BERKAS DOKTER KELUARGA PENUGASAN PROGRAM PENGENALAN KLINIK (PPK)

BLOK SISTEM ENDOKRIN TA 2011/2012

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

1

BAB I

BERKAS KESEHATAN KELUARGA

KEDOKTERAN KELUARGA

BLOK NUTRISI & DIGESTIVA

TAHUN AJARAN 2011/2012

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Nomor Status:

Nomor Berkas Keluarga:

Tanggal Kunjungan Pertama Kali:

Nama Mahasiswa : 1) ............................. 2) ............................ 3) ...........................

NIM : 1) ............................. 2) ............................ 3) ...........................

Kelompok/Tahun : ......................... / ..............................

BERKAS KESEHATAN KELUARGA

Perhatian: 1. Pertanyaan atau permintaan informasi dilakukan langsung, jelas, sopan

2. Isilah jawaban/hasil pemeriksaan pada kolom yang tersedia

A. IDENTITAS

I. KEPALA KELARGA

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis kelamin :

4. Status perkawinan :

5. Agama :

6. Suku bangsa :

7. Pendidikan :

8. Pekerjaan :

9. Alamat lengkap :

2

II. PROFIL KELUARGA

No Nama Umur Pend. Pekerjaan Hubungan

Keluarga

Status

Perkawinan

Keteterangan

Kesehatan

III. GENOGRAM

Keterangan :

B. Denah rumah dari Puskesmas

3

C. EKONOMI KELUARGA

1. Rumah

2. Barang mewah (TV, Radio,

Setrika Listrik, dll)

3. Daya listrik (PLN)

4. Lain-lain

Tidak termasuk penilaian:

- Penghasilan

/bulan

- Pengeluaran

/bulan

D. PERILAKU KESEHATAN

KELUARGA

1. Pelayanan Promotif dan

preventif bayi dan balita

2. Pembinaan kesehatan

anggota keluarga

4

3. Pelayanan pengobatan

4. Jaminan kesehatan

E. POLA MAKAN KELUARGA

Bayi, balita, anak, dewasa, usia

lanjut

F. AKTIVITAS

KELUARGA/PENGISIAN

WAKTU LUANG

1. Aktivitas fisik

2. Aktivitas mental

G. LINGKUNGAN

1. Lingkungan sosial rumah

tempat tinggal pasien

2. Fisik rumah :

- Luas bangunan

5

- Ventilasi dan

cahaya

- Limbah dan

jamban

- Tempat

bermain

- Sumber air

bersih

H. RIWAYAT PENYAKIT

KELUARGA

1. Penyakit keturunan

2. Riwayat penyakit keluarga

(jenis, siapa, kapan, tindakan

yang telah dilakukan)

I. DAFTAR PERMASALAHAN DALAM KELUARGA

No Jenis

Permasalahan

Waktu

Terjadinya

Rencana

Penatalaksanaan

Sasaran

J. DIAGNOSIS KELUARGA

6

K. PROGNOSIS

L. PENATALAKSANAAN MASALAH KELUARGA

L.1. MEDIKAMENTOSA DAN/ATAU TINDAKAN

NoPermasalahan

Keluarga

Waktu

Terjadinya

Tindakan

PenyelesaianSasaran Hasil

L.2. EDUKASI DAN PEMBINAAN KELUARGA

Tanggal

PelaksanaanTopik Sasaran Hasil Tindakan

Nama

Pelaksanaan

7

Catatan :

Kesan Mahasiswa :

BAB II

BERKAS KESEHATAN PASIEN

KEDOKTERAN KELUARGA

BLOK NUTRISI & DIGESTIVA

TAHUN AJARAN 2011/2012

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Nomor Status:

Nomor Berkas Keluarga:

Tgl Kunjungan Pertama:

Nama Mahasiswa : 1) ............................. 2) ............................ 3) ...........................

NIM : 1) ............................. 2) ............................ 3) ...........................

Kelompok/Tahun : ......................... / ..............................

BERKAS KESEHATAN PASIEN

Identitas

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Agama

Suku Bangsa

Pendidikan

Pekerjaan

8

Status Perkawinan

Kedatangan pasien

(sendiri/rujukan)

Waktu kunjungan awal

Alamat

Riwayat Penyakit

Keluhan utama

Keluhan tambahan

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan Fisik

Tinggi badan

9

Berat badan

Nadi

Nafas

Suhu

Tekanan darah

Keadaan umum

Keadaan gizi

Mata

Mulut

THT

Leher

Jantung

Paru

Abdomen

Ektremitas

10

Pola makan/minum

Kebiasaan

Aktivitas mental dan fisik

Lingkungan sosial

Ciri

kepribadian/klasifikasi

psikiatri

Hasil pemeriksaan

penunjang

Daftar Masalah Pasien

No. Masalah Saat Timbul Rencana

Tindakan

Ket.

Diagnosis Kerja :

11

Prognosis:

Catatan tindakan / pengobatan / konseling :

Instruksi penatalaksanaan pasien selanjutnya:

12

LEMBAR PENGESAHAN

Magelang, .................................

Mahasiswa

.......................................................

NIM:

Mengetahui,Kepala Puskesmas

.....................................................

NIP:

13

14