berita daerah kota depok tahun 2012 nomor 24...

BERITA DAERAH KOTA DEPOK

TAHUN 2012 NOMOR 24

PERATURAN WALIKOTA DEPOK

NOMOR 24 TAHUN 2012

Tentang

PERIZINAN TENAGA KESEHATAN

WALIKOTA DEPOK,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 56 ayat (2) Peraturan Daerah

Kota Depok Nomor 05 Tahun 2011 tentang Perizinan dan Sertifikasi

Bidang Kesehatan, Tata cara perizinan tenaga kesehatan, Tenaga

Pengobatan Komplementer Alternatif (TPKA), Tenaga Pelayanan

Kesehatan Tradisional (YANKESTRAD), sarana pelayanan kesehatan

dan tempat-tempat umum yang terkait dengan kesehatan, serta tata cara

sertifikasi pada tempat-tempat umum yang terkait dengan kesehatan

dan industri pangan rumah tangga diatur lebih lanjut dengan Peraturan

Walikota;

b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 56 ayat (3) Peraturan Daerah

Kota Depok Nomor 05 Tahun 2011 tentang Perizinan dan Sertifikasi

Bidang Kesehatan, hal-hal yang belum cukup diatur berkaitan dengan

Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya diatur

lebih lanjut dengan Peraturan Walikota;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a

dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Perizinan

Tenaga Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 1996 Nomor 49, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

2. Undang …

2. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan

Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah Tingkat II

Cilegon (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 49,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3828);

3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan

Negara yang Bersih dan Bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75,


4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran



5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah


Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)

sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12

Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32

Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4844);

6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan

Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2009 Nomor 140);

8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5234);

10. Undang …

10. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman

Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah



11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan

Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4737);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Pedoman

Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4741);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan

Kefarmasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5044 );

14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1392/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Kerja

Perawat Gigi;


Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Kerja

Fisioterapis;


Nomor 544/Menkes/SK/VI/2002 tentang Registrasi dan Izin Kerja

Refraksionis Optisien;

17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 867/Menkes/PER/VIII/2004 tentang registrasi dan praktik Terapis

Wicara;


Nomor 357/Menkes/PER/V/2006 tentang Registrasi dan Izin Kerja

Radiografer;

19. Peraturan ...


Nomor 548/Menkes/PER/IV/2007 tentang Registrasi dan Izin Praktik

Okupasi Terapis;


Nomor 161/Menkes/Per/I/2010 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;


Nomor 299/MENKES/PER/II/2010 tentang Penyelenggaraan program

Internsip dan penempatan Dokter Pasca Internsip;


Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan

Praktik Perawat;


Nomor 1464/Menkes/X/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik

Bidan;


Nomor 317/Menkes/Per/III/2010 tentang Pendayagunaan Tenaga

Kesehatan Warga Negara Asing di Indonesia;


Nomor 299/Menkes/PER/II/2010 tentang Penyelenggaraan Program

Internsip dan Penempatan Dokter Pasca Internsip;


Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin

Kerja Tenaga Kefarmasian;


Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan

Praktik Kedokteran;

28. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 07 Tahun 2008 tentang Urusan

Pemerintahan Wajib dan Pilihan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah

Kota Depok (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2008 Nomor 07);

29. Peraturan ...

29. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi

Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2008

Nomor 08) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan

Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 20 Tahun 2011 tentang Perubahan

Kedua atas Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 08 Tahun 2008

tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Depok


30. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 05 Tahun 2011 tentang Perizinan

dan Sertifikasi Bidang Kesehatan (Lembaran Daerah Kota Depok


MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA DEPOK TENTANG PERIZINAN TENAGA

KESEHATAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :

1. Kota adalah Kota Depok.

2. Walikota adalah Walikota Depok.

3. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kota Depok.

4. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok.

5. Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual

maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif

secara sosial dan ekonomis.

6. Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam

bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau ketrampilan

melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu

memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.

7. Sarana Pelayanan Kesehatan adalah adalah tempat penyelenggaraan

upaya pelayanan kesehatan.

8. Surat …

8. Surat Izin Praktik selanjutnya disebut SIP adalah bukti tertulis yang

diberikan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota kepada tenaga kesehatan

yang telah memenuhi persyaratan untuk menjalankan praktik mandiri.

9. Surat Izin Kerja selanjutnya disebut SIK adalah bukti tertulis yang

diberikan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota kepada tenaga kesehatan

yang telah memenuhi persyaratan untuk bekerja di sarana pelayanan

kesehatan.

10. Surat Tanda Registrasi yang selanjutnya disingkat STR adalah bukti

tertulis yang diberikan oleh pemerintah kepada tenaga kesehatan yang

telah memiliki sertifikat kompetensi sesuai ketentuan peraturan

perUndang-Undangan.

11. Organisasi profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter, Ikatan

Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi, Persatuan Perawat Nasional

Indoensi untuk perawat, Persatuan Perawat Gigi Indonesia untuk perawat

gigi, Ikatan Bidan Indonesia untuk bidan, Ikatan Fisioterapi Indonesia

untuk Fisioterapis, Persatuan Ahli Radiografi Indonesia untuk

Radiografer, Ikatan Refraksionis Optisien Indonesia untuk Refraksionis

Optisien, Ikatan Apoteker Indonesia untuk Apoteker, Persatuan Ahli

Farmasi Indonesia untuk Tenaga Teknis Kefarmasian dan Persatuan Ahli

Gizi Indonesia untuk Tenaga/profesi gizi.

12. Praktik kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter

dan dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan.

13. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dokter

gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di

dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik

Indonesia sesuai dengan peraturan perUndang-Undangan.

14. Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) adalah suatu badan otonom, mandiri,

nonstruktural, dan bersifat independen, yang terdiri atas konsil

kedokteran dan kedokteran gigi.

15. Internsip adalah proses pemantapan mutu profesi dokter untuk

menerapkan kompetensi yang diperoleh selama pendidikan, secara

terintegrasi, komprehensif, mandiri, serta menggunakan pendekatan

kedokteran keluarga, dalam rangka pemahiran dan penyelarasan antara

hasil pendidikan dengan praktik di lapangan.

16. Peserta …

16. Peserta Program Internsip adalah dokter yang baru lulus program studi

pendidikan dokter berbasis kompetensi yang akan menjalankan praktik

kedokteran dan/atau mengikuti pendidikan dokter spesialis.

17. Surat Tanda Registrasi untuk kewenangan internsip, selanjutnya disebut

STR Untuk Kewenangan Internsip adalah bukti tertulis yang diberikan

oleh Konsil Kedokteran Indonesia kepada dokter yang akan menjalankan

praktik kedokteran selama internsip.

18. Surat Izin Praktik Internsip, selanjutnya disebut SIP Internsip adalah bukti

tertulis yang diberikan pemerintah kepada dokter yang akan menjalankan

praktik kedokteran selama internsip setelah memiliki STR Untuk

Kewenangan Internsip.

19. Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan perawat baik di

dalam maupun di luar negeri sesuai dengan peraturan perundangan-

undangan .

20. Perawat gigi adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan perawat gigi

sesuai dengan peraturan perUndang-Undangan yang berlaku.

21. Surat Izin Perawat Gigi selanjutnya disebut SIPG adalah bukti tertulis

pemberian kewenangan untuk menjalankan pekerjaan keperawatan gigi

di seluruh wilayah Indonesia.

22. Bidan adalah seorang perempuan yang lulus dari pendidikan bidan yang

telah teregistrasi sesuai dengan peraturan perUndang-Undangan

23. Praktik mandiri adalah praktik bidan swasta perorangan.

24. Pekerjaan kefarmasian adalah pembuatan termasuk pengendalian mutu

sediaan farmasi, pengamanan, pengadaan, penyimpanan dan

pendistribusian atau penyaluran obat, pengelolaan obat, pelayanan obat

atas resep dokter, pelayanan informasi obat, serta pengembangan obat,

bahan obat dan obat tradisional.

25. Tenaga kefarmasian adalah tenaga yang melakukan pekerjaan

kefarmasian, yang terdiri atas apoteker dan tenaga teknis kefarmasian.

26. Apoteker adalah Sarjana Farmasi yang telah lulus sebagai Apoteker dan

telah mengucapkan sumpah jabatan Apoteker.

27. Tenaga …

27. Tenaga Teknis Kefarmasian adalah tenaga yang membantu Apoteker

dalam menjalani pekerjaan kefarmasian yang terdiri atas sarjana farmasi,

ahli madya farmasi, analis farmasi, dan tenaga menengah

farmasi/asisten apoteker.

28. Surat Izin Praktik Apoteker selanjutnya disingkat SIPA adalah surat izin

yang diberikan kepada Apoteker untuk dapat melaksanakan pekerjaan

kefarmasian pada Apotek atau instalasi farmasi Rumah Sakit.

29. Surat Izin Kerja selanjutnya disingkat SIK adalah surat izin yang diberikan

kepada apoteker dan tenaga teknis kefarmasian untuk dapat

melaksanakan pekerjaan kefarmasian pada fasilitas produksi dan fasilitas

distribusi atau penyaluran.

30. Fisioterapis adalah seseorang yang telah lulus pendidikan fisioterapi

sesuai dengan peraturan perUndang-Undangan yang berlaku.

31. Fisioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada

individu dan atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan

memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dengan

menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak, peralatan

(fisik, elektroterapeutis dan mekanis), pelatihan fungsi, komunikasi.

32. Surat Izin Fisioterapis selanjutnya disebut SIF adalah bukti tertulis

pemberian kewenangan untuk menjalankan pekerjaan Fisioterapi di

seluruh wilayah Indonesia.

33. Surat Izin Praktik Fisioterapis yang selanjutnya disebut SIPF adalah bukti

tertulis yang diberikan kepada fisioterapis untuk menjalankan praktik

fisioterapi.

34. Radiografer adalah tenaga kesehatan lulusan Akademi Penata Rontgen,

Diploma III Radiologi, Pendidikan Ahli Madya/ Akademi/ Diploma III

Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi yang telah memiliki ijasah sesuai

ketentuan perUndang-Undangan yang berlaku.

35. Surat Izin Radiografer selanjutnya disebut SIR adalah bukti tertulis

pemberian kewenangan untuk menjalankan pekerjaan radiografer di


36. Refraksionis …

36. Refraksionis Optisien adalah seseorang yang telah lulus pendidikan

refraksionis optisien minimal program pendidikan diploma, baik di dalam

maupun di luar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan perundang

undangan yang berlaku.

37. Pemeriksaan mata dasar adalah tindakan untuk menggidentifikasi dan

menemukan adanya kelainan/penyakit mata yang perlu dirujuk ke dokter

spesialis mata.

38. Surat Izin Refraksionis Optisien selanjutnya disebut SIRO adalah bukti

tertulis pemberian kewenangan untuk menjalankan pekerjaan refraksionis

optisien di seluruh wilayah Indonesia.

39. Okupasi terapis adalah seseorang yang telah lulus pendidikan okupasi

terapi minimal setingkat Diploma III sesuai dengan peraturan perUndang-

Undangan yang berlaku.

40. Okupasi terapi adalah bentuk pelayanan kesehatan kepada masyarakat/

pasien yang mengalami gangguan fisik dan atau mental dengan

menggunakan aktivitas bermakna (okupasi) untuk meningkatkan

kemandirian individu pada area aktivitas kehidupan sehari-hari,

produktivitas dan pemanfaatan waktu luang dalam rangka meningkatkan

derajat kesehatan masyarakat.

41. Surat Izin Okupasi Terapis selanjutnya disebut SIOT adalah bukti tertulis

pemberian kewenangan untuk menjalankan pekerjaan okupasi terapi di


42. Terapis wicara adalah seseorang yang telah lulus pendidikan terapis

wicara baik di dalam maupun di luar negeri sesuai dengan ketentuan

peraturan perUndang-Undangan yang berlaku.

43. Surat Izin Terapis Wicara selanjutnya disebut SITW adalah bukti tertulis

atas kewenangan untuk menjalankan pekerjaan terapis wicara di seluruh

wilayah Indonesia.

44. Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing yang selanjutnya disingkat TK-

WNA adalah warga negara asing pemegang izin tinggal terbatas yang

memiliki pengetahuan dan/ atau keterampilan melalui pendidikan di

bidang kesehatan dan bermaksud bekerja atau berpraktik di fasilitas

pelayanan kesehatan di wilayah Indonesia.

45. Tenaga …

45. Tenaga Pendamping adalah tenaga kesehatan Indonesia dengan

keahlian yang sesuai yang ditunjuk sebagai pendamping TK-WNA dan

dipersiapkan sebagai calon pengganti TK-WNA.

46. TK-WNA Pemberi Pelatihan adalah tenaga kesehatan warga negara

asing yang akan memberikan pendidikan dan pelatihan dalam rangka alih

teknologi dan ilmu pengetahuan yang berhubungan secara langsung

dengan pasien.

47. TK-WNA Pemberi Pelayanan adalah tenaga kesehatan warga negara

asing yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan yang berhubungan

secara langsung dengan pasien.

48. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing yang selanjutnya disingkat

RPTKA adalah rencana penggunaan TK-WNA pada jabatan tertentu

yang dibuat oleh pemberi kerja TK-WNA untuk jangka waktu tertentu

yang disahkan oleh Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi atau pejabat

yang ditunjuk .

49. Alih Teknologi dan Alih Keahlian adalah proses pemindahan

pengetahuan, keterampilan dan sikap profesional TK-WNA kepada

tenaga pendamping.

50. Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing yang selanjutnya disingkat

IMTA adalah izin tertulis yang diberikan oleh Menteri Tenaga Kerja dan

Transmigrasi atau pejabat yang ditunjuk kepada pemberi kerja TK-WNA.

51. Evaluasi adalah proses penyesuaian kompetensi tenaga kesehatan

lulusan luar negeri agar memenuhi kebutuhan kompetensi yang tepat

untuk bekerja di wilayah Indonesia.

52. Ahli Gizi (Ahli Gizi/Ahli Diet Teregistrasi) disebut Registered Dietisien

yang disingkat RD bila telah mengikuti pendidikan sarjana gizi, D-IV gizi

ditambah pendidikan profesi (internship) dan ujian profesi serta

dinyatakan lulus kemudian diberi hak untuk mengurus izin memberikan

pelayanan dan menyelenggarakan Praktik Gizi;

53. Ahli …

53. Ahli Madya Gizi (AMG) adalah seorang yang telah mengikuti dan

menyelesaikan pendidikan diploma III Gizi yang disetarakan dengan

Dietetic Technisian Registered (DTR) sesuai aturan yang berlaku,

mempunyai tugas, tanggung jawab dan wewenang secara penuh untuk

melakukan kegiatan fungsional dalam bidang pelayanan gizi, makanan

dan dietetik baik di masyarakat individu atau rumah sakit. Tenaga

tersebut termasuk Dietesien & Nutrisionis;

54. Surat Izin Kerja Profesi gizi (Ahli Gizi, Ahli Madya Gizi, RD dan DTR)

selanjutnya disebut SIKPG adalah bukti tertulis yang diberikan kepada

profesi gizi.

Pasal 2

Ruang lingkup Peraturan Walikota ini mengatur tentang Perizinan Tenaga

Kesehatan.

BAB II

JENIS TENAGA KESEHATAN

Pasal 3

Tenaga Kesehatan yang diatur dalam Peraturan Walikota ini meliputi :

a. Dokter dan dokter gigi termasuk dokter spesialis atau dokter gigi spesialis;

b. perawat;

c. perawat gigi;

d. bidan;

e. fisioterapis;

f. radiografer;

g. refraksionis optisien;

h. okupasi terapis;

i. terapis wicara;

j. tenaga kefarmasian;

k. profesi/ tenaga gizi;

l. tenaga kesehatan warga negara asing.

BAB III …

BAB III

PERIZINAN TENAGA KESEHATAN

Pasal 4

(1) Setiap tenaga kesehatan harus memiliki kualifikasi minimum.

(2) Kualifikasi minimum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan

pada pendidikan tinggi bidang kesehatan sekurang-kurangnya

Diploma III.

(3) Setiap tenaga kesehatan yang menjalankan praktik dan/atau pekerjaan

profesinya di bidang pelayanan kesehatan perseorangan wajib memiliki

izin dari Kepala Dinas.

(4) Tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) setelah

memiliki izin wajib memasang papan nama praktik.

(5) Pelayanan kesehatan medik dasar yang dilakukan oleh paling banyak

3 (tiga) dokter (homogen) dan/atau 4 (empat) dokter (heterogen) pada

satu tempat yang dimiliki perorangan dan/atau badan usaha dapat

diberikan surat izin praktik perorangan.

(6) Profesi di bidang pelayanan kesehatan perseorangan sebagaimana

dimaksud pada ayat (3) adalah profesi yang berhubungan langsung

dengan pasien, baik dalam kegiatan promotif, preventif, diagnostik,

kuratif, ataupun rehabilitatif.

(7) Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan dalam bentuk SIP

atau SIK.

(8) Blanko SIP untuk tenaga medis (dokter dan dokter gigi) berwarna hijau.

(9) Blanko SIP atau SIK untuk tenaga keperawatan (perawat dan bidan)

berwarna kuning.

(10) Blanko SIP untuk tenaga kesehatan lainnya termasuk tenaga

kefarmasian (diluar tenaga medis dan keperawatan) berwarna pink.

(11) SIP atau SIK masih berlaku sepanjang :

a. STR masih berlaku;

b. Tempat praktik atau tempat kerja masih sesuai dengan yang

tercantum dalam SIP atau SIK.

(12) SIP/SIK dinyatakan tidak berlaku, apabila :

a. tempat praktik tidak sesuai lagi dengan SIP/SIK;

b. masa berlakunya habis dan tidak diperpanjang;

c. dicabut …

c. dicabut atas perintah pengadilan;

d. dicabut atas rekomendasi Organisasi Profesi;

e. yang bersangkutan meninggal dunia.

Paragraf 1

Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis

Pasal 5

(1) Dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis dapat memiliki SIP maksimal 3 (tiga)

tempat.

(2) Satu SIP hanya berlaku pada 1 (satu) tempat praktik.

(3) Untuk memperoleh SIP, dokter/dokter gigi/ dokter spesialis yang

bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas

dengan melampirkan :

a. fotokopi Identitas diri (KTP/ SIM/ Paspor);

b. fotokopi Ijazah terakhir sesuai dengan profesi;

b. fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi

dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil

Kedokteran Indonesia, yang masih berlaku;

c. surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan

dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

d. surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;

e. pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar;

f. surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi

yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan

pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain

secara purna waktu;

g. fotokopi SIP yang sudah dimiliki;

h. fotokopi surat izin sarana, bagi yang mengajukan praktek di sarana

pelayanan kesehatan.

i. bagi dokter warga negara asing, selain persyaratan diatas disertai

juga dengan bukti telah melakukan evaluasi di perguruan tinggi

Indonesia berdasarkan permintaan tertulis KKI, mempunyai surat

izin kerja dan izin tinggal, dan bukti lulus bahasa Indonesia dari

Pusat Bahasa Indonesia.

(4) Bentuk …

(4) Bentuk permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum

dalam Formulir I Lampiran Peraturan Walikota ini.

(5) Bentuk format SIP dokter atau dokter gigi tercantum pada Formulir II

Lampiran Peraturan Walikota ini.

(6) Untuk pembuatan SIP dilakukan survei untuk menilai sarana, peralatan

dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku

(7) Bentuk format survei tercantum dalam Formulir III Lampiran Peraturan

Walikota ini.

Pasal 6

(1) Dokter atau dokter gigi yang telah memiliki SIP yang memberikan

pelayanan medis atau memberi konsultasi keahlian dalam hal sebagai

berikut :

a. diminta oleh suatu sarana pelayanan kesehatan dalam rangka

pemenuhan pelayanan medis yang bersifat khusus, yang tidak terus

menerus atau tidak berjadwal tetap;

b. dalam rangka melakukan bakti sosial/kemanusiaan;

c. dalam rangka tugas kenegaraan;

d. dalam rangka melakukan penanganan bencana atau pertolongan

darurat lainnya;

e. dalam rangka memberikan petolongan pelayanan medis kepada

keluarga, tetangga, teman, pelayanan kunjungan rumah dan

pertolongan masyarakat tidak mampu yang sifatnya insidentil;

tidak memerlukan SIP di tempat tersebut.

Pasal 7

(1) Kepala Dinas dapat secara langsung memberikan SIP kepada

dokter/dokter gigi yang telah ditempatkan di sarana pelayanan

kesehatan milik pemerintah.

(2) SIP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sudah terhitung sebagai 1

(satu) tempat praktik.

(3) Dokter …

(3) Dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis yang berhalangan

menyelenggarakan praktik kedokteran harus membuat pemberitahuan

atau menunjuk dokter pengganti.

(4) Dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis pengganti harus yang mempunyai

SIP.

(5) Penunjukan dokter pengganti harus diketahui oleh pasien.

Paragraf 2

Izin Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)/Program Pendidikan

Dokter Gigi Spesialis (PPDGS)

Pasal 8

(1) Dokter atau dokter gigi yang sedang mengikuti program pendidikan

dokter spesialis (PPDS) atau program pendidikan dokter gigi spesialis

(PPDGS) dapat secara langsung diberikan SIP secara kolektif oleh

Kepala Dinas dimana Rumah Sakit Pendidikan tersebut berada, untuk

menjalankan praktik kedokteran.

(2) SIP sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berlaku di sarana tempat

program pendidikan dilaksanakan dan seluruh sarana pelayanan

kesehatan yang menjadi jejaring Rumah Sakit Pendidikan serta sarana

pelayanan kesehatan yang ditunjuk.

Paragraf 3

Dokter Internsip

Pasal 9

(1) Setiap dokter yang baru lulus program pendidikan dokter berbasis

kompetensi yang akan menjalankan praktik kedokteran dan/atau

mengikuti pendidikan dokter spesialis harus mengikuti program

internsip.

(2) Setiap dokter yang mengikuti program internsip sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) harus memiliki izin.

Paragraf 4 ...

Paragraf 4

Perawat

Pasal 10

(1) Perawat dapat menjalankan praktik pada sarana pelayanan kesehatan.

(2) Sarana pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

meliputi sarana pelayanan kesehatan diluar praktik mandiri dan/atau

praktik mandiri.

(3) Perawat yang menjalankan praktik mandiri sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) berpendidikan minimal Diploma III (D-III) Keperawatan.

(4) Untuk memperoleh Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)/ Surat Izin Kerja

Perawat (SIKP), perawat harus mengajukan permohonan kepada

Kepala Dinas Kota dengan melampirkan :

a. fotokopi identitas diri (KTP/ SIM/ Paspor);

b. fotokopy STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir;

c. fotokopi ijazah pendidikan perawat;

d. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin

Praktik;

e. surat pernyataan memiliki tempat praktik;

f. pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

g. rekomendasi dari Organisasi Profesi;

h. fotokopi izin sarana pelayanan kesehatan (untuk yang pengajuan

permohonan SIKP);

i. keterangan dari pimpinan sarana tempat bekerja.

(5) SIPP/SIKP hanya diberikan untuk 1 (satu) tempat praktik.

(6) Surat permohonan memperoleh SIPP/SIKP sebagaimana dimaksud

pada ayat (4) tercantum dalam Formulir IV Lampiran Peraturan

Walikota ini.

(7) Format SIPP/SIKP sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tercantum

dalam Formulir V Lampiran Peraturan Walikota ini.

(8) Untuk pembuatan SIPP dilakukan survei untuk menilai sarana, peralatan

dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku

(9) Bentuk format survei tercantum dalam Formulir VI Lampiran Peraturan

Walikota ini.

Paragraf 5 ...

Paragraf 5

Izin Perawat Gigi

Pasal 11

(1) Perawat gigi dapat melaksanakan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan

mulut pada sarana pelayanan kesehatan.

(2) Untuk memperoleh Surat Izin Kerja Perawat Gigi (SIK-PG) perawat gigi

yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala

Dinas dengan melampirkan :

a. fotokopi Identitas diri (KTP/ SIM/ Paspor);

b. foto kopi ijazah pendidikan perawat gigi;

c. foto kopi SIPG /STR yang masih berlaku;

d. surat keterangan sehat dari dokter;

e. pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

f. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang

menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai perawat gigi;

g. rekomendasi dari organisasi profesi;

h. fotokopi surat izin sarana pelayanan kesehatan.

(3) Permohonan SIK selambat-lambatnya diajukan dalam waktu 1 (satu)

bulan setelah diterima bekerja.

(4) Surat permohonan memperoleh SIK-PG sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) tercantum dalam Formulir VII Lampiran Peraturan Walikota ini.

(5) Bentuk format SIK-PG sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum

dalam Formulir VIII Lampiran Peraturan Walikota ini.

Paragraf 6

Izin Bidan

Pasal 12

(1) Bidan dapat menjalankan praktik mandiri dan/atau bekerja di sarana

pelayanan kesehatan.

(2) Bidan yang menjalankan praktik mandiri sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) berpendidikan minimal Diploma III (DIII) Kebidanan.

(3) Untuk ...

(3) Untuk memperoleh Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)/ Surat Izin Praktik

Bidan (SIPB) sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bidan harus

mengajukan permohonan kepada Dinas Kesehatan Kota Depok


a. foto kopi identitas diri (KTP/SIM/Paspor);

b. foto kopi STR/SIB yang masih berlaku dan dilegalisir;

c. fotokopi ijazah;

d. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin

Praktik;

e. surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan

kesehatan atau tempat praktik;

f. pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;


h. surat izin sarana pelayanan kesehatan untuk pengajuan SIKB.

(4) SIKB atau SIPB berlaku untuk 1 (satu) tempat.

(5) Surat permohonan memperoleh SIPB/SIKB sebagaimana dimaksud

pada ayat (3) tercantum dalam Formulir IX Lampiran Peraturan Walikota

ini.

(6) Bentuk format SIKB/SIPB sebagaimana dimaksud pada ayat (4)

tercantum dalam Formulir Xa dan Formulir Xb Lampiran Peraturan

Walikota ini.

(7) Untuk pembuatan SIPB dilakukan survei untuk menilai sarana, peralatan

dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(8) Bidan dalam menjalankan praktik mandiri harus memenuhi persyaratan

meliputi :

a. memiliki tempat praktik, ruangan praktik dan peralatan untuk

tindakan asuhan kebidanan, serta peralatan untuk menunjang

pelayanan kesehatan bayi, anak balita dan prasekolah yang

memenuhi persyaratan lingkungan sehat;

b. menyediakan maksimal 2 (dua) tempat tidur untuk persalinan;

c. memiliki ...

c. memiliki sarana, peralatan dan obat sesuai dengan ketentuan yang

berlaku sebagaimana tercantum dalam Formulir XI Lampiran

Peraturan Walikota ini.

Paragraf 7

Fisioterapi

Pasal 13

(1) Fisioterapis dapat melaksanakan praktik fisioterapi pada sarana

pelayanan kesehatan, praktik perorangan dan atau berkelompok.

(2) Fisioterapis yang melaksanakan praktik fisioterapi wajib memiliki SIPF.

(3) SIPF hanya berlaku pada satu tempat sarana pelayanan kesehatan.

(4) Untuk memperoleh SIPF, fisioterapis yang bersangkutan harus

mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kota dengan

melampirkan :

a. foto kopi identitas diri (KTP/ SIM/ Paspor) pemohon;

b. fotokopi SIF/ STR yang masih berlaku;

c. foto kopi ijazah pendidikan fisioterapi;


e. rekomendasi dari organisasi profesi;

f. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang

menyatakan tanggal mulai bekerja;

g. surat keterangan meyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri;

h. pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

i. fotokopi surat izin sarana pelayanan kesehatan.

(5) Fisoterapis dalam menjalankan praktik perorangan sekurang-kurangnya

memenuhi persyaratan :

a. memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan;

b. memiliki perlengkapan untuk tindakan fisioterapi;

c. memiliki ..

c. memiliki perlengkapan administrasi termasuk catatan tindakan

fisoterapis dan formulir rujukan..

(6) Bentuk permohonan SIPF sebagaimana dimaksud pada ayat (4)

tercantum dalam formulir XII Lampiran Peraturan Walikota ini.

(7) Bentuk SIPF sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam

formulir XIII Lampiran Peraturan Walikota ini.

(8) Bentuk format survey untuk praktik perorangan fisioterapis tercantum

dalam formulir XIV Lampiran Peraturan Walikota ini.

Paragraf 8

Radiografer

Pasal 14

(1) Setiap Radiografer untuk menjalankan pekerjaan radiografi pada sarana

pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta wajib memiliki Surat

Izin Kerja Radiografer (SIKR).

(2) Untuk memperoleh SIKR, radiografer yang bersangkutan harus

mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas dengan melampirkan :

a. fotokopi identitas diri (KTP/SIM/Paspor) pemohon;

b. fotokopi SIR/ STR yang masih berlaku;

c. foto kopi ijazah radiografer yang disahkan oleh pimpinan

penyeleggara pendidikan radiografer;

d. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;

e. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau

yang menyatakan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan;

f. surat keterangan meyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri;

g. pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

h. rekomendasi dari organisasi profesi;

i. fotokopi surat izin sarana pelayanan kesehatan.

(3) SIKR hanya berlaku pada 1 (satu) sarana pelayanan kesehatan.

(4) Bentuk permohonan SIKR sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

tercantum dalam formulir XV Lampiran Peraturan Walikota ini.

(5) Bentuk …

(5) Bentuk format surat izin kerja radiografer tercantum dalam formulir XVI

Lampiran Peraturan Walikota ini.

Paragraf 9

Refraksionis Optisien

Pasal 15

(1) Setiap Refraksionis optisien untuk melakukan pekerjaan pada sarana

kesehatan wajib memiliki SIK.

(2) Untuk memperoleh SIK Refraksionis Optisien, refraksionis optisien yang

bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas


a. fotokopi identitas diri (KTP/SIM/Paspor) pemohon;

b. fotokopi SIRO/ STR yang masih berlaku;

c. fotokopi ijazah Refraksinois Optisien;



f. surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan

tanggal mulai bekerja;


h. fotokopi surat izin sarana pelayanan kesehatan untuk yang bekerja

pada sarana kesehatan.

(3) Permohonan SIK selambat lambatnya diajukan dalam waktu 1 (satu)

bulan setelah diterima bekerja.

(4) SIK hanya berlaku pada 1 (satu) sarana kesehatan.

(5) Bentuk permohonan SIK Refraksionis Optisien sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) tercantum dalam formulir XVII Lampiran Peraturan

Walikota ini.

(6) Bentuk format surat izin kerja refraksionis optisien tercantum dalam

formulir XVIII Lampiran Peraturan Walikota ini.

Paragraf 10 …

Paragraf 10

Okupasi Terapi

Pasal 16

(1) Okupasi terapis dapat melaksanakan praktik okupasi terapi pada sarana

pelayanan okupasi terapi, praktik perorangan dan/ atau berkelompok.

(2) Setiap okupasi terapis yang melakukan praktik pada sarana pelayanan

okupasi terapi wajib memiliki Surat Izin Praktik Okupasi Terapi (SIPOT).

(3) SIPOT hanya berlaku untuk 1 (satu) sarana pelayanan okupasi terapi.

(4) Untuk memperoleh SIPOT okupasi terapis yang bersangkutan harus


melampirkan :

a. foto kopi identitas diri (KTP /SIM/ Paspor) pemohon;

b. foto kopi SIOT yang masih berlaku;

c. foto kopi ijazah okupasi terapis yang disahkan oleh pimpinan

penyelenggara pendidikan okupasi terapi;



f. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan okupasi terapi yang

menyatakan tanggal mulai bekerja, untuk yang bekerja di sarana

pelayanan okupasi terapi;

g. surat keterangan telah menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar

negeri;

h. foto kopi surat izin sarana pelayanan kesehatan.

(5) Okupasi terapi dalam menjalankan praktik perorangan sekurang-

kurangnya memenuhi persyaratan :

a. memiliki tempat praktik;

b. memiliki perlengkapan untuk tindakan okupasi terapi;

c. memiliki perlengkapan administrasi termasuk catatan tindakan

okupasi terapi dan formulir rujukan.

(6) Bentuk ...

(6) Bentuk permohonan SIPOT sebagaimana dimaksud pada ayat (4)

tercantum dalam formulir XIX Lampiran Peraturan Walikota ini.

(7) Bentuk surat izin praktik okupasi terapi sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) tercantum dalam formulir XX Lampiran Peraturan Walikota ini.

(8) Bentuk format survey untuk praktik perorangan okupasi terapis tercantum

dalam formulir XXI Lampiran Peraturan Walikota ini.

Paragraf 11

Terapis Wicara

Pasal 17

(1) Terapis wicara dapat melaksanakan praktik terapis wicara pada sarana

pelayanan terapi wicara, praktik perorangan dan atau berkelompok.

(2) Terapis wicara yang melakukan praktik harus memiliki Surat Izin Praktik

Terapis wicara (SIPTW).

(3) Masa berlaku SIPTW berlaku sesuai masa berlaku SITW.

(4) SIPTW hanya berlaku pada satu sarana pelayanan terapi wicara.

(5) Untuk memperoleh SIPTW terapis wicara yang bersangkutan harus


melampirkan :

a. foto kopi identitas diri (KTP /SIM/ Paspor) pemohon;

b. foto kopi SITW/ STR yang masih berlaku;

c. foto kopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara

pendidikan terapis wicara;


e. surat keterangan dari pimpinan sarana yang menyatakan tanggal

mulai bekerja,untuk yang bekerja di sarana pelayanan terapis wicara;

f. pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

g. surat keterangan telah menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar

negeri;

h. foto kopi surat izin sarana pelayanan kesehatan.

(6) Terapis ...

(6) Terapis wicara dalam menjalankan praktik perorangan sekurang-

kurangnya memenuhi persyaratan :

a. memiliki tempat praktik;

b. memiliki kelengkapan untuk pelayanan terapis meliputi : formulir

penilaian bahasa bicara, formulir penilaian kemampuan menelan, alat

tulis, alat permainan edukatif, cermin, gambar-gambar.

c. Sarana/prasarana yang meliputi : tempat pelaksanaan terapi, tempat

peralatan diagnostik dan terapeutik, tempat penyimpanan

dokumen/administrasi.

(7) Bentuk permohonan SIPTW sebagaimana dimaksud pada ayat (5)

tercantum dalam formulir XXII Lampiran Peraturan Walikota ini.

(8) Bentuk surat izin praktik okupasi terapi sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) tercantum dalam formulir XXIII Lampiran Peraturan Walikota ini.

(9) Bentuk format survey untuk praktik perorangan terapis wicara tercantum

dalam formulir XXIV Lampiran Peraturan Walikota ini.

Paragraf 12

Tenaga Kefarmasian

Pasal 18

(1) Setiap tenaga kefarmasian yang melaksanakan pekerjaan kefarmasian

di Indonesia wajib memiliki Surat Izin (SIPA/SIK) sesuai tempat tenaga

kefarmasian bekerja.

(2) Untuk mendapat SIPA sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Apoteker

harus memiliki :

a. foto kopi ijazah apoteker;

b. foto kopi surat lolos butuh bagi lulusan diluar provinsi Jawa Barat

dan provinsi lain yang meneluarkan surat lolos butuh;

c. surat sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki SIP;

d. foto kopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisir oleh KFN;

e. foto kopi Akte notaris perjanjian kerjasama APA dan pemilik modal

(untuk apoteker yang bekerja sama dengan pemilik modal);

f. SK …

f. SK pengangkatan (untuk yang bekerja di IFRS dan instansi

pemerintah);

g. surat rekomendasi organisasi profesi yang masih berlaku;

h. surat pernyataan APA hanya bekerja di satu sarana (bermaterai

6000);

i. surat pernyataan dari apoteker penanggung jawab selama

melaksanakan pelayanan kefarmasian akan dilakukan oleh tenaga

kefarmasian (bermaterai 6000);

j. pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 4 x 6 cm sebanyak 2

(dua) lembar, sesuai KTP;

k. foto kopi KTP;

l. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat

keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;

m. untuk pengajuan permohonan SIPA sebagai apoteker pendamping

harus dinyatakan secara tegas permintaan SIPA untuk tempat

pekerjaan kefarmasian pertama, kedua, ketiga;

n. surat pernyataan apoteker pendamping bekerja maksimal pada

3 (tiga) sarana kafarmasian (bermaterai);

o. jika apoteker bekerja sebagai apoteker pendamping pada sarana

ke 2 (dua) dan ke 3 (tiga) maka melampirkan SIPA pada sarana

kefarmasian sebelumnya.

p. surat pernyataan bermaterai apoteker pendamping berada di sarana

kefarmasian selama tidak ada apoteker penanggung jawab.

q. surat pernyataan apoteker penanggung jawab akan bekerja penuh

(purna waktu) selama melaksanakan pelayanan kefarmasian (bagi

yang tidak memiliki apoteker pendamping) bermaterai 6000;

r. surat pernyataan bersama apoteker dan pemilik modal menyetujui

adanya apoteker pendamping bila apoteker tidak purna waktu,

bermaterai 6000.

(3) Untuk memperoleh SIKA, apoteker harus memiliki :

a. foto kopi ijazah dan surat sumpah;

b. surat lolos butuh bagi lulusan diluar provinsi Jawa Barat dan provinsi

DKI Jakarta;

c. surat …


d. foto kopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisir oleh KFN;

e. akte notaris perjanjian kerjasama/surat perjanjian kontrak/SK

pengangkatan Apoteker Penanggung Jawab;

f. surat rekomendasi Organisasi Profesi;

g. surat pernyataan Apoteker penanggung jawab hanya bekerja di satu

sarana (bermaterai 6000);

h. pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 4 x 6 cm sebanyak 2

(dua) lembar, dasar sesuai KTP;

i. foto kopi KTP;

j. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat

keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari

pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran;

(4) untuk memperoleh SIK TTK, tenaga teknis kefarmasian harus memiliki :

a. foto kopi ijazah teknis kefarmasian yang dilegalisir;

b. foto kopi surat lolos butuh bagi lulusan di luar provinsi Jawa Barat

dan provinsi DKI Jakarta;;


d. foto kopi STRTTK yang masih berlaku;

e. surat perjanjian kerjasama dengan pemiliki modal bermaterai 6000

(ditandatangani 2 (dua) orang saksi dari kedua belah pihak) dengan

menyebutkan hak dan kewajiban masing-masing pihak;

f. SK pengangkatan (untuk yang bekerja di IFRS dan instansi

pemerintah);

g. surat pernyataan hanya bekerja maksimal di tiga sarana (bermaterai

6000);

h. bila mengajukan di sarana ke 2 (dua) dan 3 (tiga) agar melampirkan

SIKTTK sebelumnya;

i. pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 4 x 6 cm

sebanyak 2 lembar, sesuai KTP;

j. foto kopi KTP;

k. surat rekomendasi dari organisasi profesi;

l. surat …

l. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon

melaksanakan pekerjaan kefarmasian bermaterai 6000;

(5) Surat permohonan memperoleh SIPA/SIKA/ SIK sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) dan ayat (3) tercantum dalam Formulir XXV Lampiran


(6) SIPA/SIK sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sebagaimana tercantum

dalam Formulir XXVI Lampiran Peraturan Walikota ini.

Paragraf 13

Profesi / Tenaga Gizi

Pasal 19

(1) Setiap tenaga gizi yang menjalankan pekerjaan di bidang gizi pada

sarana kesehatan dan sarana pelayanan masyarakat harus memiliki

Surat Izin Kerja Profesi Gizi (SIKPG).

(2) Untuk memperoleh SIKPG yang bersangkutan mengajukan permohonan

kepada Kepala Dinas dengan melampirkan :

a. foto kopi identitas diri (KTP/ SIM/ Paspor);

b. foto kopi Surat Izin Profesi Gizi yang masih berlaku;

c. foto kopi ijazah DIII yang dilegalisir;


e. pas foto 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

f. surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan

masih bekerja pada sarana yang bersangkutan;

g. rekomendasi dari PERSAGI;

h. surat izin sarana pelayanan kesehatan.

(3) Surat permohonan memperoleh Surat Izin Kerja Profesi Gizi

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam Formulir XXVII Lampiran


(4) SIKPG sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Formulir

XXVIII Lampiran Peraturan Walikota ini.

(5) Bentuk …

(5) Bentuk format survey untuk praktik perorangan Profesi Gizi tercantum

dalam formulir XXIX Lampiran Peraturan Walikota ini.

Paragraf 14

Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing

Pasal 20

(1) TK-WNA dilarang berpraktik secara mandiri, termasuk dalam rangka

kerja sosial.

(2) Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan pada

pemberian pertolongan pada bencana atas izin pihak yang berwenang.

(3) TK-WNA dilarang menduduki jabatan personalia dan jabatan tertentu

sesuai dengan ketentuan peraturan perUndang-Undangan.

(4) TK-WNA dilarang melaksanakan tugas dan pekerjaan yang tidak sesuai

dengan keahlian, jabatan, fasilitas pelayanan kesehatan dan tempat

atau wilayah kerja yang telah ditentukan dalam IMTA.

(5) TK-WNA Pemberi Pelayanan berkualifikasi minimal dokter spesialis dan

atau dokter gigi spesialis atau yang setara, serta S1 bagi tenaga

kesehatan lainnya.

(6) TK-WNA Pemberi Pelatihan berkualifikasi minimal dokter subspesialis

atau konsultan, dokter gigi subspesialis atau konsultan atau yang

setara, serta S2 bagi tenaga kesehatan lainnya.

(7) TK-WNA Pemberi Pelayanan bekerja selama 1 (satu) tahun dan dapat

diperpanjang untuk jangka waktu 1 (satu) tahun.

(8) TK-WNA Pemberi Pelatihan bekerja untuk jangka waktu 6 (enam) bulan

dan dapat diperpanjang.

Pasal 21

(1) TK- WNA pemberi pelayanan hanya dapat bekerja di Rumah Sakit Kelas

A dan Kelas B yang telah terakreditasi serta fasilitas kesehatan tertentu

yang telah ditetapkan oleh Menteri.

(2) Fasilitas pelayanan kesehatan tertentu yang akan mempekerjakan TK-

WNA pemberi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus

memiliki izin operasional tetap dan minimal telah berjalan 2 (dua) tahun.

(3) Fasilitas ...

(3) Fasilitas pelayanan kesehatan yang akan menggunakan TK-WNA harus

memiliki RPTKA dan IMTA.

(4) Dalam rangka penerbitan rekomendasi RPTKA, Kepala Dinas

melakukan :

a. pengkajian RPTKA berdasarkan kebutuhan daerah;

b. peninjauan lapangan dan menilai kelayakan sarana pelayanan

kesehatan milik pemerintah kota dan swasta;

c. menyampaikan hasil pengkajian dan peninjauan lapangan kepada

pemerintah Provinsi.

(5) Penyelenggara pelatihan yang dapat menggunakan TK-WNA pemberi

pelatihan meliputi :

a. Institusi pendidikan tenaga kesehatan yang terakreditasi;

b. Rumah Sakit pendidikan;

c. Organisasi profesi;

d. Rumah Sakit non pendidikan;

BAB IV

PENCABUTAN SURAT IZIN TENAGA KESEHATAN

Pasal 22

(1) Tenaga Kesehatan yang akan menghentikan kegiatan izin praktik atau

izin kerja disuatu tempat, wajib memberitahukan kepada Kepala Dinas.

(2) Untuk melakukan pencabutan Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja,

tenaga kesehatan yang bersangkutan harus mengajukan permohonan

ke Dinas dengan melampirkan :

a. surat pernyataan pencabutan bermaterai;

b. surat pernyataan penghentian tenaga kesehatan bila bekerja pada

sarana pelayanan kesehatan bermaterai;

c. SIP/ SIK/ SIPA/ SIKA asli yang akan dicabut.

BAB V …

BAB V

DELEGASI TINDAKAN

Pasal 23

(1) Dalam melakukan pelayanan kesehatan, tenaga kesehatan dapat

menerima pendelegasian tindakan medis dari tenaga medis.

(2) Tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain

perawat, bidan, perawat gigi, perawat anestesi, tenaga keterapian fisik

dan keteknisian medis.

(3) Dalam melakukan pekerjaan kefarmasian, tenaga teknis kefarmasian

dapat menerima pendelegasian pekerjaan kefarmasin dari tenaga

apoteker.

(4) Pendelegasian tindakan sebagaimana dimasksud pada ayat (1) dan

ayat (3) dilakukan dengan ketentuan :

a. tindakan yang didelegasikan termasuk dalam kemampuan dan

keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima delegasi;

b. pelaksanaan tindakan yang didelegasikan tetap dibawah

pengawasan pemberi delegasi;

c. pemberi delegasi tetap bertanggung jawab atas tindakan yang

didelegasikan sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan

delegasi yang diberikan;

d. tindakan yang didelegasikan tidak termasuk mengambil keputusan

klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan.

BAB VI

KEWENANGAN TENAGA KESEHATAN

Paragraf 1

Kewenangan Tenaga Medis

Pasal 24

(1) Dokter atau dokter gigi yang telah memiliki surat tanda registrasi

mempunyai wewenang melakukan praktik kedokteran sesuai

pendidikan dan kompetensi yang dimiliki, yang terdiri atas :

a. mewawancarai …

a. mewawancarai pasien;

b. memeriksa fisik dan mental pasien;

c. menentukan pemeriksaan penunjang;

d. menegakkan diagnosis;

e. menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien;

f. melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi;

g. menulis resep obat dan alat kesehatan;

h. menerbitkan surat keterangan dokter atau dokter gigi;

i. menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan;

j. selain kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

kewenangan lainnya diatur dengan Peraturan Konsil Kedokteran

Indonesia.

Paragraf 2

Kewenangan Perawat

Pasal 25

(1) Praktik keperawatan dilaksanakan pada fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat pertama, tingkat kedua, dan tingkat ketiga.

(2) Praktik keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan

kepada individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat.

(3) Praktik keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilaksanakan melalui kegiatan :

a. Pelaksanaan asuhan keperawatan;

b. Pelaksanaan upaya promotif, preventif, pemulihan dan

pemberdayaan masyarakat;

c. Pelaksanaan tindakan komplementer;

(4) Asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a,

meliputi pengkajian, penetapan diagnosa keperawatan, perencanaan,

implementasi dan evaluasi keperawatan.

(5) Implementasi …

(5) Implementasi keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4),

meliputi penerapan perencanaan dan pelaksanaan tindakan

keperawatan.

(6) Tindakan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) meliputi

pelaksanaan prosedur keperawatan, observasi keperawatan,

pendidikan dan konseling keperawatan.

(7) Perawat dalam menjalankan asuhan keperawatan sebagaimana

dimaksud Pada ayat (3) huruf a, dapat memberikan obat bebas

dan/atau obat bebas terbatas.

Paragraf 3

Kewenangan Perawat Gigi

Pasal 26

(1) Perawat gigi dalam menjalankan pekerjaan sebagai perawat gigi harus

sesuai dengan :

a. pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut;

b. melaksanakan tindakan medik terbatas dalam bidang kedokteran

gigi sesuai permintaan tertulis dari dokter gigi.

(2) Pelayanan asuhan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf a, dilakukan dalam rangka upaya promotif dan preventif.

(3) Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut meliputi :

a. upaya peningkatan kesehatan gigi dan mulut;

b. upaya pencegahan penyakit gigi (pemeriksaan plak, teknik sikat gigi

yang baik, skaling supra gingival, pencegahan karies gigi, pengisian

fit dan fissure gigi dengan bahan fissure sealant dan pemeliharaan

kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap);

c. tindakan penyembuhan gigi (pengobatan darurat sesuai dengan

standar pelayanan, pencabutan gigi sulung dengan atau tanpa

topikal anestesi, penambalan gigi sulung dan gigi tetap satu bidang

dengan glass ionomer dan bahan amalgam, perawatan pasca

tindakan);

d. pelayanan …

d. pelayanan hygiene kesehatan gigi (sterilisasi alat-alat kesehatan

gigi, pemeliharaan alat-alat kesehatan gigi dan lingkungan kerja).

Paragraf 4

Kewenangan Bidan

Pasal 27

(1) Bidan dalam menjalankan praktik, berwenang untuk memberikan

pelayanan yang meliputi :

a. pelayanan kesehatan ibu (pada masa pra hamil, kehamilan normal,

persalinan normal, masa nifas normal, meyusui dan konseling

antara dua kehamilan);

b. pelayanan kesehatan anak (bayi baru lahir, bayi, balita dan anak

prasekolah);

c. pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga

berencana (konseling dan memberikan alat kontrasepsi oral dan

hormon).

(2) Bidan dalam memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf a, berwenang untuk :

a. episiotomi;

b. penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II;

c. penanganan kegawat darurat dilanjutkan dengan perujukan;

d. pemberian tablet Fe pada ibu hamil;

e. pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas;

f. bimbingan inisiasi menyusui dini dan promosi asi eksklusif;

g. pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala III dan

postpartum;

h. penyuluhan dan konseling;

i. bimbingan pada kelompok ibu hamil;

j. pemberian surat keterangan kematian;

k. pemberian surat keterangan cuti bersalin.

(3) Bidan …

(3) Bidan dalam memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) huruf b, berwenang untuk :

a. asuhan bayi baru lahir normal termasuk resusitasi, pencegahan

hipotermi, inisiasi menyusu dini, injeksi vitamin K, perawatan bayi

baru lahir pada masa neonatal (0-28 hari) dan perawatan tali pusat;

b. penganan hipotermi dan kegawatdaruratan dilanjtkan dengan

segera merujuk;

c. pemberian imunisassi;

d. pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak

prasekolah;

e. konseling dan penyuluhan;

f. pemberian surat ketarangan kematian;

g. pemberian surat keterangan kelahiran.

(4) Selain kewenangan diatas bidan yang terlatih dan bersertifikat dapat

melakukan kewenangan untuk melakukan pelayanan alat kontrasepsi

bawah kulit, asuhan antenatal terintegrasi, penanganan bayi dan anak

balita sakit, pelaksanaan deteksi dini, merujuk, penyuluhan terhadap

infeksi menular seksual, pencegahan penyalahgunaan narkotika dan

psikotropika dan zat adiktif lainnya (NAPZA) dalam rangka menjalankan

program pemerintah.

Paragraf 5

Kewenangan Fisioterapi

Pasal 28

(1) fisioterapi dalam melaksanakan praktik fisioterapi berwenang untuk

melakukan :

a. asesmen fisioterapi yang meliputi pemeriksaan dan evaluasi;

b. diagnosis fisioterapi;

c. perencaan fisioterapi;

d. intervensi …

d. intervensi fisioterapi;

e. evaluasi/re-evaluasi/re-asesmen.

(2) Fisioterapi dalam menjalankan praktik fisioterapi dapat menerima pasien/

klien dengan rujukan dan/atau tanpa rujukan.

(3) Kewenangan untuk menerima pasien tanpa rujukan hanya dilakukan bila

pelayanan yang diberikan berupa :

a. pelayanan bersifat promotif dan preventif;

b. pelayanan untuk pemeliharaan kebugaran, memperbaiki postur,

pemeliharaan sikap tubuh dan melatih irama pernafasan normal;

c. pelayanan dengan keadaan aktualisasi rendah dan bertujuan untuk

pemeliharaan.

Paragraf 6

Kewenangan Radiografer

Pasal 29

(1) Dalam memberikan pelayanan radiologi dan imeging dengan

menggunakan energi radiasi pengion dan non pengion dibwah

pengawasan dokter spesialis radiologi, radiografer berwenang :

a. melakukan teknik pemeriksaan radiologi non kontras/pemeriksaan

rutin : tulang belakang, thorak/costae, tulang muka dan tulang kepala,

tulang ektremitas, gigi/geligi dengan panoramic, BNO/abdomen dan

abdomen tiga posisi, panggul/pelvimetri, radiografi dengan teknik soft

tissue, bone age/bone survey, tomografi, radiografi di ruang rawat

inap, kamar bedah termasuk di poliklinik.

b. melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi dengan bahan

kontras : penyiapan bahan-bahan kontras radiografi, radiografi traktus

urinarius, traktus digestivus, cholecystografi/biliari sistem, HSG,

pemeriksaan USG, radiografi pada tindakan pemasangan pace

maker/katerisasi jantung, radiogrfai pembuluh darah secara digital

angiografi substraction (DSA).

c. melakukan …

c. melakukan pemeriksaan radiologi dengan alat canggih : tindakan

pemeriksaan dengan alat CT scan/CT helical, pemeriksaan dengan

alat SPECT Gamma Camera, MRI.

d. melakukan treatment planning system pada teknik penyinaran

radioterapi: terapi tumor, kurva isodose tumor, menghitung dosis

radiaso tumor, menetapkan waktu terapi radiasi tumor, membuat

dokumentasi perencanaan terapi dengan oto terapi simulator.

e. melakukan tindakan penyinaran pada terapi radiasi : internal maupun

external.

f. melakukan pekerjaan di mould room : membuat masker untuk

radioterapi, membuat countour organ untuk terapi radiasi, membuat

sistem blokradiasi untuk penyinaran terapi, membuat alat bantu

penyinaran terapi radiasi.

g. melakukan teknik pemeriksaan kedokteran nuklir : statik, dinamik, RIA

(radioimonoassy), extraksi/ilusi radiofarmaka, labeling radiofarmaka,

memesan/menerima/memeriksa kiriman dan mempersiapkan

radiofarmaka, melakukan processing data dari pemeriksaan scintidrafi

thallium radio nuklide ventriculografi (RNV), tindakan pengelolaan

limbah radioaktif dan persiapan pelaksanaan terapi isotop.

(2) Dalam memberikan pelayanan radiologi dan imeging dengan

menggunakan energi radiasi pengion dan non pengion tanpa

pengawasan dokter spesialis radiologi, radiografer berwenang :

a. melakukan pemeriksaan rutin;

b. melakukan tindakan processing film;

c. melakukan tindakan proteksi radiasi;

d. merencanakan penyelenggaraan pelayanan radiologi dan imejing.

Paragraf 7

Kewenangan Refraksionis Optisien

Pasal 30

(1) Refraksionis optisien dalam melaksanakan pekerjaan berwenang untuk :

a. melakukan pemeriksaan mata dasar;

b. melakukan …

b. melakukan pemeriksaan refraksi;

c. menetapkan, menyiapkan dan membuat kacamata berdasarkan

ukuran lensa kacamata/lensa kontak sesuai dengan kebutuhan;

d. menerima dan melayani resep kacamata dari dokter spesialis;

e. mengepas (fitting) kacamata/ lensa kontak pada pemakai/pasien

untuk kenyamanan dan keserasian

Paragraf 8

Kewenangan Okupasi Terapi

Pasal 31

(1) Okupasi terapi dalam melaksankan praktik okupasi terapi berwenang

untuk melakukan pelayanan okupasi terapi yang meliputi

pengembangan, pemeliharaan dan pemulihan aktivitas kegiatan sehari-

hari, produktivitas, pemanfaatan waktu luag, memfungsikan peralatan

adaptif dan alat bantu tertentu.

(2) Pelayanan okupasi terapi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

meliputi :

a. melakukan tindakan terapi pada problem kinerja okupasional untuk

kelompok kasus musculoskeletal, neuromuskuler, kardiopulmonal,

anak dengan gangguan mental, gangguna jiwa/psikososial, kasus

terminal, kasus ketergantungan NAPZA, dan kasus geriatri;

b. melakukan tindakan stimulasi kinerja okupasional untuk kelompok

kasus tumbuh kembang anak;

c. melakukan tindakan terapi pada problem komponen kinerja

okupasinal dengan menggunakan : sensori integrasi dan snoezelen;

d. melakukan tindakan terapi pada problem keterampilan pra akademik

pada kasus tumbuh kembang;

e. mendesain dan memfungsikan alat bantu fungsional;

f. mendesain modifikasi lingkungan.

(3) Okupasi …

(3) Okupasi terapi dalam melakukan praktik okupasi terapi dapat menerima

pasien/klien dengan rujukan dan/atau tanpa rujukan.

(4) Kewenangan untuk menerima pasien/klien tanpa rujukan hanya dapat

dilakukan untuk pelayanan okupasi terapi yang meliputi pelayanan

promotif, preventif, deteksi dini, penyembuhan dan pemulihan dalam

intervensi okupasi terapis pada gangguan area kinerja okupasional dan

gangguan komponen kinerja okupasional.

Paragraf 9

Kewenangan Terapis Wicara

Pasal 32

(1) Terapi wicara dalam melaksanakan praktik terapis wicara berwenang

untuk melakukan assesmen, diagnostik, prognostik, perencanaan,

terapi, evluasi, rujukan dan advis dalam permasalahan terapi wicara.

(2) Terapi wicara dalam melakukan praktik terapis wicara dapat menerima

pasien/klien dengan rujukan dan/atau tanpa rujukan.

(3) Kewenangan untuk menerima pasien/klien tanpa rujukan hanya

dilakuakn bila pelayanan yang diberikan berupa pelayanan yang

bersifat promotif dan preventif, pelayanan pada pasien dengan

aktualisasi rendah dan bertujuan untuk pemeliharaan, serta pelayanan

pada apsien dengan gangguan komunikasi ringan.

Paragraf 10

Kewenangan Profesi Gizi

Pasal 33

(1) Kewenangan Profesi gizi meliputi tiga bidang yaitu :

a. asuhan gizi;

b. manajemen sistem penyelenggaraan makanan masal;

c. pelayanan gizi masyarakat.

(2) Kewenangan …

(2) Kewenangan ahli gizi (RD) :

a. melakukan tata laksana/asuhan/pelayanan gizi klinik dan dietetik;

b. mengelola pelayanan gizi masyarakat;

c. melaksanakan penelitian gizi;

d. melakukan pemasaran produk gizi dan kegiatan wirausaha;

e. melaksanakan partisipasi bersama tim kesehatan dan tim lintas

sektoral;

f. melakukan praktik dalambidang gizi yang bekerja secara profesional

dan etis.

(3) Kewenangan ahli madya gizi (DTR) :

a. melakukan tata laksana pelayanan gizi klinik dan dietetik;

b. melaksanakan pelayanan gizi masyarakat;

c. menyelia sistem penyelenggaraan makanan masal;

d. mendidik/menyuluh dan memberikan konseling gizi/diet;

e. melakukan pemasaran produk gizi dan kegiatan wirausaha;

f. melakukan praktik dalam bidang gizi yang bekerja secara

profesional dan etis.

Paragraf 11

Kewenangan Tenaga Kefarmasian

Pasal 34

(1) Untuk apoteker yang bekerja pada instalasi farmasi di Apotik,

Puskesmas dan Rumah Sakit memiliki kewenangan :

a. melayani resep dokter;

b. mengganti obat merek dagang dengan obat generik yang sama

komponen aktifnya atau obat merek dagang lain atas persetujuan

dokter dan/atau pasien;

c. penyerahan …

c. menyerahkan obat keras, narkotika dan psikotropika kepada

masyarakat atas resep dari dokter;

d. penyiapan obat (peracikan, memasang etiket, mengemas dan

penyerahan obat);

e. memberikan informasi yang berkaitan dengan penggunaan obat;

f. konseling mengenai sediaan farmasi, pengobatan dan perbekalan

kesehatan;

g. monitoring penggunaan obat (pasien tertentu);

h. memberikan edukasi apabila masyarakat ingin mengobati diri sendiri

untuk penyakit ringan dengan memilihkan obat yang sesuai (hanya

terbatas pada obat bebas dan obat bebas terbatas);

i. pelayanan kefarmasian yang bersifat kunjungan rumah;

(2) untuk apoteker yang bekerja instalasi farmasi diluar apotik, puskesmas

dan rumah sakit memiliki kewenanangan : pengelolaan, pengadaan,

penyimpanan dan penyaluran perbekalan farmasi serta menjamin

kelancaran pelaksanaan tugas dan fungsi pedagang besar farmasi.

(3) Untuk tenaga kefarmasian yang memiliki SIK memiliki kewenangan :

pengendalian mutu sediaan farmasi, pengamanan pengadaan,

penyimpanan dan distribusi obat atas resep dokter, pelayanan informasi

obat serta pengembangan obat, bahan obat dan obat tradisional.

BAB VII

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 35

(1) Dalam rangka terselenggaranya praktik kedokteran yang bermutu dan

melindungi masyarakat, perlu dilakukan pembinaan terhadap tenaga

kesehatan.

(2) Pembinaan dilakukan oleh Kepala Dinas bekerja sama dengan

organisasi proffesi dan/atau asosiasi yang terkait.

BAB VIII ...

BAB VIII

SANKSI ADMINISTRATIF

Pasal 36

(1) Setiap pemegang izin tenaga kesehatan yang melanggar ketentuan

Pasal 24, Pasal 25, Pasal 26, Pasal 27, Pasal 28, Pasal 29, Pasal 30,

Pasal 31, Pasal 32, Pasal 33 dan Pasal 34 dikenakan sanksi

administrasi.

(2) Sanksi administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa :

a. teguran tertulis sebanyak 3 kali dengan interval teguran 1 (satu)

bulan, 2 (dua) minggu dan 1 (satu) minggu;

b. denda;

c. pembekuan izin selama 6 bulan;

d. pencabutan izin.

(3) Pengenaan sanksi denda sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b

ditetapkan sebesar: Rp.10.000.000.,- (sepuluh juta rupiah);

(4) Hasil pengenaan sanksi administrasi denda sebagaimana dimaksud

pada ayat (3) disetorkan ke kas daerah.

BAB IX

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 37

Tenaga Kesehatan yang sebelum Peraturan Walikota ini ditetapkan telah

memiliki izin dan izin tersebut belum berakhir, maka izin tersebut dinyatakan

tetap berlaku sampai masa izinnya habis.

BAB X

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 38

Materi yang terdapat dalam form-form perizinan tenaga kesehatan dapat

disesuaikan dengan kebutuhan.

Pasal 39 …

Pasal 39

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Depok.

Ditetapkan di Depok

pada tanggal 29 Juni 2012

WALIKOTA DEPOK

ttd,

H. NUR MAHMUDI ISMA`IL

Diundangkan di Depok

pada tanggal 29 Juni 2012

SEKRETARIS DAERAH KOTA DEPOK

ttd,

Hj. ETY SURYAHATI

BERITA DAERAH KOTA DEPOK TAHUN 2012 NOMOR 24

LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA DEPOK

NOMOR : 24 TAHUN 2012

TANGGAL : 29 Juni 2012

DAFTAR FORMULIR PERIZINAN TENAGA KESEHATAN

I. Formulir I : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter/

Dokter Gigi/Dokter Spesialis

II. Formulir IIa : Format Surat Izin Praktik Dokter/Dokter Gigi/

Dokter Spesialis

III. Formulir IIb : Format Surat Izin Praktik Intersip

IV. Formulir IIIa : Berita Acara Pemeriksaan Dokter Umum

V. Formulir IIIb : Berita Acara Pemeriksaan Dokter Gigi

VI. Formulir IIIc : Berita Acara Pemeriksaan Dokter Spesialis

VII. Formulir IV : Permohonan Surat Izin Praktik/Kerja Perawat

VIII. Formulir IVa : Format Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

IX. Formulir IVb : Format Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)

X. Formulir VI : Berita Acara Pemeriksaan Perawat Mandiri

XI. Formulir VII : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat Gigi (SIKPG)

XII. Formulir VIII : Format Surat Izin Kerja Perawat Gigi (SIK-PG)

XIII. Formulir IX : Permohonan Surat Izin Praktik/Kerja Bidan

XIV. Formulir Xa : Format Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

XV. Formulir Xb : Format Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

XVI. Formulir XI : Berita Acara Pemeriksaan Bidan Mandiri

XVII. Formulir XII : Permohonan Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF)

XVIII. Formulir XIII : Format Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF)

XIX. Formulir XIV : Berita Acara Pemeriksaan Praktik Fisioterapis Mandiri

XX. Formulir XV : Permohonan Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR)

XXI. Formulir XVI : Format Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR)

XXII. Formulir XVII : Permohonan Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien

(SIKRO)

XXIII. Formulir XVIII : Format Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien (SIKRO)

XXIV. Formulir XIX : Permohonan Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)

XXV. Formulir XX : Format Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)

XXVI. Formulir …

XXVI. Formulir XXI : Berita Acara Pemeriksaan Okupasi Terapi

XXVII. Formulir XXII : Permohonan Surat Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW)

XXVIII. Formulir XXIII : Format Surat Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW)

XXIX. Formulir XXIV : Berita Acara Pemeriksaan Terapis Wicara

XXX. Formulir XXVa : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

XXXI. Formulir XXVb : Permohonan Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA)

XXXII. Formulir XXVc : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis

Kefarmasian (SIK TTK)

XXXIII. Formulir XXVIa : Format Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

XXXIV. Formulir XXVIb : Format Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA)

XXXV. Formulir XXVIc : Format Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIK TTK)

XXXVI. Formulir XXVII : Permohonan Surat Izin Kerja Profesi Gizi

XXXVII. Formulir XXVIII : Format Surat Izin Kerja Profesi Gizi

XXXVIII. Formulir XXIX : Berita Acara Pemeriksaan Praktik Tenaga/Profesi Gizi

Mandiri

WALIKOTA DEPOK

ttd,

H. NUR MAHMUDI ISMA`IL

berita daerah kota depok tahun 2012 nomor 24...

Documents