BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASANOMOR : ……………………….

Pada hari ini …………… Tgl …. Bulan ………… Tahun …. , bertempat di …………… berdasarkan KeputusanGubernur/Bupati/Walikota ………… Nomor .... Tanggal …. Bulan .... Tahun ....., yang bertanda tangandi bawah ini:Nama : …………….................... Jabatan: KetuaNama : …………….................... SekretarisNama : …………….................... AnggotaNama : …………….................... AnggotaNama : …………….................... AnggotaDst.Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakanpemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa ……………… yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : …………………………………

Alamat Perusahaan : …………………………………

sebagai realisasi Surat Pesanan/SPK/Kontrak No. …. Tgl .... Tahun ..., dengan jumlah/jenis barang:1..................................2..................................3..................................4 dstHasil pemeriksaan dinyatakan :

a) Baikb) Kurang/tidak baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang dan/ataupengurus barang.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ……… (…………) untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASAPENYEDIA BARANG/JASA

1. Nama : ……………………TTD Tandatangan (……………………)

LAMPIRAN 6(…………………………………) 2. Nama : ……………………

Tandatangan (……………………)

3. Nama : ……………………Tandatangan (……………………)

4. Nama : ……………………Tandatangan (……………………)

5. Nama : ……………………Tandatagan (……………………)

Catatan : Apabila barang tidak sesuai spesifikasi/kualitas yang dipesan/kurang/tidak baikdinyatakan dalam Berita Acara tidak baik dan diserahkan kembali ke penyediabarang.