BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL

Pada hari ini tanggal..bulan.tahunpukul, telah dilakukan pengambilan sampel air di... yang dilakukan oleh :

Petugas : Nama Jabatan Alamat : : :

Saksi : Nama Jabatan Alamat : : :

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jayapura, 2011

Petugas

Saksi

()

()