7/25/2019 BERITA ACARA PELAKSANAAN UJIAN.doc

1/2

BERITA ACARA

PELAKSANAAN DAN KELENGKAPAN BAHAN UJIAN SEKOLAH/MADRASAH

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari Senin. tanggal delapan belasbulan Meitahun dua ribu dua belas.

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekoh/Madrasah untuk Mata Pelajaran Bahasa Indn!s"a dari 08.0

WIBsampai dengan pukul 10.00 WIBpada satuan pendidikan SDN Banombo Rongkop Ruan

01 (Satu)Alamat : Banombo ! "u#anganom! Rongkop

$unungkidulJumlah peserta seharusnya : 11 (sebelas) orangJumlah peserta yang hadir : 11 (sebelas) orangJumlah peserta yang tidak hadir : ##################### orang yakni :

!omor ........................................................................................

""""". ..............................................................................

""""". ..............................................................................b. #engan disaksikan peserta ujian telah diperiksa kelengkapan bahan Ujian Sekolah/Madrasah yang berisi

!o. $si Amplop Ruang Jumlah %& 'ondisi

( !askah Soal Ujian Sekolah/Madrasah ................ eksemplar )aik/ )uruk

* +embar Ja,ab ................ lembar )aik/ )uruk

- #atar adir / )erita A0ara ................ lembar )aik/ )uruk

1 Pakta $ntegritas / Tata Tertib ................ lembar )aik/ )uruk

2 Amplop Pengembalian +JUS/M ................ lembar )aik/ )uruk

3 Tata Tertib Peserta US/M ................ lembar )aik/ )uruk

4 Stiker Segel ................ lembar )aik/ )uruk %& 5oret yang idak perlu

0. 5atatan selama pelaksaan Ujian Sekolah/Madrasah S#/M$/S#+)/PA'6T A dan kelengkapan ujian :

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

d. +JUS/M yang terkumpul sejumlah 11 eksemplardalam keadaan baik.)erita A0ara dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

7ang membuat )erita A0ara

Penga,as $ Penga,as $$

(. Tanda tangan : """""""""... *. Tanda Tangan :"""""""""!ama : Ahmad 'amsori !ama : Anik #,i !urma,ati S.Pd

!$P : (83493(8 (891 ( 99* !$P : ;

5atatan :

% (

7/25/2019 BERITA ACARA PELAKSANAAN UJIAN.doc

2/2

KABUPATEN GUNUNGKIDUL

TAHUN PELAJARAN 201%/2014

Pada hari S!&asa tanggal 25 bulan Ma'!( tahun d)a '"*) !+,a( *!&as#

a. Telah diselenggarakan try out ujian dari pukul 9.99 =$) sampai dengan pukul .(9.9

=$$) pada sekolah %& S#! )A!>M)>Ruang : 9(

Jumlah sis,a : (* sis,a

Jumlah sis,a yang tidak hadir : : ..........................................................................................

Jumlah sis,a yang hadir : """"orang yakni nomor ........................................... """"". ......................................................................

""""". ......................................................................

7ang tidak hadir : """"""... oang yakni nomor

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""""""""""

b. Ttelah dibuka sampul soal try out ujian untuk mata pelajaran """"""""""" di Ruang try o

disaksikan oleh sis,a yang berisi lembar soal sebanyak"":eksemplar lembar ja,aban sebayak ""

eksemplar berita a0ara sebanyak "" eksemplar datar hadir sebanyak "" eksemplar datar nil

sebanyak ".. eksemplar.

Sebelum dibuka sampul tersebut dalam keadaan baik.

0. 5atatan selama pelaksaan ujian %%& :.......................................................................................................................................................... ...............

........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

)erita A0ara Penyelenggaraan ini dibuat dengan sesungguhnya

7ang membuat )erita A0ara

Penga,as $ Penga,as $$(. Tanda tangan : """""""""... (. Tanda Tangan :""""""""""

*. !ama : =AS$RA!S.Pd.S#. *. !ama : SU'$7ATU!S.Pd.AU#

-. !$P : ; -. !$P : (84-929( *999( * 9((

%& 5oret yang tidak perlu

%%& #iisi apabila terjadi hal;hal sebagai berikut :(. 'etidaksesuaian Soal +embar )erita A0ara +embar #atar adir dan +embar #atsr !ilai

*. 'etidaksesuaian Jumlah sis,a yang hadir