berkas ijazah ftsp
TRANSCRIPT
YAYASAN PERGURUAN CIKINI
INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL
FAKULTAS TEKNIK SIPIL DAN PERENCAN
AAN
TANDA
TERIMA
KELENGK
APAN BIODATA
Telahditerimaberkas/persyaratanpermohonanpembuatanIjazahAslisbb:
N
a
m
a
:
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
N
o
.
P
o
k
o
k
:
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
.
P
r
o
g
r
a
m
S
t
u
d
i
:
S
I
P
I
L
/
A
R
S
I
T
E
K
T
U
R
1. Forrnulir Surat Pernyataan
2.Foto CopyAkteKelahiran
3.
Foto
CopyIjaz
ah
Terakhir
( SLTA /
POLTEK
/ D III )
4. Fo
to
ter
ba
ru
( p
ria
be
rp
ak
aia
n
Ja
s
be
rd
asi
/
W
an
ita
be
rp
ak
aia
n
ra
pi
).
ukuran4 x 6 =
8 lernbar
ukuran3 x 4 =
5lernbar
5. Ke
le
ng
ka
pa
n
dif
ot
oc
op
y
2
ka
li
da
n
di
ma
su
kk
an
ke
da
la
m
ma
p
Jakarta
,
………
………
……
Yang
Meneri
ma
Yang
Menye
rahkan,
(
………
………
….. }
(
………
………
………
…)
NamaMahasiswaSURA
T PERNYATA
AN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan Identitas diri untuk dijadikan sebagai biodata dalam penulisan ijazah setelah saya dinyata
kan Lulus Sarjana, sbb :
N
a
m
a
L
e
n
g
k
a
p
:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
T
e
m
p
at
&
T
g
I.
L
a
h
ir
:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
A
g
a
m
a
:
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
.
N
o
.
P
o
k
o
k
/
N
I
R
M
:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
P
r
o
g
r
a
m
S
t
u
d
i
:
T
e
k
n
i
k
S
i
p
il
Fakultas
: FakultasTeknikSipil Dan Peren
canaan - ISTN
P
e
m
i
n
a
t
a
n
:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
T
g
l,
/
B
l
n
U
ji
a
n
S
k
ri
p
si
:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
Ju
dul Skripsi / TA
: ............................................................
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. ..................................................................................
Judul Kerja Praktek
: ................
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. ..................................................................................
A
la
m
at
R
u
m
a
h
:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Telp /
HP .........................
................................
....................
Facebook : ..
.............................
Email : ...................
............
N
a
m
a
&
A
la
m
at
K
a
n
t
o
r
:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Telp /
Fax ........................
................................
.....................
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas keabsahannya.
Jakarta, ...............................................................................,.............................................................................................
Foto 3X4
........S aya ya n g m e n yata kan,
tempel
materai Rp. 6000
Nama Lengkap
Catatan : Dilsi dengan KOMPUTER
Foto 3X4