya pada lutut. Suatu studi menyebutkan bahwa osteoartritis lutut terjadi pada 4 hingga 5 kali lebih sering pada orang dengan kelebihan berat badan dibandingkan dengan orang yang berat badannya normal. Sewaktu berjalan terdapat peningkatan tekanan sebesar 3 hingga 6 kali lebih banyak pada orang dengan berat badan yang berlebih. Dengan kata lain, menjadi overweight 10 pound akan meningkatkan tekanan pada lutut sebesar 30 hingga 60 pound pada setiap langkah selama berjalan.6 Sedangkan efek pada anak adalah cenderung berisiko meningkatkan gangguan ortopedik, yaitu torsi tibial dan kaki pengkar, tergelincirnya epifisis kaput femoris (slipped capital femoral epiphysis) terutama pada anak laki-laki dan gejala tekanan berat badan pada persendian di ekstremitas bawah.7 NYERI PINGGUL & LUTUT Sendi pinggul dan lutut adalah dua sendi yang paling sering terasa nyeri karena paling banyak menerima beban. Penyebab utama nyeri kedua sendi tersebut juga bukan penyakit rematik atau asam urat. Pada usia di bawah 45 tahun, penyebab utama nyeri kedua sendi ini adalah peradangan otot dan kapsul pembungkus sendi akibat peregangan yang berlebihan, seperti misalnya karena olah raga atau terpeleset. Sementara di atas umur 45 tahun, penyebab utama nyeri kedua sendi tersebut adalah pengapuran sendi (osteoartritis), bukan, penyakit rematik atau asam urat, seperti keyakinan banyak orang Pengapuran sendi merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh menipisnya tulang rawan sendi. Tulang rawan berfungsi melapisi setiap ujung tulang pembentuk sendi, sehingga sendi dapat bergerak bebas tanpa rasa sakit. Jika tulang rawan tersebut menipis, ujung tulang tidak dilapisi lagi oleh tulang rawan dan akan saling bergesekan secara langsung sehingga mengakibatkan rasa nyeri. Gejala Pengapuran Sendi Gejala pengapuran sendi stadium dini biasanya berupa nyeri dan kekakuan sendi setelah lama tidak bergerak, seperti setelah bangun tidur atau duduk dalam waktu yang lama. Sendi lutut juga terasa sakit apabila digunakan beraktivitas, seperti berjalan dalam waktu yang lama, naik-turun tangga, atau berjongkok. Sering terdengar bunyi krek-krek pada saat sendi lutut digerakkan.

Pada stadium yang lebih berat, rasa sakit tidak hanya dirasakan ketika beraktivitas, tetapi juga pada saat istirahat. Pada stadium yang lanjut, selain rasa sakit yang semakin hebat, sendi lutut menjadi kaku dan bengkok seperti huruf O atau huruf X. Penderita pengapuran sendi yang berat lazim berjalan pincang. Pada foto Rontgen, celah sendi yang mengalami pengapuran sendi tampak lebih sempit dibanding celah sendi yang normal sebagai akibat penipisan tulang rawan sendi. Hasil foto Rontgen inilah yang lazim digunakan untuk menentukan berat ringannya (stadium) pengapuran sendi. Ada 4 stadium pengapuran sendi; stadium 1 dan 2 dikategorikan sebagai pengapuran sendi ringan, sementara stadium 3 dan 4 sebagai pengapuran sendi yang berat. Pengobatan Pengobatan pengapuran sendi berbeda-beda tergantung stadiumnya. Pengapuran sendi derajad ringan (yaitu stadium 1 dan 2) masih dapat disembuhkan dengan pengobatan yang tepat, seperti menurunkan berat badan dan pemberian obat berupa (1) obat anti-radang dan anti-nyeri, (2) suplemen yang mengandung glukosamin dan kondroitin sulfat untuk menumbuhkan tulang rawan, serta (3) obat pelumas sendi yang perlu disuntikkan ke dalam sendi. Injeksi pelumas sendi dan glukosamin hanya bermanfaat untuk pengapuran sendi derajad ringan (stadium 1 dan 2). Untuk pengapuran sendi derajad berat (stadium 3 dan 4) obat tersebut tidak bermanfaat karena tulang rawan sendi telah menipis dan bahkan hilang sama sekali sehingga tidak ada lagi tulang rawan yang tersisa untuk dilumasi dan ditumbuhkan lagi. Banyak pasien yang kecewa telah mendapat suntikan obat pelumas sendi, tetapi tidak sembuh. Banyak diantaranya mendapat suntikan 5 sampai 10 kali pada kedua lututnya, tetapi tetap terasa nyeri. Hal ini disebabkan karena mereka telah mengalami pengapuran sendi stadium 3 atau 4, sehingga bentuk pengobatan untuk stadium 1 dan 2 tersebut tidak bermanfaat lagi. Operasi Penggantian Sendi Oleh karena itu, pengobatan terbaik untuk pengapuran sendi lutut dan pinggul stadium 3 dan 4 adalah operasi penggantian sendi. Operasi ini dilakukan untuk mengganti sendi yang telah rusak akibat pengapuran sendi dengan sendi buatan (prosthesis). Operasi penggantian sendi lutut tidak hanya menghilangkan rasa sakit sendi yang telah rusak, tetapi juga membuat sendi lutut yang bengkok menjadi lurus kembali setelah operasi. Setelah menjalani operasi penggantian sendi, penderita diijinkan untuk berjalan cepat, naik tangga, berenang, naik sepeda dan bahkan bermain golf. Operasi penggantian sendi lutut dan pinggul tidak membutuhkan rawat inap di rumah sakit yang lama. Tiga hari setelah operasi, pasien mulai dilatih berjalan dengan alat bantu penyangga yang disebut walker. Lama perawatan di rumah sakit berkisar 4 sampai 5 hari. Pasien biasanya mampu berjalan seperti orang normal tanpa bantuan walker sekitar 3-4 minggu setelah operasi. Operasi penggantian sendi aman bagi orang tua; kenyataanya hampir semua penderita pengapuran sendi adalah orang tua. Operasi ini juga aman bagi para penderita kencing manis, hipertensi dan jantung sepanjang hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium dalam batas normal. Sama seperti pada operasi pada umumnya, pada operasi penggantian sendi juga dapat terjadi komplikasi. Komplikasi yang dapat terjadi adalah infeksi. Untungnya, menurut berbagai penelitian, resiko komplikasi infeksi sangat kecil, yaitu berkisar 0-2% saja. PENUTUP Setiap orang pernah mengalami nyeri sendi. Ada berbagai penyebab nyeri sendi, bukan hanya penyakit rematik dan asam urat seperti yang secara keliru dianggap oleh masyarakat sebagai penyebab utama nyeri sendi. Dengan diagnosis dan pengobatan yang tepat, sebagian besar nyeri sendi dapat disembuhkan. 90% makromolekul matriks ekstraseluler pada kartilago sendi merupakan colagen dan proteoglycan. Struktur tadi memberikan keukatan dan keelastisitasan pada kartilago sendi. Struktur tadi mengalami pergantian dalam waktu tertentu. Proses degenerasi pada kartilago sendi dapat terjadi karena berkurangnya colagen dan proteoglycan diikuti dengan apoptosis chondrosit sehingga kartilago sendi akan menipis.Reaksi pelepasan sitokin-sitokin inflamasi yang terjadi akan menyebabkan peradangan/arthritis. Osteoarthritis(OA) sering terjadi pada usia lebih dari 45 tahun. OA sering disebut penyakit wear and tear, karena terjadi akibat gerakan berulang pada sendi yang dapat menyebabkan kartilago tererosi dan menipis. Erosi kartilago akan diikuti dengan penebalan tulang subchondral/tulang di ujung sendi, terbentuknya osteofit (tulang yang menonjol) hal ini akan merubah struktur sendi menyebabkan kedua tulang pada sendi saling bersentuhan saat pergerakan (menghasilkan sensasi berderak saat menggerakan sendi). Keadaan yang terus berlanjut akan merusak jaringan lain pada sendi dan menyebabkan pelepasan sitokinsitokin inflamasi yang kemudian menimbulkan nyeri dan bengkak pada sendi. Erosi dan penipisan kartilago sendiri tidak menimbulkan nyeri karena tidak memiliki saraf nyeri. Selain karena usia faktor penyebab OA yang lain adalah gender (wanita lebih sering terkena dibandingkan pria), trauma sendi, penggunaan sendi yang terlalu berlebihan, obesitas (terutama mengenai sendi lutut karena lutut dipakai untuk menopang berat badan), dislokasi sendi, dan faktor keturunan. Gejala yang timbul adalah nyeri sendi, sendi bengkak, nyeri saat pergerakan, sensasi berderak saat pergerakan sendi (crepitus), pergerakan sendi yang terbatas, nyeri dan kaku sendi setelah lama tidak digerakan biasanya pada pagi hari sekitar 30 menit, perubahan bentuk sendi, dan jika osteofit tumbuh dan menekan saraf maka akan ada gangguan persarafan seperti nyeri radikular, gangguan sensoris, gangguan motorik. Beberapa tempat tersering terjadinya OA dapat dilihat pada gambar di bawah.