BERKAS PEMETAAN TENAGA HONORER KATEGORI II TAHUN 2012

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK TENAGA GURU

1. NAMA 2. TEMPAT/TGL.LAHIR 3. UNIT KERJA

4. ALAMAT RUMAH

: INDAH ARIYANTI : Nganjuk, 27 Juli 1985 : SDN NGASEM 1 Kec. Jatikalen Kab. Nganjuk : Ds. Perning Kec. Jatikalen Kab. Nagnjuk

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA DAERAH SDN NGASEM I NO. 662 Alamat : Desa Ngasem, Kec. Jatikalen, Kab. Nganjuk Kode : 64391

SURAT KETERANGANNomor : 800/ /411.202.20.662/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat / Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja : SISWATI, S.Pd : 19611009 198201 2 013 : Pembina IV/a : Kepala Sekolah : SDN NGASEM I Kec. Jatikalen Kab. Nganjuk

Dengan ini menerangkan bahwa saudara : Nama Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Unit Kerja : INDAH ARIYANTI : Nganjuk, 27 Juli 1985 : D-II PGSD : SDN NGASEM I Kec. Jatikalen Kab. Nganjuk

Telah secara nyata dan absah melaksanakan tugas sebagai tenaga Honorer Kategori II dengan Jabatan Guru Kelas terhitung mulai tanggal 19 Juli 2004 sampai dengan sekarang dan yang bersangkutan diberi penghasilan yang bersumber dari Dana BOS dan anggaran APBN. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat pada tanggal 23 April 2012 Kepala SKPD / Sekolah

SISWATI, S.Pd NIP. 19611009 198201 2 013

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Unit Kerja Alamat Rumah : INDAH ARIYANTI : Nganjuk, 27 Juli 1985 : D-II PGSD : SDN NGASEM I Kec. Jatikalen Kab. Nganjuk : Ds. Perning Kec. Jatikalen, Kab. Nganjuk

Dengan ini menyatakan dengan

sebenarnya

bahwa berkas data persyaratan untuk

mengikuti seleksi ujian tulis kompetensi dasar bagi tenaga Honorer kategori II yang saya sampaikan adalah benar sesuai tugas saya sebagai tenaga Honorer dan apabila dikemudian hari dinyatakan lulus ujian dan siadakan proses verifikasi data ke unit kerja serta adanya pengaduan dari elemen masyarakat terbukti secara syah dan meyakinkan diduga dan telah memalsukan dan atau memberikan data dan keterangan tidak benar, akan menjadi tanggungan saya sepenuhnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tidak mendapatkan tekanan dari pihak manapun, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Dibuat pada tanggal 23 April 2012 Yang membuat pernyataan

INDAH ARIYANTI

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA DAERAH SDN NGASEM I NO. 662 Alamat : Desa Ngasem, Kec. Jatikalen, Kab. Nganjuk Kode : 64391

SURAT PERNYATAANNomor : 800/ /411.202.20.662/2012 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP : SISWATI, S.Pd : 19611009 198201 2 013

Pangkat / Gol.Ruang : Pembina IV/a Jabatan Unit Kerja : Kepala Sekolah : SDN NGASEM I Kec. Jatikalen Kab. Nganjuk

Dengan ini menyatakan bahwa saudara : Nama : INDAH ARIYANTI

Tempat Tanggal Lahir: Nganjuk, 27 Juli 1985 Pendidikan Unit Kerja : D-II PGSD : SDN NGASEM I Kec. Jatikalen Kab. Nganjuk

Telah secara nyata dan absah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Honorer Kategori II dengan Jabatan Guru Kelas terhitung mulai tanggal 19 Juli 2004 sampai dengan sekarang, dan berkas/data persyaratan untuk mengikuti ujian seleksi tertulis kompetensi dasar bagi Tenaga Honorer Kategori II yang disampaikan oleh yang bersangkutan adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari dinyatakan lulus ujian dan diadakan proses verifikasi data ke unit kerja serta adanya pengaduan dari elemen masyarakat terbukti secara syah dan meyakinkan diduga dan telah memalsukan dan atau memberikan data dan keterangan yang tidak benar, akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Dibuat pada tanggal 23 April 2012 Kepala SKPD / Sekolah

SISWATI, S.Pd NIP. 19611009 198201 2 013