berkas psck ftui - universitas indonesia · web viewpenjelasan persyaratan administratif bagi calon...

Panitia Seleksi Calon Ketua Departemen Dan Ketua Program Studi Periode 2018 - 2022Fakultas MIPA - Universitas Indonesia

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI KETUA DEPARTEMEN ...................

FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS INDONESIAPERIODE 2018 - 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………................

NIP/NUP : ……………………………………………………................

Agama : ……………………………………………………................

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………................

Unit Kerja : ……………………………………………………................

Pangkat Jabatan Fungsional : ……………………………………………………................

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan sebagai Ketua Departemen Matematika/Fisika/Kimia/Biologi/Geografi*) Fakultas MIPA Universitas Indonesia untuk masa jabatan 2018 - 2022 dan bersedia untuk memenuhi serta mengikuti semua prosedur dan ketentuan proses seleksi yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Ketua Departemen di Fakultas MIPA Universitas Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi serta mengikuti semua prosedur dan ketentuan-ketentuan proses seleksi yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Ketua Departemen di FMIPA UI, maka saya bersedia untuk didiskualifikasikan dari proses seleksi.

Depok, Maret 2018Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

________________________ Nama jelas

*) Coret yang tidak perlu

Formulir 1


SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT PERKARA PIDANA DAN PARTAI POLITIK


Nama : ……………………………………………………................

NIP/NUP : ……………………………………………………................

Agama : ……………………………………………………................

Unit Kerja : ……………………………………………………................


Dengan ini menyatakan bahwa1. Saya tidak pernah dan tidak sedang terlibat dalam masalah pelanggaran/ melakukan Tindak

Pidana atau persoalan/masalah hukum lainnya yang akan mengganggu pelaksanaan tugas;2. Saya tidak sedang menjadi anggota atau pengurus Partai Politik. Jika saya sedang menjadi

anggota atau pengurus suatu partai politik, maka saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan partai politik tersebut mulai dari tingkat Kabupaten/Kota sampai tingkat nasional apabila saya terpilih sebagai Ketua Departemen di Fakultas MIPA Universitas Indonesia, karena akan mengganggu tugas saya dan saya berjanji bahwa selama menjabat sebagai Ketua Departemen, saya tidak akan menjadi anggota atau pengurus suatu partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila setelah terpilih sebagai Ketua Departemen di Fakultas MIPA Universitas Indonesia, pernyataan tersebut terbukti tidak benar, maka saya akan mengundurkan diri sebagai Ketua Departemen tersebut dan saya tidak akan menuntut Universitas Indonesia di dalam maupun di luar pengadilan serta saya bersedia untuk dituntut secara hukum.

Depok, Maret 2018

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

-----------------------------------------Nama jelas

DATA ALAMAT LENGKAP CALON KETUA DEPARTEMENFAKULTAS MIPA UNIVERSITAS INDONESIA

PERIODE 2018 - 2022

Formulir 2Formulir 3


1. Nama Calon :…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

2. Alamat Rumah : ………………………………………………………….

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

No. Telp :……………………………………………….

No. Fax :……………………………………………….

3. Alamat Kantor : ………………………………………………………….

……………………………………………………………

……………………………………………………………

No. Telp …………………………………………………

No. Fax ………………………………………………….

4. No. HP : …………………………………………………………..

5. E-Mail :…………………………………………………………...

CURICULUM VITAECALON KETUA DEPARTEMEN …………….. FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS INDONESIA

PERIODE 2018 - 2022

(1) Data PribadiNama Lengkap : _______________________________________Nomor KTP : _______________________________________

Formulir 4


Pekerjaan : _______________________________________Unit Kerja/Perusahaan : _______________________________________Pangkat/Jabatan : _______________________________________Tempat/tgl.lahir : _______________________________________Jenis Kelamin : _______________________________________Status Perkawinan : _______________________________________Nama Istri/Suami : _______________________________________Nama Anak : 1.______________________________________

2.______________________________________ 3.______________________________________ 4.______________________________________ 5.______________________________________

Agama : ________________________________________Alamat Kantor : ________________________________________

________________________________________Alamat Rumah : ________________________________________

_______________________________________Orang Tua : Ayah : _________________________________

Ibu : _________________________________

(2) Riwayat Pendidikan FormalNo Tahun/Periode Institusi, Lokasi Ijazah/Gelar12::

dst

(3) Riwayat Pendidikan/Pelatihan/Kursus TambahanNo Tahun/Periode Jenis Pendidikan/Pelatihan/

Kursus TambahanPenyelenggara

12::

dst

(4) Riwayat Pekerjaan/JabatanNo Tahun/Periode Perusahaan/Institusi Jabatan12::

dst

(5) Kepengurusan/keanggotaan dalam Organisasi ProfesiNo Periode Organisasi Profesi Jabatan12:


:dst

(6) Pengalaman MengajarNo. Tahun Mata Kuliah Strata, Institusi,Lokasi12::

dst

(7) Kegiatan PenelitianNo Tahun Posisi Topik Sponsor12::

dst

(8) Partisipasi dalam Seminar, Konferensi, Training dan Workshop (Internasional / Nasional)

No Tahun Posisi, Nama Forum, Lokasi12:

dst

(9) Daftar PublikasiNo Tahun Penulis

(Author/s)Topik Penerbit

12:

dst(10) Kegiatan Pengabdian Masyarakat/Sosial

No Tahun Posisi Jenis Kegiatan, Lokasi12::

dst

(11) Penghargaan/GrantsNo Nama Penghargaan, Diberikan Oleh Tahun12::

dst


Depok, Maret 2018

ttd

---------------------------------Nama Jelas

Catatan : Apabila dianggap perlu, formulir ini dapat diketik ulang sejauh tidak mengubah struktur format secara umum.

MAKALAH SINGKATCALON KETUA DEPARTEMEN ……...................


Jargon/Slogan/Moto Calon Ketua Departemen

NAMA CALON KETUA DEPARTEMEN

Formulir 5


D a t a P r i b a d i

Nama :

Tempat / Tgl. Lahir :

Alamat :

P e n d i d i k a n Pendidikan

Perguruan Tinggi Tahun

S1

S2 S3

P e n g a l a m a n M a n a j e r i a l1.2.3.dst

V i s i d a n M i s iVisi

Foto Calon Ketua

Departemen


Misi1.2.3.Dst.

P r o g r a m K e r j a U t a m a1.2.3.dst

PETUNJUK PENULISAN MAKALAHCALON KETUA DEPARTEMEN ...................................


Formulir 6


1. Membuat makalah "Strategi dan Peran Departemen dalam Mendukung FMIPA UI sebagai Fakultas Sains Unggulan" yang mencakup : a. Visi dan Misi, apa yang seharusnya dicapai dan bagaimana mencapainya

b. Motivasi saya menjadi Ketua Departemen;

c. Mengapa saya merupakan kandidat Ketua Departemen yang tepat untuk 4 tahun

mendatang

d. Program Kerja saya untuk 4 tahun ke depan

2. Jumlah halaman makalah sekurang-kurangnya 5, sebanyak-banyak 10 halaman (termasuk

gambar, tabel, dan lampiran bila diperlukan).

3. Kertas yang digunakan ukuran A4

4. Format penjilidan (cover, warna, dll.) BEBAS

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK BEKERJA PENUH WAKTU SEBAGAI KETUA DEPARTEMEN ...................FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS INDONESIA

Formulir 7


PERIODE 2018 - 2022


Nama : ……………………………………………………................

NIP/NUP : ……………………………………………………................

Agama : ……………………………………………………................

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………................

Unit Kerja : ……………………………………………………................


dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu sebagai Ketua Departemen Matematika/Fisika/Kimia/Biologi/Geografi*) Fakultas MIPA Universitas Indonesia untuk masa jabatan 2018 - 2022.

Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya untuk memenuhi persyaratan seleksi calon Ketua Departemen yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Ketua Departemen di FMIPA UI.

Depok, Maret 2018Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

________________________ Nama jelas

*) Coret yang tidak perlu

TANDA PENGAMBILAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ……………………………………………Alamat : ……………………………………………NIP/NUP : ……………………………………………

Formulir 8


dengan ini telah mengambil Dokumen Calon Ketua Departemen Fakultas MIPA Universitas Indonesia Periode 2018 – 2022 untuk calon : Nama : ……………………………………………Alamat : ……………………………………………NIP/NUP : ……………………………………………

Berkas ini berisi dokumen sebagai berikut :No. Materi KETERANGAN Y/T1 FORMULIR 1 Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai Ketua Departemen

di Fakultas MIPA UI2 FORMULIR 2 Surat Pernyataan Tidak Terlibat Perkara Pidana dan Partai Politik3 FORMULIR 3 Data Alamat Lengkap Calon Ketua Departemen di Fakultas MIPA

Universitas Indonesia 2018 – 20224 FORMULIR 4 Curiculum Vitae Calon Ketua Departemen di Fakultas MIPA

Universitas Indonesia5 FORMULIR 5 Makalah Singkat Calon Ketua Departemen di Fakultas MIPA

Universitas Indonesia6 FORMULIR 6 Petunjuk Penulisan Makalah Calon Ketua Departemen di Fakultas

MIPA Universitas Indonesia7 FORMULIR 7 Surat Pernyataan Bersedia Untuk Bekerja Penuh Waktu Sebagai

Ketua Departemen di Fakultas MIPA Universitas Indonesia8 FORMULIR 8 Tanda Pengambilan Dokumen9 FORMULIR 9 Tanda Penyerahan Dokumen10 SK Dekan Nomor : /UN2.F3.D/HKP.02.04/2018

Waktu pengambilan dokumen :Hari : ……………………………………………

Tanggal : ……………………………………………

Pukul : ……………………………………………

Depok, Maret 2018Yang mengambil, Tertanda

_____________________________Nama Jelas


TANDA PENYERAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ……………………………………………Alamat : ……………………………………………NIP/NUP : ……………………………………………

Dengan ini telah menyerahkan Dokumen Calon Ketua Departemen di Fakultas MIPA Universitas Indonesia Periode 2018 – 2022 untuk calon : Nama : ……………………………………………Alamat : ……………………………………………NIP/NUP : ……………………………………………

Berkas ini berisi dokumen sebagai berikut :No. DOKUMEN 1 Formulir 1 : Surat Pernyataan Bersedia dicalonkan sebagai Ketua Departemen di Fakultas

MIPA UI2 Formulir 2 : Surat Pernyataan Tidak Terlibat Perkara Pidana dan Partai Politik3 Formulir 3 : Data Alamat Lengkap Calon Ketua Departemen di Fakultas MIPA UI 2018 – 20224 Formulir 4 : Curiculum Vitae Calon Ketua Departemen di Fakultas MIPA Universitas Indonesia5 Formulir 5 : Makalah Singkat Calon Ketua Departemen di Fakultas MIPA Universitas Indonesia6 Formulir 7 : Surat Pernyataan Bersedia Untuk Bekerja Penuh Waktu Sebagai Ketua

Departemen di Fakultas MIPA Universitas Indonesia 7 Formulir 8 : Tanda Pengambilan Dokumen8 Formulir 9 : Tanda Penyerahan Dokumen

Waktu penyerahan dokumen :Hari : ……………………………………………Tanggal : ……………………………………………Pukul : ……………………………………………

Depok, Maret 2018

Yang menerima Yang menyerahkan

________________________ ________________________ Nama Jelas Nama Jelas

Formulir 9


PENJELASAN PERSYARATAN ADMINISTRATIF BAGICALON KETUA DEPARTEMEN FMIPA UI PERIODE 2018 – 2022

1. Mengambil berkas Calon Ketua Departemen, sesuai Formulir 8.

2. Bersedia dicalonkan sebagai Ketua Departemen di FMIPA UI, yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 1.

Surat pernyataan terlampir dengan materai

3. Tidak terlibat pelanggaran hukum, tidak menjadi pengurus partai politik atau organisasi afiliasinya pada tingkatan kabupaten/kota sampai tingkat nasional yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 2, siap bekerja penuh waktu sebagai Ketua Departemen di Fakultas MIPA UI yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 7.

Surat pernyataan terlampir dengan materai

4. Data Alamat Lengkap Calon Ketua Departemen di FMIPA UI (alamat rumah, alamat kantor, telp., fax, no.HP dan e-mail, yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 3.

Data Alamat Lengkap Calon dengan format terlampir.

5. Menyerahkan Curriculum Vitae dan pasfoto berwarna 4 lembar ukuran 4x6 cm (terbaru) serta 4 lembar ukuan Postcard 3R, yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 4.

Curriculum Vitae dengan susunan sesuai dengan format CV terlampir

6. Menyerahkan makalah singkat dan file pasfoto berwarna dalam format JPG yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 5.

7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berwenang.

8. Fotokopi ijazah Strata 3 (Doktor) dari perguruan tinggi yang diakui UI.

9. Membuat makalah, sesuai dengan ketentuan pada Formulir 6.

10. Menyerahkan seluruh dokumen sesuai dengan ketentuan pada Formulir 9.

Catatan : Bila dipandang perlu, seluruh dokumen asli wajib ditunjukkan Keabsahannya di depan Panitia Seleksi.

TATA CARA PEMASUKAN BERKAS PENCALONAN

A. Urutan Pemberkasan


Berkas pencalonan disusun berdasarkan urutan sebagai berikut :1. Surat pernyataan bersedia dicalonkan (Formulir 1)2. Surat pernyataan tidak terlibat perkara pidana dan partai politik (Formulir 2)3. Data alamat (Formulir 3)4. Curriculum Vitae (Formulir 4)5. Makalah Singkat (Formulir 5)6. Surat Pernyataan Bersedia untuk Bekerja Penuh Waktu (Formulir 7)7. Tanda penyerahan dokumen (Formulir 8)8. Fotokopi Ijazah S39. Surat Keterangan sehat dari Dokter10. 4 lembar Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm dan 4 lembar Poscard 3R

B. Cara Pembundelan Berkas PencalonanBerkas yg sudah terisi dengan lengkap dapat dikembalikan ke Panitia di sekretariat FMIPA dalam bentuk hard copy. Berkas tidak perlu dijilid cukup disatukan dalam stop map berwarna kuning. Tanda tangan yang tercantum merupakan Tanda tangan asli.

C. Berkas Yang Harus DiserahkanBerkas asli harus diterima panitia paling lambat pada hari Selasa tanggal 6 Maret 2018 pukul : 15.00 WIB.

Informasi lebih lanjut dapat menghubungi panitia di Sekretariat pada jam kerja.

Alamat:Sekretariat Panitia Seleksi Calon Ketua Departemen di FMPA UI

d/a. Gedung Utama Fakultas MIPA UI Kampus UI Depok 16424,

Telp.(021) 7863436 ext. 116; Fax (021) 727 0012Cp: Dr. Dewi Susiloningtyas (085811783713)

Erning Setiyono, M.Si (082214071817)

JADUAL KEGIATAN SELEKSI CALON KETUA DEPARTEMENFAKULTAS MIPA UNIVERSITAS INDONESIA

No Kegiatan Hari/Tanggal


A Proses Penjaringan1

Masa Pengambilan Formulir PendaftaranSelasa, 27 Februari – Senin,5 Maret 2018

2Batas Akhir Penyerahan Berkas

Selasa,6 Maret 2018 (15.00 WIB)

3 Pengumuman Bakal Calon Kadep Rabu, 7 Maret 2018B Proses Seleksi1 Seleksi Administrasi Bakal Calon Kadep Rabu, 7 Maret 2018

2Presentasi Bakal Calon Kadep

Kamis, 8 Maret - Jumat, 9 Maret 2018

3 Penentuan Calon Kadep oleh Panitia Jumat, 9 Maret 2018

4 Penyerahan Nama Calon Kadep ke Dekan Senin, 12 Maret 2018

5Assessment Calon Kadep oleh Dekan (Tentatif)

Selasa,13 Maret - Rabu, 14 Maret 2018

C Ketua Departemen Terpilih1 Penetapan Ketua Departemen Terpilih Kamis, 15 Maret 2018

2 Pelantikan Kadep terpilih Selasa, 20 Maret 2018

DAFTAR SELEKSI KETUA DEPARTEMEN DAN PROGRAM STUDI DI FMIPA UIPERIODE TAHUN 2018-2022

No Ketua Departemen/ Program Studi Departemen1 Ketua Departemen Matematika Departemen Matematika2 Ketua Departemen Fisika Departemen Fisika


3 Ketua Departemen Kimia Departemen Kimia4 Ketua Departemen Biologi Departemen Biologi5 Ketua Departemen Geografi Departemen Geografi6 Ketua Program Studi Sarjana Matematika Departemen Matematika7 Ketua Program Studi Sarjana Statistika Departemen Matematika8 Ketua Program Studi Sarjana Fisika Departemen Fisika9 Ketua Program Studi Sarjana Kimia Departemen Kimia10 Ketua Program Studi Sarjana Biologi Departemen Biologi11 Ketua Program Studi Sarjana Geografi Departemen Geografi12 Ketua Program Studi Sarjana Geologi dan

Sarjana GeofisikaFMIPA UI

13 Ketua Program Studi Magister (S2) Matematika Departemen Matematika14 Ketua Program Studi Pascasarjana (S2 & S3)

Ilmu FisikaDepartemen Fisika

15 Ketua Program Studi Pascasarjana (S2 & S3) Ilmu Material

Departemen Fisika

16 Ketua Program Studi Pascasarjana (S2 & S3) Ilmu Kimia

Departemen Kimia

17 Ketua Program Studi Pascasarjana (S2 & S3) Biologi

Departemen Biologi

18 Ketua Program Studi Magister (S2) Ilmu Kelautan Departemen Biologi19 Ketua Program Studi Magister (S2) Ilmu Geografi Departemen Geografi

SELEKSI CALON KETUA DEPARTEMEN FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM UNIVERSITAS INDONESIA

Seleksi Ketua Departemen dilakukan dalam 3 tahap

Tahap I : Penjaringan bakal calon Ketua DepartemenTahap II : Seleksi calon Ketua Departemen oleh Panitia Seleksi Calon Ketua Departemen Tahap III : Seleksi calon Ketua Departemen menjadi Ketua Departemen oleh Dekan

Kriteria Calon Ketua Departemen


a. Tenaga akademik dengan status kepegawaian PNS atau Pegawai Universitas Indonesia-BHMN yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan rektor

b. Berpendidikan terakhir Doktor (S3) atau yang setara.c. Berpengalaman kerja paling sedikit 5(lima) tahun dengan prestasi baiksebagai dosen tetap.d. Mempunyai jabatan fungsional tenaga akademik sekurang-kurangnya Lektore. Sehat jasmani dan rohanif. Memiliki integritas dan komitmen terhadap Universitas, Fakultas, dan Departemen yang

dipimpinnyag. Memiliki jiwa kepemimpinan yang tinggih. Berwawasan luas mengenai pendidikan tinggii. Usia pada waktu pelantikan tidak lebih dari 60 tahun.

Kelengkapan persyaratan administratif

a. Pernyataan Kesediaan Dicalonkanb. Keterangan Daftar Riwayat Hidupc. Pernyataan tidak terlibat perkara pidana dan partai politikd. Surat Keterangan Sehat dari Dokter atau Puskesmas/PKM UIe. Makalah dengan judul “Strategi dan Peran Departemen dalam Mendukung FMIPA UI sebagai

Fakultas Sains Unggulan” mencakup visi, misi, motivasi, dan program kerja jika terpilih sebagai Ketua Departemen (5-10 halaman A4, sudah termasuk lampiran)

f. Pernyataan kesediaan untuk bekerja penuh waktu sebagai Ketua Departemen

Para kandidat Calon Ketua Departemen yang memenuhi persyaratan di atas dapat mendaftarkan diri kepada Panitia Seleksi Calon Ketua Departemen di Departemennya masing-masing mulai Selasa tanggal 27 Februari 2018 sampai dengan Senin 5 Maret 2018 pukul 15.00 WIB.

berkas psck ftui - universitas indonesia · web viewpenjelasan persyaratan administratif bagi calon...

Documents